陸少顏 王明珠 魏華添 葉曉文 廖麗萍

結(jié)腸息肉是臨床消化道的常見病和多發(fā)病，結(jié)腸息肉中腺瘤息肉具有發(fā)生癌變的可能性[1]，需要及時(shí)切除。目前，無痛內(nèi)鏡下電凝電切除術(shù)因具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、痛苦小、費(fèi)用低、適用人群廣等優(yōu)點(diǎn)已成為結(jié)直腸息肉最重要的治療方法[2]。結(jié)腸息肉術(shù)后低血糖是結(jié)腸息肉患者最為多見、發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，短時(shí)間低血糖發(fā)作會破壞腦細(xì)胞,連續(xù)嚴(yán)重的低血糖會破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，以至不能轉(zhuǎn)變，患者的生命安全受到影響[3]。圍手術(shù)期患者可能出現(xiàn)情緒改變、引起各種不適反應(yīng)。在進(jìn)行內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)為了保持腸道清潔質(zhì)量，術(shù)前2d進(jìn)食半流，熱量相對不足，服用瀉藥后大便次數(shù)增多，而且術(shù)后嚴(yán)格禁食12～24h，因此容易引起患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，導(dǎo)致因血糖低而造成腦組織缺血缺氧等嚴(yán)重后果[4]。所以，精細(xì)化護(hù)理干預(yù)在內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除患者圍手術(shù)期的應(yīng)用，在確保手術(shù)安全性，改善不良心理狀態(tài)，降低術(shù)后不適反應(yīng)和低血糖反應(yīng)的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院2018年4月至2018年9月住院行結(jié)腸息肉電切術(shù)患者328例，根據(jù)兩組患者性別、年齡、疾病類型均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組164例。對照組男99例，女65例；年齡30～73歲，平均50.48±2.11歲；病變分布情況：直腸78例，乙狀結(jié)腸70例，降結(jié)腸11例，橫結(jié)腸28例，升結(jié)腸20例，回盲腸3例；單發(fā)65例，多發(fā)99例。觀察組男97例，女67例；年齡32～74歲，平均50.51±2.13歲；病變分布情況：直腸74例，乙狀結(jié)腸86例，降結(jié)腸25例，橫結(jié)腸18例，升結(jié)腸16例，回盲腸7例；單發(fā)74例，多發(fā)90例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方式：①術(shù)前完善相關(guān)檢查、健康知識普及、用藥及飲食指導(dǎo)，血糖常規(guī)監(jiān)測、腸道準(zhǔn)備（術(shù)前2d低渣飲食，手術(shù)前晚患者進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，根據(jù)檢查時(shí)間禁食、禁飲8h，晚20:00 服用聚乙二醇電解質(zhì)溶液共2L，排成無渣清水樣便。術(shù)日晨禁食，上午8:00—10:00行電子內(nèi)鏡下進(jìn)行結(jié)腸息肉切除術(shù)）。②術(shù)中配合與觀察。③術(shù)后禁食、休息、遵醫(yī)囑補(bǔ)液處理及觀察血糖與并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 由培訓(xùn)后考核合格的護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)：

（1）術(shù)前護(hù)理

1）注意心理及病情評估：做好個體化面對面針對性宣教[5]，患者在入院時(shí)因環(huán)境陌生與擔(dān)心手術(shù)，情緒緊張、坐立不安、煩躁等心理反應(yīng)，護(hù)理人員要熱情接待患者，利用本科室自行制作宣教小冊子、視頻、公眾平臺等對患者耐心講解一些內(nèi)鏡治療的知識，告知術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)檢查注意事項(xiàng)，術(shù)后禁食出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的應(yīng)對辦法，讓患者了解內(nèi)鏡治療的危險(xiǎn)小、效果好。通過這種方法讓患者保持良好情緒及心理，這樣在干預(yù)過程中患者就會積極配合[6]。耐心和患者交談，予以心理支持，疏導(dǎo)負(fù)性心態(tài)。依照患者具體情況進(jìn)行細(xì)致評估，規(guī)范流程，在術(shù)前晚20:00服用瀉藥對患者腸道進(jìn)行清潔。

2）飲食指導(dǎo)： 護(hù)理人員根據(jù)具體預(yù)約檢查時(shí)間前2d囑咐其進(jìn)半流質(zhì)類低渣食物，詳細(xì)了解患者胃納、病史和病情等情況，進(jìn)行個體化針對性飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者食量、身高、體重進(jìn)行熱量計(jì)算，調(diào)整餐次及加餐食物種類，保證足夠能量攝入。禁食不宜過早，根據(jù)檢查預(yù)約時(shí)間確定禁食8h、禁水4h。

3）監(jiān)測血糖： 發(fā)生低血糖的睡前血糖關(guān)鍵點(diǎn)為 5.9mmol/L，當(dāng)夜間睡覺前血糖＜5.9mmol/L 時(shí)，出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7]。因患者服用瀉藥與排便在夜間，容易引起水、電解質(zhì)紊亂與低血糖，加強(qiáng)監(jiān)測睡前血糖及重點(diǎn)觀察夜間血糖變化，如睡前血糖＜6.0mmol/L時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師，注意巡視，必要時(shí)給予預(yù)防低血糖處理。如出現(xiàn)頭暈、全身乏力、心慌、手抖、出冷汗、明顯饑餓感等低血糖癥狀先兆，即監(jiān)測指尖血糖，給予補(bǔ)充50%葡萄糖，報(bào)告醫(yī)師并在記錄上詳細(xì)描述。

4）睡眠指導(dǎo)：由于患者檢查前1d擔(dān)心腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與手術(shù)，情緒比較緊張，再之患者口服瀉劑緩慢起效，排便次數(shù)多，患者的睡眠質(zhì)量受到影響，機(jī)體對葡萄糖的損耗加大，低血糖的發(fā)生率增多。護(hù)士給患者盡量提供良好的睡眠環(huán)境，如耐心細(xì)致地進(jìn)行心理安慰，安排安靜的房間，不與其他精神興奮患者同一病室，做好睡前準(zhǔn)備，如聽輕音樂、睡前不做劇烈運(yùn)動等，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用安定類鎮(zhèn)靜催眠藥[8]。

5）安全護(hù)理：服用瀉藥后注意避免摔倒、墜床等意外事件[9-11]。護(hù)理人員要評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，患者下床、上廁所時(shí)需加強(qiáng)巡視及協(xié)助，注意地面防滑，檢查所穿褲子、鞋子，加用床檔，必要時(shí)留陪護(hù)。

（2）術(shù)中護(hù)理

密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，麻醉前常規(guī)測指尖血糖，了解血糖情況，如有低血糖先兆或反應(yīng)，即測指尖血糖了解血糖情況及時(shí)處理。密切注意并發(fā)癥發(fā)生與處理。

（3）術(shù)后護(hù)理

1）病情觀察：在完成手術(shù)患者麻醉完全清醒之后，需及時(shí)將患者送回病房，護(hù)理人員要對患者生命體征、指尖血糖、不適及心理等變化進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，行腹部體查、記錄大小便情況，注意有無出血與感染、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。部分患者可發(fā)生無癥狀低血糖，特別是在晚間19:00—3:00時(shí)間段，有時(shí)患者睡眠中突然出現(xiàn)驚醒、大汗、胸悶等不適，應(yīng)引起重視[8]。護(hù)理人員要密切關(guān)注患者，并向其講解低血糖的危害性，有所警惕，能識別低血糖。如出現(xiàn)低血糖反應(yīng)要立即處理，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2）液體管理：禁食期間加強(qiáng)液體管理，以此來補(bǔ)充患者能量，統(tǒng)一給予淺靜脈留置針輸液，保證液體補(bǔ)充，一般總量2000～2500ml，含糖量125～150g，補(bǔ)液順序?yàn)橄?制酸-10%GS-低糖液體-無糖液體，實(shí)施三段式輸液，避免補(bǔ)液滴速過快，補(bǔ)液持續(xù)9～11h，術(shù)后、睡前常規(guī)監(jiān)測血糖（若指尖血糖＜6.0mmol/L時(shí)與醫(yī)師溝通酌情增加補(bǔ)液量）。

3）飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食24h，如無異常，解除禁食后飲食遵循流質(zhì)—半流質(zhì)—軟食—普食逐漸過渡，3d內(nèi)進(jìn)少渣飲食，1周后進(jìn)普食[12]。交待患者身邊攜帶少量含糖食品，掌握低血糖防范及處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后舒適度指標(biāo)：術(shù)后0.5h、睡前、術(shù)后24h進(jìn)行評估，分為口渴、饑餓、惡心、焦慮等[13]，其中口渴及饑餓程度分為無癥狀、輕度、中度、重度，輕度：自覺無饑渴或稍有饑渴；中度：自覺比較饑渴但可以忍受；重度：患者自覺非常饑渴，不能忍受；惡心：有胃內(nèi)不適的欲吐感；焦慮：患者有情緒緊張、煩躁 、擔(dān)憂、恐懼等現(xiàn)象。

（2）指尖血糖監(jiān)測：監(jiān)測指尖血糖采用強(qiáng)生牌穩(wěn)豪血糖儀，分別對術(shù)前、術(shù)后血糖值、睡前發(fā)生低血糖例數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，血糖正常參考值3.9～6.1mmol/L，低于3.9mmol/L為血糖值偏低，術(shù)后低血糖反應(yīng)：患者出現(xiàn)頭暈、全身乏力、心悸、手顫、出冷汗、明顯饑餓等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較

兩組術(shù)前及術(shù)后血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），睡前發(fā)生低血糖的例數(shù)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后舒適度相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后觀察組惡心的例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而焦慮、口渴、饑餓組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組血糖水平比較

表2 兩組術(shù)后舒適度相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

精細(xì)化護(hù)理最早是由“科學(xué)管理之父”泰勒提出的，是一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理，它主要是根據(jù)患者的具體情況，對患者整個治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評估，將各種護(hù)理程序細(xì)致的分解，給予患者針對性、個性化以及優(yōu)質(zhì)性的護(hù)理服務(wù)，放松患者的心情，從而讓患者積極的配合康復(fù)[14]。良好的護(hù)理干預(yù)可防范低血糖風(fēng)險(xiǎn)與不適，舒緩患者心理上存在的壓力，降低患者術(shù)后不適反應(yīng)和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

患者因文化程度、接受能力、基礎(chǔ)病、年齡不同存在個體差異，心理承受能力不一樣，需要護(hù)理人員細(xì)致評估，進(jìn)行個體化針對性護(hù)理干預(yù)?；颊咭蚰c道準(zhǔn)備中口服瀉藥及術(shù)后禁食，攝入不足，排出增多，熱量不夠，容易引起機(jī)體代謝紊亂與低血糖。部分老年患者擔(dān)心腸道清潔質(zhì)量不好影響腸鏡進(jìn)行，主動提前禁止進(jìn)食時(shí)間，能量消耗更多，更容易出現(xiàn)低血糖[15]。

術(shù)前2d囑咐患者進(jìn)食半流質(zhì)類低渣食物，詳細(xì)了解患者胃納、病史和病情等信息，進(jìn)行個體化飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者平時(shí)食量、身高、體重進(jìn)行熱量計(jì)算，調(diào)整餐次及加餐食物種類，保證足夠熱量攝入,讓機(jī)體有更多儲備,盡量減少因腸道清潔排便次數(shù)增多引起電解質(zhì)紊亂及低血糖。依照檢查預(yù)約時(shí)間確定禁止進(jìn)食8h、禁止飲水4h。加速康復(fù)外科（ERAS）提議腹部擇期手術(shù)患者在麻醉前2～3h進(jìn)食流質(zhì)，在術(shù)前減少口渴感、饑餓感等不適，對機(jī)體恢復(fù)更快，血糖影響減少。現(xiàn)在該理念在中外已經(jīng)被引薦使用，外國學(xué)者對其臨床受益及優(yōu)勢已經(jīng)提供了大樣本數(shù)據(jù)支持，但大多國內(nèi)醫(yī)師對于該理念仍持懷疑態(tài)度，因此沒有在國內(nèi)得到普遍使用[16]。

腦細(xì)胞能夠存活的主要來源是血糖供應(yīng)能量，短期內(nèi)的低血糖可引起腦組織缺血缺氧，而嚴(yán)重和長期的低血糖會導(dǎo)致腦死亡。有糖尿病病史、情緒焦慮、術(shù)前過早禁食、術(shù)日不足補(bǔ)液、睡眠差以及高齡等這些因素的患者，在行內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉高頻電切除術(shù)術(shù)后往往容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)[17-18]。樓娟亞等[19]認(rèn)為，容易引起低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者年齡是＞55歲。尤其是糖尿病與年齡大的患者，護(hù)理人員在臨床工作中特別留意對這些特定人群的低血糖出現(xiàn)，甚至引起心腦血管事件[20]。重視評估這些特定人群的進(jìn)食、血糖情況與病情，提高患者或家屬、陪護(hù)識別低血糖反應(yīng)。加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)理人員用藥知識，合理安排手術(shù)后靜脈輸液順序和速度[21]。低血糖在夜間是好發(fā)時(shí)間段[22]，如果患者睡覺前指尖血糖低于 5.9mmol/L時(shí)，低血糖發(fā)生情況顯著增多，需多巡視與觀察,必要時(shí)報(bào)告醫(yī)師對癥處理。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者低血糖反應(yīng)的初期表現(xiàn)，如頭暈、心跳加快、手顫、饑餓感明顯、出冷汗、全身乏力等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。評估與做好安全風(fēng)險(xiǎn)管理，減少低血糖反應(yīng)的出現(xiàn)[6]。對于體質(zhì)虛弱、年老的患者可先行輸液，補(bǔ)充能量[23]。

當(dāng)?shù)巫舛雀咂咸烟峭蝗煌Ｖ箷r(shí)，機(jī)體仍存在大量胰島素，血糖繼續(xù)不斷下降，引起低血糖反應(yīng)[24]。所以補(bǔ)液順序?yàn)?0%GS-低糖液體-無糖液體，實(shí)施三段式輸液逐漸過渡，更好預(yù)防與減少血糖波動。

綜上所述，腸息肉電切患者行圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)能夠改善不良心理狀態(tài)，可降低患者術(shù)后不適反應(yīng)，保持血糖穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于早日康復(fù)，從而提升患者的總體舒適度[25]。