黃鳳英 秦秀英 寧炳雯

腦卒中是指由于急性循環(huán)障礙引起的局限性或彌散性腦功能缺損的病癥。壓瘡，是一種壓力性損傷，因?yàn)榫植拷M織長時(shí)間遭到壓迫，血液循環(huán)發(fā)生異常，局部組織表現(xiàn)出持續(xù)缺血、缺氧現(xiàn)象，缺乏營養(yǎng)，皮膚失去了正常的功能，引起組織缺損、壞死。腦卒中患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)比較高，腦卒中壓瘡發(fā)生，治愈難度大，積極有效的預(yù)防是防止壓瘡發(fā)生的有效辦法[1]?？茖W(xué)有效的護(hù)理管理制度與護(hù)理規(guī)范正確指導(dǎo)護(hù)士的行為，是護(hù)士的工作準(zhǔn)則，是保障患者得到安全、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)的前提。集束化護(hù)理，是一種新型護(hù)理形式，是指在面對難以規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，治療及護(hù)理過程中，將循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，集合一組可操作、具體且得到認(rèn)可的護(hù)理干預(yù)元素，解決某一個(gè)臨床問題的護(hù)理觀念[2]。本次研究將集束化護(hù)理應(yīng)用在100例急性腦卒中患者中，取得了比較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月—2019年12月醫(yī)院收治的急性腦卒中患者200例為研究對象，納入條件：患者均符合《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[3]中關(guān)于急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)顱CT或MRI等檢查，確診急性腦卒中；Glasgow評分[4]3～8分；年齡50～80歲；自愿參與研究，簽署知情同意書。排除條件：嚴(yán)重心肝腎功能不全；認(rèn)知障礙、精神障礙；失語失聰、無法正常交流。根據(jù)兩組患者性別、年齡、病因以及文化程度組間匹配的原則分為對照組與觀察組，每組100例。對照組男57例，女43例；年齡51～78歲，平均年齡64.92±5.12歲；腦梗死59例，腦出血25例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例。文化程度：小學(xué)及以下71例，初中21例，高中7例，大學(xué)1例。觀察組男59例，女41例；年齡50～75歲，平均年齡65.11±4.51歲；腦梗死61例，腦出血23例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例；文化程度：小學(xué)及以下67例，初中20例，高中11例，大學(xué)2例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，每隔2h輔助患者翻身1次，避免潮濕，減少摩擦，保持皮膚與床單清潔干燥狀態(tài)，勤更換，遵照醫(yī)囑提供對癥護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 觀察組 給予集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

（1）成立壓瘡管理小組：在管理小組組長的帶領(lǐng)下，制定高危壓瘡管理的標(biāo)準(zhǔn)流程，編寫高位壓瘡告知書，并且設(shè)置高危壓瘡警示牌，對壓瘡預(yù)防管理措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

（2）組織培訓(xùn)：定期或者不定期借助網(wǎng)絡(luò)檢索、專題講座、護(hù)理查房、閱讀雜志等方式進(jìn)行培訓(xùn)，向科室內(nèi)的護(hù)士宣傳集束化護(hù)理，要求護(hù)士熟練掌握集束化護(hù)理的內(nèi)涵、方法等，提高護(hù)士對壓瘡的認(rèn)知程度，了解壓瘡的預(yù)防及處理辦法，實(shí)現(xiàn)對壓瘡的科學(xué)管理。

（3）壓瘡危險(xiǎn)性評估以及申報(bào)：患者入院之后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院評估，采取Norton評分法[5]，對患者的壓瘡危險(xiǎn)程度進(jìn)行評價(jià)，涉及一般情況、活動能力、尿便失禁、意識狀態(tài)以及行走靈活性等內(nèi)容，每一項(xiàng)得分1～4分，總分值20分，評分越高提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越低，其中≤14分表示壓瘡高危。

（4）落實(shí)壓瘡護(hù)理干預(yù)：第一，減輕局部壓力，采取間歇性解除壓力方式；第二，根據(jù)患者的身體狀況，適當(dāng)營養(yǎng)支持；第三，加強(qiáng)對患者與患者家屬的健康教育，宣傳壓瘡的發(fā)生原因、危害與防治方法，引起他們的重視，增加依從性；第四，增加與患者的溝通交流，適當(dāng)心理疏導(dǎo)，提高其心理承受能力，維持積極狀態(tài)，配合治療；第五，在身體狀況較好的情況下，可指導(dǎo)患者功能鍛煉，積極預(yù)防壓瘡。

（5）落實(shí)交接班制度：護(hù)士長在每天早上與晚上查房的時(shí)候，帶領(lǐng)全體護(hù)士，對壓瘡高?；颊叩那闆r進(jìn)行觀察，重點(diǎn)檢查皮膚狀況，并且給予意見。夜班護(hù)士在交接班的時(shí)候，需做到床旁交接，翻身對患者的皮膚情況進(jìn)行查看。

（6）動態(tài)監(jiān)察：護(hù)士長需增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)管理，動態(tài)了解護(hù)理策略的實(shí)施情況，根據(jù)相關(guān)要求，對壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評價(jià)分析，有助于調(diào)整預(yù)防壓瘡的措施。另外，壓瘡?？谱o(hù)理小組每一周都需要到科室進(jìn)行調(diào)查，了解申報(bào)對象的預(yù)防干預(yù)情況，并且及時(shí)反饋，督促改進(jìn)。

（7）壓瘡質(zhì)量考核：綜合評估患者的情況，做出客觀評價(jià)，按照要求評估、申報(bào)，采取積極預(yù)防但是仍然發(fā)生壓瘡的情況，不宜作為護(hù)理差錯(cuò)處理，無需追究責(zé)任，但是需要總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，盡量減少同類事件再次發(fā)生，提高護(hù)理整體水平。

1.3 觀察指標(biāo)

包括兩組患者壓瘡發(fā)生情況、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用、護(hù)理服務(wù)的滿意程度。其中滿意程度采用自制的問卷調(diào)查表，總分100分，90～100分表示非常滿意，60～89分表示滿意，0～59分表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用PEMS3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用 t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較

觀察組壓瘡發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

表3 兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較

3 討論

腦卒中也稱“中風(fēng)”“腦血管意外”，屬于常見急性腦血管疾病，是因?yàn)槟X部血管突然破裂，或者由于血管阻塞導(dǎo)致血液無法流入大腦所致的腦組織損傷的一組疾病[6]。臨床一般將腦卒中分成兩類：一類是缺血性卒中；另一類是出血性卒中[6]。缺血性卒中的發(fā)病率比出血性卒中更高，在全部腦卒中約占60%～70%。其中，頸內(nèi)動脈以及椎動脈閉塞、狹窄都可能導(dǎo)致缺血性腦卒中，年齡＞40歲人群是高發(fā)人群，男性發(fā)病率比女性高，嚴(yán)重時(shí)可致死[7]。腦卒中，中老年患者居多，特別是老年患者，皮膚松弛，缺乏彈性，皮下脂肪出現(xiàn)萎縮，增加了皮膚易損性，而且在腦卒中的影響下，長時(shí)間臥床，容易發(fā)生壓瘡[8]。一旦發(fā)生壓瘡，治療難度大，增加患者痛苦，加劇經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院時(shí)間，降低預(yù)后。因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，積極預(yù)防壓瘡[9-10]。

集束化護(hù)理，堅(jiān)持以患者為中心，充分考慮患者的情況，評估風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，通過系列被認(rèn)可的措施，為患者提供全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。腦卒中患者護(hù)理中，我們給予集束化護(hù)理干預(yù)，成立壓瘡管理小組，結(jié)合醫(yī)院的情況，制定系列壓瘡防治制度，提高壓瘡防治的程序化以及規(guī)范性；加大對護(hù)理人員的培訓(xùn)與教育，提高護(hù)士對壓瘡相關(guān)

知識的認(rèn)知程度，調(diào)動其積極性與主動性，充分發(fā)揮主觀能動性，提高工作效率；患者入院后，評估患者的壓瘡危險(xiǎn)因素，進(jìn)行準(zhǔn)確分級，便于針對性管理，可提高護(hù)士對風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力，動態(tài)掌握壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，積極采取措施進(jìn)行防范，科學(xué)預(yù)防，充分利用有限的資源，達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的；堅(jiān)持個(gè)體化原則，預(yù)防壓瘡，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理措施；動態(tài)關(guān)注壓瘡變化，促進(jìn)壓瘡的進(jìn)展，保持護(hù)理服務(wù)的持續(xù)性與連續(xù)性；通過對交接班制度的優(yōu)化，明確劃分各崗位、各班次工作內(nèi)容，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人身上去；優(yōu)化壓瘡質(zhì)量考核，堅(jiān)持實(shí)事求是，對壓瘡事件的發(fā)生進(jìn)行客觀評價(jià)，難以避免的壓瘡無需問責(zé)，減輕護(hù)士心理負(fù)擔(dān)，及時(shí)上報(bào)壓瘡事件。本次研究比較顯示，觀察組壓瘡發(fā)生率住院費(fèi)用低于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），提示集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防腦卒中患者壓瘡方面的作用顯著。