桑田，田鳳，王子靜，曹玉文，吳芳，劉文，王甲嘉，董建，李軍*

(1 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科,新疆 石河子 832008； 2 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,新疆 石河子 832008；3 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室,新疆 石河子 830000)

GLOBOCAN 2018年數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌的發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)上升狀態(tài)，由于人口基數(shù)大，中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均居世界首位[1]。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma,IDC)是最常見(jiàn)的乳腺癌類型，占全部類型的75%以上，乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)發(fā)病的比例逐年升高，被認(rèn)為是浸潤(rùn)性癌的早期病變[2]。超聲因其諸多優(yōu)勢(shì)，目前已成為篩查乳腺病變較常用的影像學(xué)方法[3]。不同類型乳腺癌的分子標(biāo)記物表達(dá)不同，表現(xiàn)為其生物學(xué)行為存在差異，近些年來(lái)，研究者們開(kāi)始重視乳腺癌患者的預(yù)后與分子特點(diǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)常用的免疫組化指標(biāo)(ER、PR、HER-2、Ki-67)在乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與導(dǎo)管原位癌中的表達(dá)不全相同，且兩種類型乳腺癌的聲像圖表現(xiàn)存在差異，但尚無(wú)確切結(jié)論[4-5]。本研究擬分析免疫組化指標(biāo)及超聲特征在IDC與DCIS中表達(dá)的差異性，以期提高超聲在術(shù)前評(píng)估乳腺癌種類的準(zhǔn)確性，從而為不同類型的乳腺癌的定性及其臨床診療方案的實(shí)施提供更多的影像參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集于我院行手術(shù)切除的147例乳腺癌腫塊，術(shù)前均行常規(guī)超聲，其中有40例行聲觸診組織量化成像(Virtual touch tissue imaging quantification,VTIQ)技術(shù)檢查，術(shù)后完善病理結(jié)果及免疫組化指標(biāo)檢測(cè)。年齡范圍31～81歲，平均(52.6±8.5)歲；其中乳腺導(dǎo)管原位癌63例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌84例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者；術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查(部分腫塊行剪切波彈性檢查)，檢查前未行其他治療；均行腫塊切除術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，免疫組化指標(biāo)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：剪切波彈性成像技術(shù)中中低質(zhì)量的腫塊；術(shù)前已行治療的乳腺腫塊；腫塊病理結(jié)果或免疫組化數(shù)據(jù)缺失；惡病質(zhì)、合并其他腫瘤或?yàn)槿橄侔?fù)發(fā)的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)Siemens ACUSON S3000超聲診斷儀(L9-4高頻線陣探頭)，配備有VTIQ技術(shù)?；颊呷⊙雠P位及半側(cè)臥位，雙臂自然上舉，由從事乳腺超聲診斷10年以上的醫(yī)師掃查雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū)域，記錄腫塊的常規(guī)超聲特征(腫塊最大徑、位置、縱橫比、內(nèi)部回聲、后方回聲、毛刺征、鈣化、Alder血流分級(jí))，之后啟動(dòng)VTIQ模式，檢測(cè)深度4 cm，有效取樣框范圍4.0 cm×2.5 cm，在“質(zhì)量模式”下觀察病灶為均勻綠色時(shí)進(jìn)入“速度模式”，將 ROI 取樣框(1 mm×1 mm)置于不同顏色的病灶區(qū)域測(cè)量剪切波速度值(SWV)，最終獲取腫塊的剪切波速度最大值(SWVmax)、病灶與周圍正常腺體的剪切波速度比值(SWVratio)及剪切波速度平均值(SWVmean)，最終結(jié)果均取5次測(cè)量的平均值(圖1，圖2)。

A：常規(guī)超聲圖像,腫塊最大徑28.9 mm；B：VTIQ技術(shù)速度模式圖像，SWVmax為4.09 m·s-1圖1 乳腺導(dǎo)管原位癌超聲圖

A:常規(guī)超聲圖像,腫塊最大徑12.3 mm；B:VTIQ技術(shù)速度模式圖像,SWVmax為8.43 m·s-1圖2 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌超聲圖

1.3 病理診斷

乳腺腫塊根據(jù)2012年WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分型分為導(dǎo)管原位癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。所有標(biāo)本均采用羅氏全自動(dòng)免疫組化儀，由精通乳腺病理診斷的病理科醫(yī)生進(jìn)行石蠟病理診斷及免疫組化檢測(cè)。ER、PR的結(jié)果判讀參照《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學(xué)檢測(cè)指南(2015版)》[6]，以細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒的細(xì)胞為陽(yáng)性細(xì)胞，著色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥1%為陽(yáng)性，<1%為陰性。HER-2結(jié)果的判讀參照《乳腺癌HER-2檢測(cè)指南(2019版)》[7]，HER-2(-)及HER-2(+)為陰性，HER-2(3+)為陽(yáng)性，HER-2(2+)結(jié)合FISH技術(shù)雙探針檢測(cè)，判斷是否存在HER-2基因擴(kuò)增，擴(kuò)增者為陽(yáng)性，無(wú)擴(kuò)增者為陰性。Ki-67結(jié)果的判讀參照《乳腺癌 Ki-67 陽(yáng)性指數(shù)的檢測(cè)和評(píng)估》[8]，以細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性細(xì)胞，著色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥14%為高表達(dá)，<14%為低表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩種類型乳腺癌免疫組化參數(shù)的比較

兩種乳腺癌類型與免疫組化指標(biāo)(ER、PR、HER-2、Ki-67)的關(guān)系。

兩組的ER及Her-2的陽(yáng)性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的ER陽(yáng)性率高于導(dǎo)管原位癌組，而HER-2陽(yáng)性率低于導(dǎo)管原位癌組；PR、Ki-67的表達(dá)在兩種乳腺癌類型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2種乳腺癌病理類型與ER、PR、HER-2、Ki-67的關(guān)系

2.2 兩種類型乳腺癌超聲特征及病理參數(shù)的比較

兩種類型乳腺癌之間病灶后方回聲、有無(wú)毛刺征、血流分級(jí)及SWVmax表達(dá)情況的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩種乳腺癌類型與其他超聲特征及病理參數(shù)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、表3)。

表2 2種乳腺癌病理類型與常規(guī)超聲特征及病理參數(shù)的分析

表3 2種乳腺癌病理類型與SWV值的分析

3 討論

乳腺導(dǎo)管原位癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌具有不同的生物學(xué)特征，術(shù)前準(zhǔn)確判斷乳腺癌類型可以對(duì)手術(shù)方式及治療方案的選擇進(jìn)行指導(dǎo)，改善患者預(yù)后生存質(zhì)量。超聲檢查已成為乳腺癌篩查首選的方法之一，剪切波彈性成像的出現(xiàn)使得超聲對(duì)乳腺癌的診斷效能進(jìn)一步提升[9]。聲像圖表現(xiàn)可以在一定程度上反映乳腺癌腫塊病理組織學(xué)及分子生物學(xué)指標(biāo)，相關(guān)學(xué)者已經(jīng)得出了一些研究成果，但結(jié)論尚存一定爭(zhēng)議[10-11]。本研究擬探討免疫組化指標(biāo)及超聲特征在乳腺導(dǎo)管原位癌與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中表達(dá)的差異性，試圖為術(shù)前預(yù)測(cè)乳腺癌病理類型及評(píng)估患者預(yù)后奠定基礎(chǔ)。

免疫組化指標(biāo)表達(dá)情況可以決定乳腺癌的分子分型，也可以在一定程度上提示患者的治療方案選擇及生存預(yù)后。既往有研究認(rèn)為[12]，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌各分子生物學(xué)指標(biāo)：ER(+)、PR(+)、Ki-67(>14%)及HER-2(+)所占的百分比均高于原位癌，但兩組之間的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的ER(+)表達(dá)率高于導(dǎo)管原位癌(80.95% vs.66.67%，P<0.05)，而HER-2(+)表達(dá)率低于導(dǎo)管原位癌(57.14% vs.92.06%，P<0.05)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，錢(qián)秀珍[13]的研究結(jié)果也證實(shí)了本研究的觀點(diǎn)。根據(jù)上文所述，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌有更多的腫塊邊緣出現(xiàn)毛刺征，而劉瑜等[14]的研究表明毛刺征患者的ER陽(yáng)性率高于無(wú)毛刺征患者，這也進(jìn)一步說(shuō)明了免疫組化指標(biāo)與超聲特征具有一定的相關(guān)性，可以互為補(bǔ)充。Ki-67為腫瘤增殖相關(guān)抗原，是一種與細(xì)胞增殖周期有關(guān)并參與DNA合成的蛋白質(zhì)，與乳腺癌腫瘤的侵襲性、轉(zhuǎn)移性密切相關(guān)，對(duì)預(yù)測(cè)乳腺癌預(yù)后及指導(dǎo)治療具有重要意義[15]。本研究發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ki-67(+)的表達(dá)率明顯高于導(dǎo)管原位癌(79.76%vs.68.25%)，這或許與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌具有更高的侵襲性、更容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。蔡珍玉[16]等人的研究也得到了類似的結(jié)果。

通過(guò)分析乳腺導(dǎo)管原位癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腫塊的超聲圖像發(fā)現(xiàn)，兩種類型的乳腺癌在腫塊最大徑、病變位置及腫塊縱橫比是否≥1方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通常認(rèn)為，腫塊內(nèi)部回聲較低或不均勻是判斷乳腺發(fā)生惡性病變的有效指標(biāo)，而后方回聲衰減或消失則是惡性腫瘤的典型特征，本研究中導(dǎo)管原位癌及浸潤(rùn)導(dǎo)管癌腫塊內(nèi)部回聲不均勻占比相近且均大于90%(93.7%vs.96.5%)，然而浸潤(rùn)性癌腫塊后方回聲衰減或消失的發(fā)生率高于原位癌(77.4%vs.61.9%，P<0.05)，Liu等[17]之前的研究也得出了相似的結(jié)果，即乳腺導(dǎo)管原位癌病灶后方回聲無(wú)改變是其與浸潤(rùn)性癌的區(qū)別之一。邊緣出現(xiàn)毛刺征也是乳腺癌腫塊較常見(jiàn)的征象之一，隨著病變的發(fā)生發(fā)展，癌細(xì)胞向周圍正常腺體及組織浸潤(rùn)，腫塊周圍間質(zhì)的纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生以限制癌細(xì)胞的進(jìn)一步擴(kuò)散[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種類型乳腺癌的毛刺征表達(dá)情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相比原位癌組，浸潤(rùn)性癌組有更多的腫塊邊緣表現(xiàn)為毛刺征象(64.3%vs.17.5%，P<0.05)。這可能是由于導(dǎo)管原位癌是一類導(dǎo)管內(nèi)增生性病變，基底膜相對(duì)完整，其不屬于真正意義上的癌，因此向周邊浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生較少，而浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌多呈侵襲性生長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則，超聲圖像上多見(jiàn)毛刺樣浸潤(rùn)，這也與袁美芹[18]、高小嬋等[19]人的研究結(jié)果一致。

乳腺癌腫塊的生長(zhǎng)、侵襲及轉(zhuǎn)移與滋養(yǎng)血管的形成密切相關(guān)，須有豐富的滋養(yǎng)血管為迅速生長(zhǎng)的細(xì)胞腫瘤細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，而腫瘤血管的形成常導(dǎo)致腫塊的生物學(xué)特征發(fā)生改變，隨之其形態(tài)學(xué)也發(fā)生相應(yīng)變化，可以間接反映在超聲聲像圖上，故超聲檢測(cè)的Alder血流分級(jí)有助于判斷腫塊侵襲能力及患者預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示2種類型乳腺癌的血流分級(jí)的差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中Ⅱ-Ⅲ級(jí)血流分級(jí)的占比高于導(dǎo)管原位癌(81.0%vs.63.1%)，這可能與其有較強(qiáng)的侵襲能力有關(guān)。此外，微鈣化是乳腺導(dǎo)管原位癌最具特征的超聲表現(xiàn)之一，為導(dǎo)管內(nèi)片狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，對(duì)診斷DCIS尤為重要[20]。本研究中兩種乳腺癌的鈣化表達(dá)情況沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是導(dǎo)管原位癌出現(xiàn)鈣化的百分比高于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，這與先前的研究結(jié)果一致[21]。

腫塊的硬度與其內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)變化聯(lián)系緊密，可以反映其組織病理學(xué)特征，VTIQ技術(shù)通過(guò)定量測(cè)量剪切波速度值，實(shí)現(xiàn)了客觀并準(zhǔn)確地評(píng)估乳腺腫塊的硬度。本研究分析了SWVmax、SWVratio、SWVmean在乳腺導(dǎo)管原位癌(10例)及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(30例)之間的差異，發(fā)現(xiàn)只有剪切波速度最大值(SWVmax)在兩組間比較時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的SWVmax高于導(dǎo)管原位癌，即浸潤(rùn)性癌腫塊的硬度值高于原位癌。王阿軍[12]之前的研究發(fā)現(xiàn)，不同分子分型乳腺癌中，原位癌彈性評(píng)分以4分為主，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌評(píng)分以5分為主，結(jié)合本研究不難得出結(jié)論，乳腺癌病理組織類型與腫塊的硬度具有一定的相關(guān)性，且浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌比導(dǎo)管原位癌硬度值高。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，即常規(guī)超聲特征的判讀可能存在一定的主觀性，且應(yīng)用VTIQ技術(shù)檢查的樣本量相對(duì)較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，但是分析結(jié)果為之后開(kāi)展更大樣本的研究奠定了研究基礎(chǔ)，具有重要的臨床意義。

綜上所述，乳腺癌分子生物學(xué)特征對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要作用，乳腺導(dǎo)管原位癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的超聲特征及免疫組化指標(biāo)表達(dá)具有一定的差異性?？梢酝ㄟ^(guò)超聲特征在術(shù)前預(yù)估乳腺癌類型，從而為臨床治療方案的制定提供影像學(xué)參考依據(jù)，而免疫組化指標(biāo)可以補(bǔ)充對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的預(yù)判準(zhǔn)確性。