陳婷婷 薛瑞芹

支氣管哮喘為常見氣道慢性炎癥，該病反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致氣道不可逆性縮窄，造成患者呼吸功能受限。有調(diào)查顯示，全球支氣管哮喘患病率為0.89%～2.24%，發(fā)病率和病死率逐年上升[1-2]。由于支氣管哮喘目前尚無特效的治療辦法，只能采取規(guī)范化的疾病管理盡可能控制哮喘急性發(fā)作，預(yù)防不可逆性氣道阻塞，減少急診和住院概率[3]。林江濤等[4]調(diào)查顯示，根據(jù)支氣管哮喘全球防治倡議委員會(huì)（Global Initiative for Asthma，GINA）制定的哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)，我國哮喘的臨床控制率仍處于較低水平，不足20%的患者達(dá)到了哮喘良好控制，未控制患者高達(dá)34.91%。多項(xiàng)研究表示[5-6]，患者缺乏支氣管哮喘的防護(hù)知識(shí)和自我管理能力低下是導(dǎo)致患者哮喘復(fù)發(fā)、病情加重和高病死率的重要原因。GINA委員會(huì)也表示對(duì)于哮喘穩(wěn)定期患者，有必要進(jìn)行規(guī)范化的哮喘自我管理[7]。醫(yī)院依托移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，與微醫(yī)集團(tuán)共同開發(fā)支氣管哮喘管理APP，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化疾病管理，具體內(nèi)容見圖1，取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2019年3月醫(yī)院收治的108例支氣管哮喘穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者經(jīng)急性發(fā)作期治療后好轉(zhuǎn)，處于穩(wěn)定期；年齡18～60歲；熟練使用智能手機(jī)；本市常住人口，能進(jìn)行隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)作期患者；合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如肺炎、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭等；小兒支氣管哮喘；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重慢性病、血液病、精神病等；認(rèn)知功能障礙，如癡呆等[8]。按照組間均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組各54例。觀察組男20例，女34例；年齡22～56歲，平均39.75±6.87歲；病程2～17年，平均病程8.23±2.60年；文化程度：小學(xué)12例，中學(xué)27例，大專及以上15例。對(duì)照組男25例，女29例；年齡19～53歲，平均41.28±7.10歲；病程3～15年，平均病程7.96±3.05年；文化程度：小學(xué)15例，中學(xué)20例，大專及以上19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者理解并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

患者均建立健康檔案，詳細(xì)記錄身份信息和疾病相關(guān)資料，急性期發(fā)作經(jīng)治療后均轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期，出院進(jìn)行家庭康復(fù)。

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)健康教育和隨訪，護(hù)士發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，進(jìn)行口頭宣教。每2周進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者病情控制情況，并答疑解惑，共持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 采用支氣管哮喘管理APP對(duì)患者進(jìn)行健康教育和隨訪，共3個(gè)月。具體過程如下。

（1）成立支氣管哮喘管理APP干預(yù)團(tuán)隊(duì)：人員包括醫(yī)院2名呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)患者日常診療工作；3名高年資呼吸內(nèi)科?？谱o(hù)士，均主管護(hù)師以上職稱，負(fù)責(zé)護(hù)理評(píng)估、健康教育和隨訪工作；1名信息管理工程師負(fù)責(zé)APP的后臺(tái)管理。該APP包括用戶端和后臺(tái)端2個(gè)端口。

（2）用戶端：指導(dǎo)患者在手機(jī)上下載安裝APP，設(shè)立“登錄用戶名、醫(yī)院住院號(hào)”。用戶端APP面向患者，有3個(gè)主要功能：①獲取哮喘健康知識(shí)。APP每周以文章或小視頻的形式向患者推送面向大眾的哮喘健康知識(shí)，包括疾病治療方案、哮喘誘發(fā)危險(xiǎn)因素的預(yù)防、哮喘發(fā)作先兆的處理、哮喘緊急發(fā)作時(shí)的用藥、霧化吸入器操作方法、哮喘控制與監(jiān)測(cè)等。②哮喘隨訪功能。APP將收集患者哮喘日記卡信息匯報(bào)至APP后臺(tái)端供醫(yī)護(hù)人員查看。③動(dòng)態(tài)調(diào)整治療計(jì)劃。APP內(nèi)設(shè)置線上交流欄目，患者若有疑問，可通過線上交流欄目與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流。患者向醫(yī)護(hù)人員反饋?zhàn)晕夜芾韺?shí)施效果和困難，對(duì)下一時(shí)間段的管理項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以便更好地適應(yīng)哮喘自我管理節(jié)奏。

（3）后臺(tái)端：護(hù)士登錄后臺(tái)管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)面向醫(yī)護(hù)人員，有3個(gè)主要功能。①健康宣教和隨訪。護(hù)士可以隨訪每名患者哮喘控制情況，進(jìn)行線上健康宣教，定向推送當(dāng)周的哮喘管理計(jì)劃和內(nèi)容。該哮喘管理計(jì)劃是與患者充分溝通協(xié)商好確定的，落實(shí)到每一個(gè)項(xiàng)目細(xì)節(jié)，幫助患者進(jìn)行哮喘自我管理。隨訪每周1次，以在線視頻形式或短消息形式，每周了解疾病控制情況并答疑解惑、督促。②動(dòng)態(tài)獲取患者哮喘日記卡資料。APP將收集患者哮喘日記卡信息匯報(bào)至APP后臺(tái)端供醫(yī)護(hù)人員查看，便于醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)了解管理情況，同時(shí)根據(jù)此管理情況以及對(duì)患者哮喘控制情況進(jìn)行評(píng)估，形成患者每周的哮喘控制測(cè)試表。③篩選哮喘控制不良患者。APP展示患者每周的哮喘控制測(cè)試表評(píng)分情況，將患者分為哮喘控制良好、哮喘基本控制、哮喘控制不良3類人群，哮喘控制不良人群為紅色預(yù)警。對(duì)于持續(xù)2周以上的哮喘控制不良患者，護(hù)士可通過APP向患者發(fā)出警告，還可以在下一次線上溝通時(shí)與患者分析哮喘控制不良的原因，適當(dāng)調(diào)整自我管理計(jì)劃。

（4）干預(yù)內(nèi)容：醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬共同制定哮喘自我管理行動(dòng)計(jì)劃，詳細(xì)到每日的管理項(xiàng)目、時(shí)間和頻次，每周一個(gè)小計(jì)劃，每月一個(gè)大計(jì)劃。APP內(nèi)設(shè)置患者專人哮喘日記卡，患者根據(jù)自身每日的管理落實(shí)項(xiàng)目，逐一打卡，哮喘日記卡幫助患者詳細(xì)記錄日常管理行動(dòng)計(jì)劃完成情況。管理行動(dòng)項(xiàng)目主要分為5類，包括避免誘發(fā)因素、發(fā)作癥狀的識(shí)別與處理、用藥情況和復(fù)診情況、病情監(jiān)測(cè)（患者自填哮喘控制測(cè)試表，APP會(huì)上傳到后臺(tái)）、峰流速儀的使用方法（患者定期檢測(cè)，在APP中填寫結(jié)果）。隨訪期間密切觀察患者哮喘發(fā)作次數(shù)；對(duì)于哮喘發(fā)作患者收集相關(guān)的急診就診信息、治療費(fèi)用等。見圖1。

圖1 支氣管哮喘管理APP介紹

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 采用Makinen等編制的成人哮喘自我管理行為量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括5個(gè)維度共34個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，得分越高表示自我管理能力越好。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.83，分半系數(shù)為0.94，具有良好信效度。

1.3.2 哮喘控制情況 采用哮喘控制測(cè)試表（Asthma Control Test，ACT）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括5個(gè)條目：呼吸急促、急救藥物的使用、哮喘對(duì)生活和工作的影響、夜間覺醒、患者對(duì)哮喘控制的標(biāo)化。每項(xiàng)評(píng)分1～5分，滿分25分。其中25分為哮喘控制良好，20～24分為哮喘基本控制，≤19分為哮喘控制不良。

1.3.3 隨訪期間觀察患者哮喘發(fā)作次數(shù)、急診就診率、治療費(fèi)用。

1.3.4 患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分 該評(píng)分包括2個(gè)部分：健康教育、隨訪態(tài)度，各50分，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。有序分類等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組自我管理能力各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組避免誘發(fā)因素、病情監(jiān)測(cè)、發(fā)作癥狀的識(shí)別與處理、用藥情況、復(fù)診情況5個(gè)維度得分以及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自我管理能力比較（分）

2.2 兩組患者哮喘控制情況比較

觀察組患者哮喘控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者哮喘控制情況比較

2.3 兩組患者哮喘發(fā)作次數(shù)、急診就診率、治療費(fèi)用比較

觀察組患者哮喘發(fā)作次數(shù)、急診就診率、治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者哮喘發(fā)作次數(shù)、急診就診率、治療費(fèi)用比較

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分比較

觀察組患者護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量滿意度比較（分）

3 討論

盡管目前支氣管哮喘的診斷、評(píng)估和治療取得了長足進(jìn)步，但臨床良好控制率仍然很低，哮喘完全控制情況不容樂觀。支氣管哮喘的治療目標(biāo)在于控制臨床癥狀、解除支氣管痙攣、改善缺氧、恢復(fù)肺功能，防止哮喘惡化和再次發(fā)作[11]。支氣管哮喘作為一種慢性疾病，患者需要主動(dòng)參與哮喘的控制和管理，提高自我管理能力，根據(jù)就診計(jì)劃定期隨訪，提高治療依從性[12]。Hanlon等[13]研究表示，哮喘自我管理對(duì)于患者病情控制有積極作用。Miles等[14]研究表示，哮喘自我管理可有效減輕患者家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療資源。

我國支氣管哮喘的自我管理尚處于起步階段，自我管理方法尚不成熟。林江濤等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管規(guī)范化管理可使大多數(shù)患者達(dá)到較好的臨床控制，但在實(shí)際工作中由于患者對(duì)哮喘知識(shí)的缺乏和對(duì)哮喘控制的錯(cuò)誤認(rèn)知，自我管理能力低下，嚴(yán)重影響疾病管理效果。國內(nèi)對(duì)于高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病使用APP管理均取得顯著成效[16-17]，相對(duì)于傳統(tǒng)管理措施，不僅能有效控制患者病情，而且節(jié)省醫(yī)療資源。本研究使用的支氣管哮喘APP，依托移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，相比傳統(tǒng)的哮喘管理具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)：①APP能對(duì)病情變化進(jìn)行監(jiān)控，患者定期上傳哮喘控制測(cè)試表，APP智能分析，篩查出控制不良的患者，醫(yī)護(hù)人員可以重點(diǎn)監(jiān)測(cè)并能借助遠(yuǎn)程醫(yī)療在線上提出針對(duì)性的個(gè)體化干預(yù)方案，保證每名患者管理質(zhì)量。②傳統(tǒng)的哮喘管理宣教形式單一，在長期的管理中僅只有數(shù)次電話隨訪或上門隨訪的健康教育，患者很容易遺忘哮喘防治的知識(shí)點(diǎn)，管理時(shí)間過長，患者也容易產(chǎn)生倦怠放松心理。而本研究使用的APP能對(duì)患者進(jìn)行長期的健康教育，患者可以每天登陸APP獲取教育內(nèi)容，每天可以提高、鞏固哮喘防治知識(shí)，每天潛移默化地幫助患者在思想上重視哮喘的自我管理。③傳統(tǒng)的哮喘管理耗費(fèi)人力資源，對(duì)健康教育和隨訪也需要規(guī)劃專門的時(shí)間來完成工作，要求醫(yī)患雙方必須在同一個(gè)時(shí)間段交流。而本研究使用APP作為隨訪工具，操作簡便，患者可以隨時(shí)留言，醫(yī)護(hù)人員可以選擇空閑的時(shí)間統(tǒng)一回答問題，節(jié)省時(shí)間；醫(yī)患雙方也可以預(yù)約線上復(fù)診，提高醫(yī)患溝通效率。經(jīng)過為期3個(gè)月的管理，取得了較好效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在自我管理能力中的避免誘發(fā)因素、病情監(jiān)測(cè)、發(fā)作癥狀的識(shí)別與處理、用藥情況、復(fù)診情況5個(gè)維度得分以及總分均高于對(duì)照組，說明了支氣管哮喘APP可有效提高患者自我管理能力，患者主動(dòng)參與到哮喘的控制與管理。分析原因：借助APP對(duì)患者開展哮喘管理和健康教育，管理行動(dòng)項(xiàng)目分為避免誘發(fā)因素、發(fā)作癥狀的識(shí)別與處理、用藥情況和復(fù)診情況、病情監(jiān)測(cè)（患者自填哮喘控制測(cè)試表，APP會(huì)上傳到后臺(tái)）、峰流速儀的使用方法（患者定期檢測(cè)，在APP中填寫結(jié)果），各項(xiàng)管理措施涵蓋了患者健康管理的各個(gè)要點(diǎn)，患者只要愿意配合參與哮喘管理，加上APP的定期監(jiān)視功能，醫(yī)護(hù)人員很容易監(jiān)視到哮喘控制不良患者，實(shí)施重點(diǎn)教育和管理。當(dāng)患者發(fā)覺自己的哮喘管理控制良好、哮喘癥狀不再發(fā)作，會(huì)更加自覺遵守APP使用規(guī)則，形成哮喘管理的良性循環(huán)。關(guān)志芳等[18]研究也表示，支氣管哮喘管理APP可較好的對(duì)患者進(jìn)行哮喘管理。喜雷等[19]將支氣管哮喘管理APP應(yīng)用于哮喘兒童中，指導(dǎo)家長對(duì)患兒進(jìn)行管理，也發(fā)現(xiàn)患兒用藥依從性、自我管理執(zhí)行情況明顯改善，哮喘控制率從24.2%提高到54.5%。按照GINA委員會(huì)劃分的哮喘控制3個(gè)等級(jí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組哮喘控制良好占37.04%，基本控制占44.44%，控制不良占18.52%，而對(duì)照組患者占比依次為16.67%、50.00%和33.33%，說明觀察組哮喘控制情況優(yōu)于對(duì)照組。觀察組哮喘發(fā)作次數(shù)低于對(duì)照組，同樣說明了支氣管哮喘APP管理可以改善哮喘控制情況。哮喘控制監(jiān)測(cè)是該APP的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)之一，醫(yī)護(hù)人員很容易監(jiān)測(cè)到哮喘控制不良患者，實(shí)施重點(diǎn)教育和管理，對(duì)于控制不良人群加大教育和管理力度。Tinschert等[20]研究也表示，

患者哮喘控制良好，對(duì)于支氣管哮喘APP使用較為滿意。此外，觀察組哮喘急診就診率為22.22%明顯低于對(duì)照組的42.59%，人均治療費(fèi)用明顯下降，說明支氣管哮喘APP管理可以有效減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少經(jīng)濟(jì)壓力，這也是因?yàn)锳PP下患者哮喘控制良好，故而減少了哮喘再發(fā)作次數(shù)，因此患者急診就醫(yī)次數(shù)、治療費(fèi)用也相應(yīng)降低。觀察組對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，也說明患者對(duì)于支氣管哮喘管理APP的認(rèn)可與支持，該APP使用便捷、滿足了患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)哮喘管理的基本需求。綜上所述，運(yùn)用支氣管哮喘管理APP對(duì)支氣管哮喘穩(wěn)定期患者進(jìn)行個(gè)體化的疾病管理，能有效提高自我管理能力，幫助患者更好的控制病情、減少發(fā)作次數(shù)，對(duì)于節(jié)約醫(yī)療資源、提高護(hù)理質(zhì)量有積極作用。