李惠怡 孟瓊 林靜蘭 黃惜華

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）目前尚無特效治療方案，臨床多以降低顱內(nèi)壓、提高腦細(xì)胞能量供給等對(duì)癥治療為主。其中亞低溫治療在改善患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙方面取得了良好效果，降低了HIE患兒的病死率，但該療法無法恢復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞[1]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)神經(jīng)突起生長(zhǎng)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元雙重生物學(xué)功能，其應(yīng)用能夠有效激活周圍及中樞神經(jīng)元發(fā)育，促進(jìn)其分化與修復(fù)，從而進(jìn)一步修復(fù)受損神經(jīng)纖維[2]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子與亞低溫治療聯(lián)合應(yīng)用，起到了促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和近期、遠(yuǎn)期腦保護(hù)作用，對(duì)于改善患兒預(yù)后具有重要價(jià)值。但在臨床實(shí)踐護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，二者同時(shí)應(yīng)用也有一些不良反應(yīng)，如亞低溫治療期間可引起局部疼痛、心律失常、硬腫癥、竇性心動(dòng)過緩等，且患兒聽覺、視覺等感覺功能恢復(fù)較慢[3-4]。為進(jìn)一步改善患兒預(yù)后，本次研究將早期感覺干預(yù)應(yīng)用于HIE護(hù)理中，以期為臨床護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年4月—2019年3月醫(yī)院收治的89例HIE患兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于HIE的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)CT/MRI證實(shí)；為孕足月出生，新生兒5min內(nèi)Apgar評(píng)分＜7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：需排除合并腦發(fā)育缺陷、先天畸形等先天疾病的患兒；宮內(nèi)感染、嚴(yán)重顱內(nèi)出血的患兒；出生后24h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院的患兒。采用組間胎齡、HIE分度等基線資料匹配的原則，將患兒分為觀察組和對(duì)照組。觀察組45例，男27例，女18例；胎齡38～41周，平均39.84±0.45周；出生時(shí)體質(zhì)量2640～4564克；HIE分度：中度34例，重度11例。對(duì)照組44例，男25例，女19例；胎齡38～42周，平均38.45±0.51周；出生時(shí)體質(zhì)量2752～4854克；HIE分度：中度32例，重度12例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究通過倫理論證，并獲得患兒家長(zhǎng)在知情同意書上簽字確認(rèn)。

1.2 干預(yù)方法

兩組患兒均采取亞低溫聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療，隨訪12個(gè)月。護(hù)理干預(yù)措施分別如下。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施一般護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括：①采取通俗易懂語(yǔ)言與患兒家長(zhǎng)溝通治療方案，為其講解病情，亞低溫治療、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療原理及優(yōu)勢(shì)，緩解患兒家長(zhǎng)緊張情緒，并為其提供參與患兒護(hù)理機(jī)會(huì)。亞低溫治療前獲取患兒家長(zhǎng)同意，其后根據(jù)治療要求準(zhǔn)備安置降溫裝置、采集血標(biāo)本、溫度計(jì)等。②治療期間密切監(jiān)測(cè)患兒一般狀況、生命體征、意識(shí)、精神狀態(tài)等變化，遵醫(yī)囑測(cè)量體溫，有異常及時(shí)處理；HIE存在并發(fā)癲癇風(fēng)險(xiǎn)[6-9]，因此，護(hù)理人員還需觀察患兒是否有陣攣性抽動(dòng)、強(qiáng)直、反復(fù)伸舌頭和吮吸等早期癲癇跡象，以評(píng)估是否發(fā)生癲癇。③亞低溫治療可能導(dǎo)致皮下脂肪壞死等并發(fā)癥，因此治療期間護(hù)理人員應(yīng)觀察患兒皮膚是否出現(xiàn)發(fā)紅或發(fā)紺、皮膚疼痛等變化，并及時(shí)采取翻身等措施預(yù)防，一但出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥及時(shí)予以局部保暖等處理。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療期間則可能發(fā)生局部疼痛，疼痛感受可能導(dǎo)致患兒躁動(dòng)，致使體溫升高，影響治療效果，因此護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合血壓、心率等變化評(píng)估患兒疼痛情況，并予以撫觸、調(diào)節(jié)病室溫度等方法減少患兒不適感受，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物局部鎮(zhèn)痛[10]。④營(yíng)養(yǎng)支持建議，治療期間確保營(yíng)養(yǎng)供給，以維持血糖正常，亞低溫治療中避免腸道喂養(yǎng)，采取靜脈攝取營(yíng)養(yǎng)，亞低溫復(fù)溫階段應(yīng)首選母乳喂養(yǎng)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期感覺干預(yù)訓(xùn)練，患兒病情穩(wěn)定后，早期加強(qiáng)聽覺、視覺、前庭運(yùn)動(dòng)、觸覺、運(yùn)動(dòng)等方面的干預(yù)[11]。聽覺干預(yù)采取聽音樂，指導(dǎo)患兒母親與其交流等方法；前庭運(yùn)動(dòng)采取改變抱姿、左右搖動(dòng)等方式干預(yù)；視覺采取觀察色彩豐富物品干預(yù)，提高患兒視覺反射及辨識(shí)能力；觸覺則采取手指、四肢被動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合按摩完成干預(yù)。同時(shí)為患兒家長(zhǎng)講解居家感覺干預(yù)訓(xùn)練要點(diǎn)，指導(dǎo)其持續(xù)訓(xùn)練至少12個(gè)月。出院后定期隨訪，了解患兒喂養(yǎng)及心理行為發(fā)育情況，解答家長(zhǎng)提出疑問并給予護(hù)理指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 嚴(yán)重不良結(jié)局和不良事件發(fā)生情況 其中嚴(yán)重不良結(jié)局指的是住院期間病死和隨訪期間傷殘患兒，傷殘包括患兒發(fā)生癲癇、腦性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、智力低下其中任意一項(xiàng)[12]；不良事件指的是嚴(yán)重心律失常、硬腫癥、竇性心動(dòng)過緩、全身性感染、血糖紊亂的發(fā)生情況[9]。

1.3.2 新生兒行為神經(jīng)評(píng)價(jià) 采用新生兒行為神經(jīng)量表（NBNA）對(duì)出生28天的新生兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表滿分40分，不足35分為異常[13]。

1.3.3 嬰幼兒發(fā)展?fàn)顩r評(píng)價(jià) 采用貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BSID）對(duì)12個(gè)月患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）和智力發(fā)育指數(shù)（MDI）兩個(gè)方面，MDI或PDI評(píng)分不足80分，則認(rèn)為該項(xiàng)目發(fā)育遲緩[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒嚴(yán)重不良結(jié)局和不良事件發(fā)生率比較

觀察組患兒嚴(yán)重不良結(jié)局總發(fā)生率和不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒BSID評(píng)分和NBNA評(píng)分比較

觀察組12個(gè)月BSID評(píng)分中的PDI評(píng)分和MDI評(píng)分和28天NBNA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患兒嚴(yán)重不良結(jié)局和不良事件發(fā)生情況比較

表2 兩組患兒BSID評(píng)分和NBNA評(píng)分比較

3 討論

HIE治療期間的護(hù)理質(zhì)量是影響患兒神經(jīng)康復(fù)及預(yù)后的重要因素[15]。本次研究中：觀察組嚴(yán)重不良結(jié)局總發(fā)生率為2.2%，低于對(duì)照組（P＞0.05），提示鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫治療中實(shí)施早期感覺干預(yù)，顯著降低了患兒嚴(yán)重不良結(jié)局發(fā)生率，其中對(duì)隨訪期間傷殘發(fā)生率的降低作用更為顯著，可能與觀察組加強(qiáng)了對(duì)患兒的隨訪干預(yù)相關(guān)，護(hù)理人員通過了解患兒動(dòng)態(tài)并給予相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常征象，進(jìn)而及早督促患兒家屬攜帶患兒復(fù)診，減少嚴(yán)重不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩組不良事件發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）且發(fā)生率均較低，提示亞低溫治療階段做好對(duì)患兒家長(zhǎng)的解釋工作，治療期間加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)及疼痛評(píng)估有效減少了治療相關(guān)并發(fā)癥。觀察組12個(gè)月BSID評(píng)分中的PDI評(píng)分和MDI評(píng)分均較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05）；觀察組28天NBNA評(píng)分較對(duì)照組明顯增加（P＜0.05），提示實(shí)施早期感覺干預(yù)及隨訪期間的居家感覺干預(yù)指導(dǎo)，明顯提高了患兒的智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，患兒病情穩(wěn)定后加強(qiáng)聽覺、視覺、觸覺等方面的良性刺激，激活了神經(jīng)元的可塑性及代償功能，進(jìn)而促進(jìn)了患兒腦功能恢復(fù)，起到了輔助治療及提升預(yù)后改善效果作用。綜上所述，HIE應(yīng)用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫治療早期加強(qiáng)感覺干預(yù)，有效改善了患兒預(yù)后，提升了患兒的智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平。