秦家云 趙新美 吳春燕 李 鷹 馬錦琪 錢 麗 丁 炎

胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是胎兒宮內(nèi)死亡、新生兒發(fā)病和死亡的獨立危險因素［1］。根據(jù)FGR發(fā)生時間，可分為早發(fā)型（＜32周）和晚發(fā)型（≥32周）。于中孕期預測晚發(fā)型FGR成為目前學者關注的熱點。有學者［2］提出應用三維超聲測量胎兒部分肢體體積可為超聲估測胎兒體質量（estimated fetal weight，EFW）提供重要價值。本研究擬應用三維容積超聲測量妊娠23～24周胎兒上臂中段50%的體積（fractional arm volume，AVol）和大腿中段50%的體積（fractional thigh volume，TVol），并與同期二維超聲參數(shù)比較，探討其預測晚發(fā)型FGR的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年12月在我院行產(chǎn)前檢查并于出生后最終確診為晚發(fā)型FGR［3］的產(chǎn)婦74例（病例組），年齡20～38歲，平均（28.4±5.6）歲；分娩時孕34～38周，平均孕（36.2±2.5）周。另選取同期正常產(chǎn)婦200例（對照組），年齡20～38歲，平均（28.1±4.9）歲；分娩時孕37～42周，平均孕（38.8±1.9）周。兩組均為單胎分娩，且排除染色體畸形和胎兒畸形等因素造成的FGR。納入標準：①所有入選者均能確保孕周的準確性；②均有完整的超聲檢查資料，其中三維超聲測量胎兒部分肢體體積均于孕23～24周完成；③可追溯妊娠結局。排除標準：①多胎妊娠；②染色體異?；蛱夯危虎墼绨l(fā)型FGR；④妊娠期高血壓癥、肥胖癥、母體孕前和孕時有內(nèi)分泌與代謝性疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征等）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有孕婦及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

使用三星XW 80 A彩色多普勒超聲診斷儀，CV1-8 A容積探頭，頻率1～8 MHz。孕婦取仰臥位，平靜呼吸，選擇胎兒標準切面，規(guī)范化測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度，自動生成EFW 1；然后使用三維容積超聲5DLimb Vol技術測量，沿著胎兒上臂和大腿分別行長軸矢狀面掃查，自動生成胎兒AVol和TVol，連續(xù)測量3次，取平均值。EFW 1聯(lián)合AVol生成EFW 2；EFW 1聯(lián)合TVol生成EFW 3。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組二維超聲及三維容積超聲參數(shù)比較

病例組與對照組年齡、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度，以及EFW1、EFW2、EFW3比較差異均無統(tǒng)計學意義。病例組Avol和Tvol均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1和圖1，2。

二、三維容積超聲部分肢體體積預測晚發(fā)型FGR的診斷效能

ROC曲線分析顯示，AVol截斷值為4.5 ml時預測妊娠23～24周晚發(fā)型FGR的曲線下面積為0.70，敏感性為63.5%，特異性為89.4%，準確率為81.4%；TVol截斷值為9.4 ml時預測晚發(fā)型FGR的曲線下面積為0.74，敏感性為69.4%，特異性為88.1%，準確率為83.2%。二者曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學意義，見圖3。AVol聯(lián)合TVol預測晚發(fā)型FGR的敏感性、特異性及準確率分別為79.0%、94.8%及90.1%均高于二者單獨診斷效能。

表1病例組與對照組二維超聲及三維容積超聲參數(shù)比較（±s）

AVol：上臂中段50%的體積；TVol：大腿中段50%的體積；EFW：胎兒體質量

組別病例組對照組t值P值二維超聲參數(shù)（mm）雙頂徑57.4±2.2 58.7±1.3 0.37 0.76頭圍214.2±9.3 217.3±6.4 0.98 0.55腹圍180.7±9.4 185.3±6.3 0.83 0.68股骨長度41.9±3.5 42.4±2.1 0.90 0.61三維容積超聲參數(shù)AVol（ml）4.7±1.5 5.4±0.9 7.51 0.04 TVol（ml）9.3±1.8 11.9±2.1 9.53 0.01 EFW1（g）648.3±33.7 669.1±42.5 1.86 0.42 EFW2（g）645.9±47.3 673.4±56.2 2.34 0.11 EFW3（g）664.5±39.5 681.9±47.4 2.02 0.14

討 論

FGR是圍產(chǎn)期發(fā)病及死亡的主要原因，也是新生兒健康的危險因素。如能及早預測FGR發(fā)病風險，將有助于及時治療，降低后期并發(fā)癥。尋找預測FGR的臨床指標是目前圍產(chǎn)學研究熱點。2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會［1］有關FGR指南強調了EFW診斷標準的重要性。目前臨床常用的預測EFW的模型主要基于超聲測量的數(shù)據(jù)，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度等二維超聲參數(shù)，主要依賴胎兒骨骼發(fā)育情況來估算EFW。胎兒軟組織也是EFW的重要組成部分，是胎兒能量儲備的重要器官。產(chǎn)前評估胎兒軟組織情況，不僅提高估算EFW的準確性，更能反映胎兒的營養(yǎng)狀況，為臨床決策提供證據(jù)。但有學者［4］指出僅通過測量胎兒大腿厚度或周長、腹部皮下組織厚度等參數(shù)評估胎兒軟組織情況并不妥，因為這些參數(shù)均受胎兒體位及孕婦自身條件限制，重復性較差。部分肢體體積是新近提出的基于三維容積超聲的新參數(shù)，其是指包括脂肪、肌肉和部分骨骼在內(nèi)的上臂和大腿中段50%的體積（AVol和TVol），可以立體反映胎兒肢體軟組織情況，從而避免對兩端關節(jié)處不規(guī)則體邊界的描記。本研究所采用的三維容積超聲5D Limb Vol技術測量，與手動測量相比，計算機輔助軟件完成的測量速度更快，減少對操作者的依賴性，可重復性高，使將軟組織成分添加到EFW估算過程中成為可能。操作系統(tǒng)基于長軸長度、短軸長度和肢體中心坐標應用圖像轉換方法，轉換后的圖像用于執(zhí)行全局優(yōu)化技術，以確定最佳肢體軟組織邊界，系統(tǒng)重建獲得三維容積聲像圖［5］，既往研究［6］亦認為該參數(shù)在不同觀察者間重復性較好。本研究主要目的是分析孕中期AVol和TVol能否預測晚發(fā)型FGR。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組孕23～24周EFW和腹圍比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明中孕期所測EFW和腹圍無法診斷晚發(fā)型FGR，與Rad等［7］報道相符。晚發(fā)型FGR中孕期EFW屬正常范圍，否則為早發(fā)型FGR。本研究結果顯示，兩組常規(guī)二維超聲參數(shù)EFW 1及其聯(lián)合AVol或TVol所得EFW2或EFW3比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能是因為聯(lián)合AVol或TVol所得EFW2或EFW3，相對于常規(guī)二維超聲參數(shù)AVol或TVol所占的EFW中的影響系數(shù)小，因此EFW2或EFW3并不能客觀反映胎兒皮下脂肪等軟組織情況。

本研究中病例組孕23～24周的AVol和TVol均顯著低于對照組（均P＜0.05），預測晚發(fā)型FGR的ROC曲線下面積為0.70和0.74，是一種早期、無創(chuàng)預測晚發(fā)型FGR的可靠方法，二者聯(lián)合預測的準確率達到90.1%。Rad等［7］認為當孕中期存在胎兒營養(yǎng)不足，肝臟首先分解儲存胎兒體內(nèi)的糖原以保證心、腦、骨骼等重要器官的營養(yǎng)，孕中期胎兒糖原主要存儲于四肢軟組織和肝臟內(nèi)，AVol和TVol可反映46.1%的體脂百分比的變化，而腹圍和EFW僅能反映24.8%和30.4%。故妊娠中期以AVol和TVol評價胎兒宮內(nèi)生長狀況較同期腹圍和EFW更敏感。本研究結果顯示，AVol聯(lián)合TVol預測晚發(fā)型FGR的敏感性（79.0%）高于二者單獨應用，提示病例組AVol和TVol也存在不一致性。因此在中孕期依靠AVol和TVol預測晚發(fā)型FGR需要多參數(shù)分析，不能僅以單一參數(shù)作為診斷指標。晚發(fā)型FGR病因主要與胎盤有關［8］，但中孕期時胎盤尚未成熟，除能觀察胎盤形態(tài)和位置以外，其余方面監(jiān)測起來比較困難，因此孕中期胎兒AVol和TVol預測價值十分重要。

綜上所述，妊娠23～24周胎兒的AVol和TVol可作為預測晚發(fā)型FGR的特征性指標。應用三維容積超聲測量AVol和TVol方法方便，數(shù)據(jù)容易獲得，自動計算更快捷，為臨床提前預防、治療提供依據(jù)和參考。但本研究樣本量少，入組病例中可能存在部分健康的小于胎齡兒，且未將孕婦其他臨床資料納入對比，可能存在選擇偏倚。今后需擴大樣本量進行更為細化的研究。