李伶俐 張 潤 阿榮畢力格 賈利航

腕管綜合征是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，臨床主要依據(jù)肌電圖及臨床癥狀進行診斷，目前診斷尚無統(tǒng)一的金標準。高頻超聲可從形態(tài)學評估神經(jīng)改變，彌補了肌電圖僅能評價神經(jīng)功能改變的不足，其診斷腕管綜合征的價值已得到臨床認可。但是高頻超聲僅能反映神經(jīng)的形態(tài)學變化，而神經(jīng)硬度信息可能為診斷和進一步的臨床處理提供有益的幫助。剪切波彈性成像技術可無創(chuàng)、實時量化神經(jīng)硬度，在腕管綜合征診斷中的應用也日益增多。但是目前臨床研究［1-2］對于正中神經(jīng)剪切波測量的位置及方法不同，導致各研究之間難以進行橫向比較。本研究旨在探討不同部位腕管內(nèi)正中神經(jīng)剪切波測值的差異。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年8月至2019年2月我院健康體檢者56例，男28例，女28例，年齡23～79歲，平均（50.16±14.49）歲；共112條正中神經(jīng)。所有研究對象均無周圍神經(jīng)癥狀。排除既往有腕部外傷史、周圍神經(jīng)病變病史、腕部手術史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進、糖尿病、慢性腎病、妊娠，以及其他可能引起周圍神經(jīng)病變者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

應用法國聲科Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15 MHz；具有剪切波彈性成像功能。受檢者取坐位，上肢外展置于檢查床上，呈自然放松狀態(tài)，將超聲導聲墊放置于腕部皮膚上。首先行常規(guī)超聲掃查，觀察正中神經(jīng)結(jié)構、形態(tài)、回聲及有無結(jié)構變異等。縱軸掃查時聚焦調(diào)節(jié)至被檢者神經(jīng)水平，深度調(diào)節(jié)根據(jù)受檢者筋膜層厚度不同而略微調(diào)整，范圍2.0～3.5 cm。長軸切面顯示清楚近、遠端腕骨后切換至SWE模式，為了獲得最佳的圖像質(zhì)量，彈性模量范圍為0～600 kPa，采用“穿透”模式，Q-box設置為直徑1 mm。待彈性圖像穩(wěn)定后凍結(jié)測量，分別測量近端腕骨處和遠端腕骨處正中神經(jīng)的剪切波速度，每個部位測量3次取平均值。所有超聲檢查均由同一高年資醫(yī)師獨立完成。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、一般資料比較

男性、女性的平均年齡分別為（49.71±13.76）歲、（51.42±17.28）歲，不同性別受檢者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.707）；男性BMI為（25.07±2.81）kg/m2，女性BMI為（23.14±3.05）kg/m2，不同性別BMI比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。

二、不同部位正中神經(jīng)剪切波速度比較

受檢者正中神經(jīng)在近端腕骨水平剪切波速度為（3.80±0.45）m/s，95%可信區(qū)間為3.67～3.93 m/s；遠端腕骨水平剪切波速度為（4.63±0.47）m/s，95%可信區(qū)間為4.49～4.76 m/s。兩個部位正中神經(jīng)剪切波速度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

三、左右手腕正中神經(jīng)同一水平剪切波速度比較

左、右手腕正中神經(jīng)在近端和遠端腕骨水平的剪切波速度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.059、0.578）。

四、不同性別正中神經(jīng)剪切波測值比較

男性正中神經(jīng)剪切波速度大于女性，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005）。見表1和圖1，2。

五、正中神經(jīng)剪切波速度與年齡、BMI的相關性

近端、遠端腕骨水平的正中神經(jīng)剪切波速度與年齡均呈正相關（r=0.301、0.376，P=0.037、0.008），與BMI無明顯相關性（r=0.114、0.130，P=0.499、0.379）。見圖3，4。

表1不同性別同一測量水平剪切波速度比較（±s）m/s

表1不同性別同一測量水平剪切波速度比較（±s）m/s

性別男女P值近端腕骨水平左3.99±0.29 3.50±0.57 0.001右4.08±0.31 3.65±0.53 0.001遠端腕骨水平左4.86±0.33 4.38±0.58 0.001右4.88±0.25 4.44±0.70 0.008

圖1 29歲女性正中神經(jīng)剪切波彈性成像圖，近端腕骨水平剪切波速度為2.8 m/s，遠端腕骨水平剪切波速度為3.7 m/s（R：橈骨遠端；PCB：近端腕骨；DCB：遠端腕骨；MCB：掌骨）

圖2 23歲男性正中神經(jīng)剪切波彈性成像圖，近端腕骨水平剪切波速度為3.0 m/s，遠端腕骨水平剪切波速度為4.2 m/s（R：橈骨遠端；PCB：近端腕骨；DCB：遠端腕骨；MCB：掌骨）

圖3近端腕骨水平剪切波速度與年齡的相關性散點圖

圖4遠端腕骨水平剪切波速度與年齡的相關性散點圖

討 論

剪切波彈性成像目前已經(jīng)較為廣泛地應用于肝臟、乳腺、甲狀腺和前列腺等病變的診斷和療效評估等［3-5］。近年來，在肌骨系統(tǒng)中的應用也日益增多。研究［6-7］表明腕管綜合征患者正中神經(jīng)硬度明顯增高，且與病情嚴重程度相關；剪切波彈性成像技術作為新的無創(chuàng)檢測手段，可通過量化神經(jīng)硬度，從功能學角度診斷腕管綜合征。但上述研究中的正中神經(jīng)的剪切波速度測值大多位于正中神經(jīng)腕管受壓的近端，目前尚無統(tǒng)一的測量規(guī)范。本研究分別測量腕骨近端和遠端水平正中神經(jīng)剪切波速度，旨在為進一步規(guī)范合理的測量方法提供參考。研究［8-9］顯示，應用剪切波彈性成像檢測神經(jīng)或肌肉硬度時，沿神經(jīng)纖維或肌纖維方向縱切面測值較橫切面測值可靠性更高，因此本研究比較了腕部兩個水平縱切面神經(jīng)硬度。另外，由于剪切波彈性成像技術直接測量得到的為剪切波速度值，而儀器顯示的楊氏模量值是通過公式E=3ρc2（E為楊氏模量，c為剪切波傳播速度，ρ為組織密度）計算得出，因此有學者［10］認為換算過程可能會產(chǎn)生偏差，直接使用剪切波速度更可信，因此，本研究測量正中神經(jīng)硬度也使用了剪切波速度值。

本研究結(jié)果顯示，正中神經(jīng)在腕部不同部位的剪切波速度測值不同。由于腕管內(nèi)空間限制，腕管內(nèi)屈肌腱呈緊張狀態(tài)時腕管內(nèi)壓力增高［11］。應用剪切波彈性成像檢查腕管內(nèi)正中神經(jīng)不同位置時，因神經(jīng)前方肌肉、脂肪組織覆蓋厚度不同，剪切波需要經(jīng)過肌纖維以及脂肪層才能傳導至正中神經(jīng)。研究［12-13］表明，正中神經(jīng)卡壓部位大多為鉤骨鉤水平，即腕橫韌帶最厚處神經(jīng)最為扁平。本研究推斷該部位可能也是壓力最大的部位。因此兩個部位的剪切波速度均應分別研究。以往關于正中神經(jīng)的彈性測量部位多為橈骨遠端及腕管入口處（近端腕骨水平）［14-15］。本研究認為相比單一部位測量，在腕管入口及出口處分別進行測量更能準確反映正中神經(jīng)的硬度。

本研究結(jié)果顯示，正中神經(jīng)剪切波速度與年齡呈正相關（r=0.301、0.376，P=0.037、0.008），即年齡越大，相應的正中神經(jīng)剪切波速度也越大?？紤]隨著年齡的增長，神經(jīng)束周圍的膠原含量和厚度均有所增加，因此，神經(jīng)硬度增大。此外，剪切波速度在性別間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能與腕管整體尺寸的差異（男性更寬）有關，也可能與SWE捕捉到最小彈性變化（與激素水平相關）的能力有關［16］。這一差異尚需更廣泛和更平衡的健康男性和女性隊列進一步評估。

綜上所述，正中神經(jīng)在腕部不同區(qū)域的剪切波速度不同，性別、年齡均可影響剪切波速度測值，可為進一步的臨床研究提供參考。