楊依玲

低血糖是糖尿病治療中極易出現(xiàn)的一種不良事件，臨床數(shù)據(jù)指出，心血管死亡人數(shù)超過糖尿病死亡人數(shù)的50%，對(duì)于糖尿病低血糖是否會(huì)造成患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，目前臨床上尚缺少定論，且對(duì)于糖尿病低血糖是否會(huì)增加心血管事件發(fā)生概率也存在一定的爭(zhēng)議[1]。急性低血糖發(fā)作主要受交感神經(jīng)過度興奮、以及兒茶酚胺大量釋放等因素的影響，一旦出現(xiàn)自主神經(jīng)強(qiáng)烈刺激，在導(dǎo)致血液流動(dòng)學(xué)發(fā)生改變的同時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷，糖尿病患者會(huì)因心臟負(fù)荷的突然增加而出現(xiàn)血管內(nèi)凝血、血栓形成等情況，最終誘發(fā)嚴(yán)重的心血管事件[2]。本研究探討糖尿病低血糖患者誘發(fā)心血管事件的現(xiàn)狀以及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2018年6月—2019年12月住院部接診的糖尿病患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否低血糖分為低血糖組（205例）和非低血糖組（254例）。納入條件：經(jīng)臨床檢查確診為糖尿??；部分患者伴有心血管疾病，研究前病情穩(wěn)定；無器官衰竭等疾病；無精神疾病病史。排除條件：年齡低于18歲；有嚴(yán)重心律不齊、心肌缺血等情況；處于妊娠期、哺乳期。此次研究取得患者與家屬同意后進(jìn)行。

1.2 調(diào)查方法

由專門護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查收集相關(guān)資料，包括患者基礎(chǔ)資料、過往病史、治療情況等；對(duì)患者血糖值變化進(jìn)行分析，并記錄發(fā)生心血管事件患者的即刻血糖值。心血管事件包括心律失常、心絞痛、心肌缺血、心力衰竭。

1.3 糖尿病低血糖誘發(fā)心血管事件的判斷標(biāo)準(zhǔn)

病發(fā)時(shí)患者出現(xiàn)明顯低血糖情況，即刻血糖值低于2.8mmol/L[3]；患者臨床診斷以及癥狀表明為心律失常、心肌缺血等心血管事件；采取葡萄糖等治療措施有明顯效果；排除其他可能誘發(fā)心血管事件的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 EpiData4.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行雙軌錄入并進(jìn)行邏輯核查，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，其中計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基礎(chǔ)指標(biāo)比較

兩組患者在進(jìn)入研究前的各項(xiàng)臨床基礎(chǔ)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床基礎(chǔ)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較

低血糖組患者心血管事件發(fā)生率明顯高于非低血糖組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 糖尿病低血糖誘發(fā)心血管事件分析

糖尿病是目前內(nèi)分泌科中發(fā)病率較高的一種慢性病，病情反復(fù)變化且治愈困難，是目前臨床較為棘手的一種疾病。糖尿病屬于行為相關(guān)性病種，需要藥物治療配合行為干預(yù)，在加強(qiáng)治療期間出現(xiàn)低血糖的概率較高。長(zhǎng)時(shí)間以來，人們多忽略了低血糖對(duì)人體心血管系統(tǒng)存在的潛在威脅，傳統(tǒng)認(rèn)知中，認(rèn)為出現(xiàn)需要長(zhǎng)時(shí)間接受治療的重度低血糖的概率極低，事實(shí)上，近3年的臨床研究不斷指出，強(qiáng)化治療中的糖尿病患者出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，對(duì)于心血管事件的發(fā)生具有一定的影響，即使目前對(duì)于糖尿病低血糖與死亡率發(fā)生的關(guān)系尚無確定的研究結(jié)果，其仍具有一定的潛在威脅[4]。

糖尿病患者一旦出現(xiàn)低血糖，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)交感神經(jīng)極度興奮，分泌大量的兒茶酚胺、血管升壓素、血管緊張肽等物質(zhì)，使心率增快、血壓增高，出現(xiàn)心肌耗氧量增加等情況、最終降低心肌收縮力，增加心絞痛、心力衰竭以及梗死的可能性[5]。

低血糖可以引起心電圖變化，包括 ST 段改變、QT 間期延長(zhǎng)及心臟復(fù)極延遲，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)臨床多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低血糖患者會(huì)出現(xiàn)多種異位心律包括室速及房顫的情況[6]。同時(shí)低血糖可引起 T 波振幅降低、T 波低平、QT間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致低血糖相關(guān)電生理改變的主要影響因素包括低鉀血癥等，這也是兒茶酚胺出現(xiàn)大量分泌后造成的[7]。

交感活性增加以及低血糖過程中其他激素及肽類(如強(qiáng)效血管收縮劑、內(nèi)啡肽)同時(shí)分泌對(duì)血管內(nèi)的血液流變學(xué)、血液粘滯度及凝血功能有明顯作用。血漿粘滯度增加由于紅細(xì)胞濃縮所致，而凝血活性增強(qiáng)是血小板活化以及Ⅷ因子等增殖的結(jié)果[8]。由于 C 反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞動(dòng)員及活化、血小板激活等原因低血糖可能出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙。這些病理生理變化可能促進(jìn)血管內(nèi)凝血、血栓形成以及加重組織缺血，心肌細(xì)胞亦有潛在缺血可能[9]。最終增加出現(xiàn)心血管事件的概率。

3.2 導(dǎo)向護(hù)理措施

3.2.1 問題導(dǎo)向評(píng)估 成立導(dǎo)向干預(yù)小組，使用自制需求導(dǎo)向評(píng)估調(diào)查表，評(píng)估病情，結(jié)合2次評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相關(guān)護(hù)理問題搜索，搜索范圍包括相關(guān)案例庫(kù)、臨床現(xiàn)有文獻(xiàn)等，并根據(jù)問題搜索后的列表進(jìn)行針對(duì)性問題討論，積極提出和討論問題解決方法和計(jì)劃[10]。

3.2.2 問題導(dǎo)向措施

（1）生活問題：以評(píng)估表結(jié)果為基礎(chǔ)，解決生活問題；調(diào)整作息，盡量減少電子產(chǎn)品的使用時(shí)間，增加休息時(shí)間，確保充足睡眠，并每周測(cè)量睡眠情況；干預(yù)飲食計(jì)劃，選擇粗細(xì)搭配的主食[11]。合理搭配蔬菜，如西蘭花、生菜等，每日可攝入1顆雞蛋，早餐減少粥類食品，午餐或是晚餐可攝入肉類，禁止肥肉；需要少餐多食，進(jìn)食至2/3即可；減少食用油的攝入，尤其是油炸性食物[12]。

（2）認(rèn)知問題：大部分患者認(rèn)知程度差，缺乏一定的基礎(chǔ)常識(shí)，在常規(guī)健康宣講的基礎(chǔ)上，需要通過家屬陪同式的考核宣講方式，家屬陪同在環(huán)境舒適的房間中，接受護(hù)理人員的講解和介紹，護(hù)理人員通過視頻、圖片等多媒體方式結(jié)合口述，講述內(nèi)容包括監(jiān)管血糖、處理心血管不良事件方式等，并在講述結(jié)束后，對(duì)家屬進(jìn)行基礎(chǔ)考核，加深印象，并將記憶難點(diǎn)，使用卡片記錄并放置床頭[13]。

（3）運(yùn)動(dòng)問題：根據(jù)評(píng)估中偏好制定運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，如偏向跑步的，可為其提供相關(guān)的計(jì)劃，初期進(jìn)行慢跑，慢跑30min，不需要注意長(zhǎng)度，1周后可適當(dāng)增加時(shí)長(zhǎng)，逐漸遞增，后至慢跑1h為止[14]；初期跑步1周1次，后可逐漸增加至1周3～4次。制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的過程中，需強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的適量性，避免過多或過少造成低血糖情況出現(xiàn)加重[15]。

（4）心血管事件應(yīng)急處理問題：針對(duì)可能出現(xiàn)的心血管事件進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員與患者的預(yù)防意識(shí)、應(yīng)激意識(shí)；由護(hù)理人員詳細(xì)、明確地向患者及其家屬介紹每種藥物的作用、具體服用方法以及有關(guān)注意事項(xiàng)，例如用于緩解心絞痛的硝酸甘油在服用后可能會(huì)出現(xiàn)顏面潮紅、心悸、頭痛等副作用，靜脈輸注硝酸甘油時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制好輸液速度等。

綜上所述，糖尿病低血糖患者發(fā)生心血管事件的概率明顯高于一般的糖尿病患者，這對(duì)于患者的生命安全影響極大，應(yīng)在治療的基礎(chǔ)上，積極采取護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)一步減少糖尿病低血糖誘發(fā)心血管事件的發(fā)生率。