魏璐 馮春秀 李青青 李泉慧 李艷麗

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，我國(guó)糖尿病患者約有1.16億，2型糖尿病患者占比超過了90%，臨床以口服降糖藥物或胰島素皮下注射治療為主，以實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖水平的有效控制。而敖莉等[2]研究顯示，我國(guó)2型糖尿病患者中血糖控制達(dá)標(biāo)率不足40%，且其慢性并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)上升。陳麗娟等[3]指出，糖尿病患者血糖水平與自我管理行為相關(guān)，改善其自我管理行為可促進(jìn)血糖穩(wěn)定。案例反思教育以案例為基礎(chǔ)，通過分析案例了解相關(guān)知識(shí)，并據(jù)此反思自我，以達(dá)到警示目的，而模擬體驗(yàn)教育通過創(chuàng)設(shè)情景，引導(dǎo)開展模擬演練，學(xué)習(xí)自我管理技能，體驗(yàn)慢性并發(fā)癥所帶來(lái)的不適感，以強(qiáng)化其自我管理意識(shí)[4]。本研究在首診2型糖尿病患者中應(yīng)用案例反思聯(lián)合模擬體驗(yàn)教育，探討其對(duì)患者血糖水平及自我管理行為的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2018年9—11月接治確診的2型糖尿病患者128例，納入條件：符合中國(guó)2型糖尿病防治指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲，且首次確診；未發(fā)生糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；能實(shí)現(xiàn)正常認(rèn)知、溝通；知曉研究，且簽署知情同意書。排除條件：合并有嚴(yán)重臟器功能異常；未全程參與健康教育；既往有精神類疾病或閱讀功能障礙；中途退出研究或失聯(lián)。按組間均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組64例。對(duì)照組男45例，女19例；年齡62.41±3.63歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25.26±2.43；文化水平：初中及以下24例，高中及以上40例。觀察組男46例，女18例；年齡62.76±3.44歲；BMI 25.47±2.24；文化水平：初中及以下25例，高中及以上39例。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)宣教，即通過發(fā)放糖尿病健康手冊(cè)、PPT集中教育形式，介紹2型糖尿病知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)方法，說明自我管理內(nèi)容及注意事項(xiàng)等。觀察組在常規(guī)宣教基礎(chǔ)上加以案例反思聯(lián)合模擬體驗(yàn)教學(xué)，具體如下。

1.2.1 案例反思教育

（1）案例比較分析：護(hù)理人員挑選醫(yī)院首診的2型糖尿病臨床案例2則，1則病例血糖控制效果良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，另1則病例血糖控制效果差，伴有相關(guān)并發(fā)癥（確診8年內(nèi)出現(xiàn)），如視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等，介紹2則病例的臨床資料，包括年齡、首診時(shí)間、治療方法、首診及各階段血糖水平[含空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlC）及餐后2h血糖水平（2hPG），每2周1次]、各階段自我管理行為量表評(píng)分（每2周1次）、并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間及臨床表現(xiàn)等；護(hù)理人員以“時(shí)間（周）”為橫軸，分別以“自我管理行為評(píng)分”“血糖水平”為縱軸繪制折線圖，向患者展示折線圖，并分析“自我管理行為評(píng)分”“血糖水平”對(duì)應(yīng)折線變化趨勢(shì)同步情況，并結(jié)合馬艷華等人研究，說明2型糖尿病患者血糖控制效果與自我管理行為的相關(guān)性，明確自我管理重要性，時(shí)長(zhǎng)30min[5]。

（2）案例反思學(xué)習(xí)：引導(dǎo)患者對(duì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的2型糖尿病案例進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，并提出問題，引導(dǎo)患者結(jié)合案例、常規(guī)教育知識(shí)回答問題，對(duì)應(yīng)問題有“案例患者并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間早于常模（≥10年）的相關(guān)因素有哪些”“血糖水平影響因素有哪些”“2型糖尿病自我管理項(xiàng)目有哪些”“2型糖尿病日常血糖監(jiān)測(cè)要點(diǎn)”“2型糖尿病并發(fā)癥預(yù)防自護(hù)措施有哪些”；患者結(jié)合案例及問題進(jìn)行反思，并制定自我管理計(jì)劃，明確自我管理目標(biāo)，假想自我管理中可能出現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)應(yīng)對(duì)策略，學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)40min[6]。

1.2.2 模擬體驗(yàn)教育

（1）自護(hù)模擬教育：護(hù)理人員結(jié)合2型糖尿病患者自我護(hù)理確定模擬主題，包括“胰島素注射”“穴位按摩降糖”“室內(nèi)降糖操”“踝泵運(yùn)動(dòng)”等，護(hù)理人員結(jié)合模擬主題演示相關(guān)自護(hù)操作，并指導(dǎo)患者練習(xí)，使其掌握自護(hù)技能。以“穴位按摩降糖”為例，護(hù)理人員結(jié)合穴位圖向患者介紹按摩取穴方法，包括風(fēng)池穴、承漿穴、內(nèi)關(guān)穴、百會(huì)穴、三陰交、中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴及足三里，指導(dǎo)患者借助人體模型嘗試自行取穴，護(hù)理人員判定取穴位置準(zhǔn)確度，時(shí)長(zhǎng)20～30min；護(hù)理人員演示穴位按摩手法，患者跟隨練習(xí)，包括旋轉(zhuǎn)按摩法、抹運(yùn)法、點(diǎn)按法，其中旋轉(zhuǎn)按摩法對(duì)應(yīng)穴位有中脘、氣海、關(guān)元及中極4穴位，每穴位按摩30s，抹運(yùn)法對(duì)應(yīng)部位為額、鼻唇溝、頰部、眼周，每部位抹運(yùn)6～8遍，點(diǎn)按法對(duì)應(yīng)穴位有承漿穴、風(fēng)池穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴及足三里，每穴位30s，學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)40min[7]。

（2）并發(fā)癥體驗(yàn)教育：引導(dǎo)開展糖尿病并發(fā)癥體驗(yàn)教育，包括下肢動(dòng)脈病變癥狀體驗(yàn)、視網(wǎng)膜病變癥狀體驗(yàn)、糖尿病性白內(nèi)障癥狀體驗(yàn)、糖尿病性腎病體驗(yàn)、冠心病癥狀體驗(yàn)等，具體如下：①下肢動(dòng)脈病變癥狀體驗(yàn)。指導(dǎo)患者穿戴好固定裝置，并在裝置兩側(cè)佩戴腳步重物，單個(gè)重物重量為1kg，而后步行20m，認(rèn)真感受小腿、足部肌肉萎縮性乏力感，時(shí)長(zhǎng)6min。②糖尿病性腎病體驗(yàn)。向患者展示正常腎臟、衰竭后腎臟模型，引導(dǎo)患者觀察、觸摸兩模型并進(jìn)行比較，反饋觀看、觸摸感，正常腎臟表面光滑鈍圓且質(zhì)地結(jié)實(shí)、有彈性，而衰竭后腎臟呈萎縮狀，且失去彈性，時(shí)長(zhǎng)3min。③心血管病變-冠心病癥狀體驗(yàn)。引導(dǎo)患者穿著負(fù)載背心，拉好胸前拉鏈，根據(jù)體驗(yàn)者體重確定適重布制重物，如體質(zhì)量≥60kg，則左右兩口袋各裝2個(gè)1.5kg的重物，如＜60kg，則左右兩口袋各裝1個(gè)1.5kg的重物，并配合調(diào)節(jié)背部收束帶松緊度，指導(dǎo)患者取站位、坐位、平臥位3種體位，感受冠心病發(fā)作時(shí)，因心絞痛而引起的胸悶、胸部壓迫感、背部放射性壓迫感，時(shí)長(zhǎng)8～10min[8-9]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血糖水平 護(hù)理干預(yù)4周后，測(cè)定患者血糖水平，所涉生化指標(biāo)有FPG、HbAlC及2hPG，并進(jìn)行比較[10]。

1.3.2 自我管理行為 護(hù)理干預(yù)4周后，護(hù)理人員借助糖尿病自我管理行為量表(SD-SCA）評(píng)價(jià)患者自我管理行為，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83，共有5個(gè)維度，分別為血糖監(jiān)測(cè)管理、健康飲食管理、健康運(yùn)動(dòng)管理、遵醫(yī)用藥管理和并發(fā)癥防控管理，共11個(gè)條目，采取8級(jí)評(píng)分法，分值0～7分，根據(jù)評(píng)分劃分行為水平，≤44分，則低水平，45～66分，則中等水平，≥67分，則高水平[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采取兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平比較

觀察組FPG、HbAlC及2hPG水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者自我管理行為比較

觀察組SD-SCA評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者血糖水平比較

表2 兩組患者自我管理行為比較

3 討論

臨床將健康教育列為糖尿病綜合管理需遵循的“五駕馬車”之一，認(rèn)為健康教育有助于提升患者自我管理能力及治療依從性。江培蘭等人研究[12]，在門診2型糖尿病患者健康教育中應(yīng)用同伴教育聯(lián)合并發(fā)癥模擬體驗(yàn)，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)3個(gè)月后、干預(yù)6個(gè)月后的自我管理行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且HbAlC水平明顯下降。

本研究在首診2型糖尿病患者中應(yīng)用案例反思聯(lián)合模擬體驗(yàn)教育，結(jié)果顯示，觀察組FPG、HbAlC及2hPG水平低于對(duì)照組（P＜0.05）;觀察組SD-SCA評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。引導(dǎo)開展案例反思教育，比較血糖控制良好、較差病例，明確血糖控制效果對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響，并通過繪制、比較階段性自我管理評(píng)分、階段性血糖水平，明確自我管理對(duì)血糖控制效果的影響因素，強(qiáng)化患者對(duì)自我管理重要性的認(rèn)知；同時(shí)，通過提出問題、分析案例、搜集知識(shí)、回答問題、反思自身的流程，引導(dǎo)學(xué)習(xí)糖尿病疾病知識(shí)、并發(fā)癥知識(shí)、自護(hù)知識(shí)，可顯著提升患者自我管理能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖水平的有效控制[13]。研究結(jié)合2型糖尿病自我護(hù)理確定自護(hù)模擬主題，開展模擬演練，能強(qiáng)化患者對(duì)自護(hù)操作的掌握，可規(guī)范胰島素注射、提升其治療依從性，而糖尿病相關(guān)穴位按摩、室內(nèi)降糖操，能有效調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖水平的有效調(diào)控[14]。首診2型糖尿病患者經(jīng)降糖藥物治療，血糖控制效果往往較好，部分患者易盲目樂觀，加之2型糖尿病知信行水平低，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥缺乏了解。自我管理行為表現(xiàn)較差；而并發(fā)癥體驗(yàn)式教育通過視覺、觸覺刺激，強(qiáng)化患者對(duì)并發(fā)癥發(fā)生后機(jī)體不適、生活不便的感知，使其認(rèn)識(shí)到血糖控制、自我管理的重要作用，有助于改善血糖控制效果[15]。

綜上所述， 案例反思聯(lián)合模擬體驗(yàn)教育在首診2型糖尿病患者中的應(yīng)用，有助于降低血糖水平，提升自我管理行為水平。