閆雅楠 馬靈草 董婷

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(PTG)是指?jìng)€(gè)體在遭遇如慢性病、嚴(yán)重事故、癌癥和天災(zāi)等創(chuàng)傷性事件后，進(jìn)行自我抗?fàn)幒蟮囊环N心理上的主觀正性、積極轉(zhuǎn)變。有研究證實(shí)，大多數(shù)癌癥患者普遍存在PTG現(xiàn)象，疾病給患者帶來(lái)一定程度創(chuàng)傷的同時(shí)，也會(huì)讓患者發(fā)生應(yīng)激性自我改變，在創(chuàng)傷中成長(zhǎng)[1-3]。本研究將創(chuàng)傷后成長(zhǎng)現(xiàn)象納入喉癌術(shù)后的積極心理學(xué)研究范疇，調(diào)查分析喉癌術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，分析其相關(guān)影響因素并制定針對(duì)性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2018年7月—2019年7月收治的喉癌手術(shù)患者251例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過(guò)病理組織檢查確診為喉癌患者；均在患者以及患者家屬知情下參與；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤疾病者；合并精神障礙者；中途退出本次研究者。251例喉癌手術(shù)患者中男168例，女83例。平均年齡63.9±7.2歲。

1.2 調(diào)查工具及方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 采用本院制定的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容有：患者的性別、年齡、家庭地址、宗教信仰、婚姻狀況、手術(shù)方式、有無(wú)放療等。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表 主要包括以下5個(gè)維度：人際關(guān)系、個(gè)人力量、新可能性、精神變化以及欣賞生活。量表總分為0～105分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明喉癌患者創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)水平越高，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明喉癌患者創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)水平越低。

1.2.3 調(diào)查方法 問(wèn)卷調(diào)查量表需在患者術(shù)后5～8d內(nèi)進(jìn)行調(diào)查，出院患者可在門診復(fù)診時(shí)進(jìn)行調(diào)查。由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)患者說(shuō)明此次調(diào)查的目的，在征求患者以及患者家屬同意下進(jìn)行。發(fā)放問(wèn)卷251份，回收問(wèn)卷251份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，采用多元線性回歸分析確定影響喉癌術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分情況

251例喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的各個(gè)維度評(píng)分，見表1。

表1 喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)分?jǐn)?shù)分析

2.2 影響喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的單因素分析

單因素分析顯示，術(shù)后功能鍛煉、放療、合并其他疾病、手術(shù)方式、婚姻狀況、家庭居住地、宗教信仰等因素，對(duì)喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有影響，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 影響喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的多因素分析

以創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表總分為因變量，進(jìn)行多因素線性回歸分析。結(jié)果顯示，宗教信仰、家庭居住地、手術(shù)方式、是否接受放療、功能鍛煉，是影響喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的因素（P＜0.05），見表3。

表2 影響喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的單因素分析

表3 喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的多因素分析

3 討論

喉癌在我國(guó)的發(fā)病率比較高，是一種臨床常見惡性腫瘤。文獻(xiàn)研究顯示，喉癌好發(fā)于中老年男性人群，臨床主要表現(xiàn)為：咽喉部不適；咳嗽；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[4]。調(diào)查研究顯示，全球喉癌發(fā)病率呈日益上升發(fā)展趨勢(shì)，而每年因喉癌死亡的人數(shù)也呈日益上升趨勢(shì)。隨著喉癌的發(fā)生率日益上升，死亡人數(shù)日益增加，提高喉癌患者的生存質(zhì)量成為醫(yī)護(hù)工作者面臨的主要挑戰(zhàn)之一[5]。PTG是一種積極轉(zhuǎn)變的行為，研究資料顯示，癌癥是創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激障礙的源頭，因此為癌癥患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的有關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。了解喉癌術(shù)后患者的心理狀態(tài)，再進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，對(duì)提高喉癌術(shù)后患者的生存水平具有重大影響[6]。本研究結(jié)果顯示，251例喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的各個(gè)維度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上述研究結(jié)果提示喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平為中等，因此，說(shuō)明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平仍然有上升空間。醫(yī)護(hù)工作人員需高度重視此種現(xiàn)象，注重將患者引導(dǎo)到積極情緒方面，便于提高患者的身心健康度。

3.1 影響喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的因素

單因素分析251例喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在術(shù)后有無(wú)加強(qiáng)功能鍛煉、有無(wú)放療、有無(wú)合并其他疾病、手術(shù)方式（全切、部分切除）、婚姻狀況（已婚、離異、喪偶）、家庭居住地（農(nóng)村、城鎮(zhèn)）、宗教信仰（有、無(wú)），差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析顯示宗教信仰、家庭居住地、手術(shù)方式、是否接受放療、功能鍛煉是影響喉癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的獨(dú)立因素。上述研究結(jié)果顯示居住在農(nóng)村的患者評(píng)分高于居住在城鎮(zhèn)患者，有可能是因?yàn)樾罗r(nóng)合醫(yī)保能夠很大程度上緩解其壓力以及其思想發(fā)生巨大變化，促使此類患者獲得較高的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分。喉部分切除術(shù)以及未合并放療的患者相比起全切手術(shù)和合并放療患者分?jǐn)?shù)更高，術(shù)后加強(qiáng)鍛煉的患者分?jǐn)?shù)高于未加強(qiáng)鍛煉患者，主要原因在于會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥，繼而導(dǎo)致患者負(fù)面心理情緒加重。有關(guān)研究指出，婚姻狀況良好以及有宗教信仰者能夠有利于患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[7-8]。本研究顯示患者在已婚家庭關(guān)系中相比起離異或喪偶家庭關(guān)系中創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分顯著更高，主要是因?yàn)榛颊叩玫郊彝サ闹С趾驼疹?；有宗教信仰者相比起無(wú)宗教信仰者更能夠提升其自我控制感，促使其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

3.2 促進(jìn)喉癌術(shù)后PTG的干預(yù)措施

3.2.1 建立良好護(hù)患關(guān)系, 適時(shí)進(jìn)行心理干預(yù) 由心理治療師執(zhí)行，每周與患者進(jìn)行超過(guò)半小時(shí)的心理溝通干預(yù)。

（1）積極—認(rèn)知干預(yù):明確患者在認(rèn)知方面的錯(cuò)誤，定制個(gè)體化的干預(yù)方案，提高患者能對(duì)自身病情的全方面認(rèn)知；鼓勵(lì)患者積極的發(fā)表自己的意見，疏解心中的負(fù)面情緒。

（2）積極—行為干預(yù)：通過(guò)一些能讓人放輕松的方式進(jìn)行治療，如瑜伽等來(lái)降低患者的實(shí)際疼痛感。時(shí)間安排：一般于手術(shù)后第1天就可以開展，2次/天，20分鐘/次，具體時(shí)間以午休或晚上睡前為佳。實(shí)施方案：首先對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，其次患者能自行掌握動(dòng)作要領(lǐng)就可以使其自行鍛煉。

（3）音樂(lè)干預(yù)：當(dāng)喉癌患者在手術(shù)后出現(xiàn)悲憤、抑郁、暴躁等負(fù)面情緒，可以通過(guò)播放輕松的音樂(lè)來(lái)舒緩其緊張的情緒[9-10]。術(shù)后第2天，睡前、飯前30min播放輕音樂(lè)，護(hù)士提供音樂(lè)種類，家屬自行下載后在固定的時(shí)間為患者播放。如果患者的情緒比較緊張，就可以選擇羽調(diào)式音樂(lè)，例如小提琴協(xié)奏曲《梁祝》、二胡《二泉映月》等，如果患者因?yàn)檫^(guò)分緊張而無(wú)法配合時(shí)就可以選擇聽角調(diào)式音樂(lè)，例如鋼琴曲《藍(lán)色多瑙河》、葫蘆絲《江南絲竹樂(lè)》等。

3.2.2 加強(qiáng)健康教育, 促進(jìn)喉功能重建

（1）專家知識(shí)講座:每周二、周四組織健康講座，由專業(yè)的醫(yī)療專家對(duì)喉癌相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣傳或授課，授課的內(nèi)容為喉癌形成原因、誘因、分型、分期、臨床表現(xiàn)、診療方案以及患者出院后的管理、康復(fù)鍛煉等，并在現(xiàn)場(chǎng)能為有疑問(wèn)的患者進(jìn)行解答。還可以邀請(qǐng)手術(shù)后恢復(fù)情況良好的患者尤其是生存期超過(guò)十年的患者作為抗擊喉癌明星來(lái)現(xiàn)身說(shuō)法，講述其治療與康復(fù)過(guò)程中的問(wèn)題與處理方式，激勵(lì)其他患者樹立抗癌信心。

（2）個(gè)性化飲食干預(yù)：對(duì)于所有患者的身體質(zhì)量指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及手術(shù)方式、切口生長(zhǎng)情況等都經(jīng)過(guò)N4級(jí)以上的專業(yè)護(hù)士以及營(yíng)養(yǎng)科以科學(xué)的方式進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，針對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估后定制符合其自身的個(gè)性化飲食方案，并且定時(shí)評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題就要及時(shí)調(diào)整。通過(guò)“私人定制”的手段，確保鼻飼患者的手術(shù)切口能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)康復(fù)，降低咽瘺并發(fā)癥。

（3）發(fā)音功能訓(xùn)練:鼓勵(lì)喉癌患者術(shù)后盡早開始發(fā)音、吞咽功能訓(xùn)練。根據(jù)患者的手術(shù)方式以及痊愈情況制定發(fā)音重建、吞咽功能訓(xùn)練的個(gè)體化指導(dǎo)：例如部分喉切除手術(shù)的患者，鼓勵(lì)其多用語(yǔ)言的方式與醫(yī)護(hù)人員、家屬交流，可采取堵住套管口進(jìn)行經(jīng)鼻呼吸訓(xùn)練，同時(shí)鼓勵(lì)其嘗試發(fā)音,每次訓(xùn)練10min以內(nèi)為宜，避免勞累。針對(duì)全喉切除患者，可以PPT、隨手記、發(fā)音及吞咽功能康復(fù)視頻等進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)練習(xí)食管發(fā)音法:舌向后方運(yùn)動(dòng)，空氣進(jìn)入口腔后咽下壓在食管內(nèi)，然后收縮腹肌收，增加胸內(nèi)壓力使得食管內(nèi)空氣受壓向上排出而發(fā)聲，反復(fù)訓(xùn)練2～3周。

3.2.3 出院后延續(xù)性護(hù)理, 建立社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)

（1）設(shè)置喉康復(fù)俱樂(lè)部：定期通過(guò)培訓(xùn)，組建患者出院后的互相溝通交流平臺(tái)，患者出院后遇到問(wèn)題可通過(guò)康復(fù)俱樂(lè)部平臺(tái)進(jìn)行院外護(hù)理銜接，使患者對(duì)喉癌術(shù)后恢復(fù)更有信心，幫助喉癌患者能早日返回到家庭，回歸社會(huì)。

（2）電話干預(yù)：電話隨訪患者的基本情況，告知其用藥注意事項(xiàng)，建立院外延續(xù)性護(hù)理良好的護(hù)患關(guān)系，告知患者當(dāng)遇到困難時(shí)，可通過(guò)電話與醫(yī)務(wù)人員求助。鼓勵(lì)家屬用心聆聽、回應(yīng)和鼓勵(lì)患者，增加患者出院后的社會(huì)互動(dòng)行為，減弱患者因疾病帶來(lái)的負(fù)性情緒，有助于改善患者的適應(yīng)能力和促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，促使其盡快康復(fù)。

（3）微信干預(yù)：患者出院當(dāng)天可以通過(guò)掃描科室二維碼進(jìn)入到“康復(fù)助手”學(xué)習(xí)軟件中來(lái)系統(tǒng)的進(jìn)行出院后的護(hù)理，注意有對(duì)發(fā)音的鍛煉、對(duì)飲食進(jìn)行指導(dǎo)，微信公眾號(hào)還能通過(guò)定期發(fā)布和疾病有關(guān)的文章，其中的內(nèi)容應(yīng)該以預(yù)防疾病為主，同時(shí)介紹一些常見的并發(fā)癥以及處理方案。

3.2.4 其他 共情可極大地促使患者心理護(hù)理和干預(yù)的效果，有相關(guān)研究[11-12]顯示，以共情的方式對(duì)患者機(jī)械能護(hù)理能促使乳腺癌患者經(jīng)歷創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)。因此，針對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的干預(yù)方式提出建議，主要有： 注重用心聆聽、回應(yīng)和鼓勵(lì)患者而非為其處理問(wèn)題；注重個(gè)體表現(xiàn)出的成長(zhǎng)現(xiàn)象；明確個(gè)體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是需要通過(guò)自身努力，積極應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷的抗?fàn)?。這些建議使我們?cè)谌蘸蠛戆┬g(shù)后PTG干預(yù)工作中有了新的指導(dǎo)方向，有待進(jìn)一步探索。