張 琳 朱永勝

肺部超聲理論最早由Lichtenstein于1992年提出［1］，經(jīng)多年的研究發(fā)展及臨床實(shí)踐，現(xiàn)肺部超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多種肺部疾病的診斷。在多種影像學(xué)檢查中，肺超聲因其便捷、無輻射、可在短時間內(nèi)反復(fù)操作的特點(diǎn)應(yīng)用于肺部疾病的監(jiān)測及診療效果的實(shí)時評估。對于急癥及重癥患者，床旁急性肺部超聲方案（BLUE方案）及肺部超聲指導(dǎo)的休克評估方案（FALLS方案）也為臨床診斷及治療提供了較大幫助。在肺部超聲多年廣泛及深入的研究中，對于應(yīng)用中一些常見的問題也有了進(jìn)一步的明確規(guī)范，本文就肺部超聲的臨床應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、肺部超聲成像原理及掃查方法

由于肺組織內(nèi)含有大量的氣體，聲波經(jīng)胸壁在探頭及肺泡之間產(chǎn)生強(qiáng)烈的反射，形成混響偽像［2］。在肺部超聲的應(yīng)用中，對于不同類型偽像的觀察及判斷是肺部超聲診斷的關(guān)鍵。肺部超聲的設(shè)備常選取床旁便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，對于探頭的選擇，成人可使用低頻凸陣探頭或高頻線陣探頭，小兒及新生兒因其胸壁組織較薄，建議使用高頻線陣探頭［3］。肺部超聲掃查體位包含仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位，臨床中較常用的方法為12分區(qū)法。將肺部經(jīng)腋前線、腋中線、腋后線分為前、中、后3個區(qū)域，經(jīng)兩乳頭連線將上述3個區(qū)域分為前上、前下、中上、中下、后上、后下6個區(qū)域，再以左右區(qū)分，共計(jì)12個區(qū)域［4］。

二、肺部超聲的基本征象

1.胸膜線及胸膜滑動征：胸膜線是由臟層胸膜與壁層胸膜共同顯示出的線性高回聲，正常的胸膜線連續(xù)且光滑平整，且臟層胸膜與壁層胸膜在超聲下僅顯示為一條線［5］。在正常的呼吸運(yùn)動時，臟層胸膜與壁層胸膜會有相對運(yùn)動，此時胸膜線可觀察到水平的滑動感，稱為胸膜滑動征。

2.A線：A線是存在于胸膜線深方的多條平行于胸膜線的線性高回聲，并且皮膚、胸膜線與A線之間距離相同。A線會隨組織深度的增加而衰減。它是一種偽象，代表組織內(nèi)含有氣體［6］。

3.B線：B線是由于鄰近胸膜的肺組織病變，導(dǎo)致組織內(nèi)含液體的比例增加，氣體的比例減少，組織內(nèi)聲阻抗增加而產(chǎn)生。B線是由胸膜線發(fā)出且垂直于胸膜線的線性高回聲。B線隨組織深度的增加并無衰減。在呼吸運(yùn)動下可觀察到B線隨肺滑動同步移動。B線也可是一種偽象［6-7］。需要強(qiáng)調(diào)的是B線并非異常征象，正常人也可探及B線，但僅可在雙側(cè)胸壁最后一個肋間隙處探及，且數(shù)目不超過3個［5，8］。

4.肺點(diǎn)：肺點(diǎn)的實(shí)質(zhì)是一個交界點(diǎn)，它代表氣胸區(qū)域與肺組織的交界點(diǎn)。當(dāng)掃查過程中探及A線但無肺滑動征的區(qū)域時，移動探頭直到出現(xiàn)肺滑動征或存在B線的區(qū)域，即為肺點(diǎn)［9］。

5.肺部實(shí)變：肺實(shí)變的超聲表現(xiàn)為胸膜下的實(shí)性組織樣回聲。在肺實(shí)變組織中可見高回聲的樹枝樣分布的支氣管管壁回聲，當(dāng)支氣管內(nèi)探及高回聲氣體影時，稱支氣管充氣征。如支氣管內(nèi)氣體隨呼吸運(yùn)動在其內(nèi)部移動時，稱為動態(tài)支氣管充氣征。當(dāng)探及支氣管內(nèi)為液體回聲時，稱為支氣管充液征［6，10］。

6.碎片征：當(dāng)探查到實(shí)變肺組織與含氣肺組織相接且邊界不清時，實(shí)變組織形成了不規(guī)則的碎片狀回聲區(qū)，此區(qū)域稱為碎片征。

7.沙灘征、平流層征（條形碼征）：在肺部超聲中亦可使用M型超聲，胸膜線為水平線樣高回聲，胸膜線下方肺組織隨肺滑動呈現(xiàn)顆粒樣點(diǎn)狀回聲，類似于海邊沙灘，稱沙灘征。如肺滑動消失，胸膜線下方肺組織呈現(xiàn)多條平行線，稱平流層征或條形碼征。

三、成人肺部疾病的超聲診斷

1.肺間質(zhì)綜合征：在兩肋骨之間的單個切面可探及2條以上的B線。研究［10］顯示B線的密集程度與肺部病變的嚴(yán)重程度相關(guān)；當(dāng)符合以下特征時可診斷為彌漫B線也稱肺火箭征：在同一個切面至少可探查到3條B線并且間距＜7 mm，雙側(cè)肺部可探及且每側(cè)肺部有50%以上區(qū)域發(fā)現(xiàn)B線。應(yīng)用肺部超聲此征象診斷肺間質(zhì)綜合征與胸片相比具有93%的準(zhǔn)確率，與肺部CT診斷結(jié)果的一致性為100%［6-7，10］。

臨床肺間質(zhì)綜合征的主要病因包括多種疾病引起的肺水腫、肺炎、彌漫性實(shí)質(zhì)性肺部疾?。ㄈ绶卫w維化）等［6］。肺部超聲可鑒別心源性肺水腫與肺源性肺水腫。二者鑒別主要在于彌漫B線的分布：當(dāng)雙肺出現(xiàn)均勻?qū)ΨQ分布的彌漫B線及雙側(cè)胸腔積液時，多提示心源性肺水腫，并且此時胸膜線多正常；肺源性肺水腫主要表現(xiàn)為非對稱性分布的B線及實(shí)變區(qū)（多為下肺葉及背區(qū)），且此時?？商郊爱惓５男啬ぞ€［11］。在急性呼吸窘迫綜合征的患者中，肺部超聲表現(xiàn)為非對稱性彌漫分布的B線并且伴有肺滑動征減少或消失、局部肺實(shí)變、胸腔積液等［1-2，6］。如探及局灶性多發(fā)B線可由肺炎、肺不張、肺挫傷、肺梗塞、胸膜疾病及腫瘤引起［6］。

2.氣胸：當(dāng)氣胸發(fā)生時，因胸膜破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔，使臟層胸膜與壁層胸膜的相對運(yùn)動消失，故此時胸膜滑動征消失。因病變部位內(nèi)為氣體，故可探及A線，無B線顯示；反之，如探及B線則可排除探查部位氣胸的可能。肺點(diǎn)在M型超聲表現(xiàn)為在呼吸運(yùn)動下為平流征與沙灘征的交替出現(xiàn)。肺點(diǎn)是診斷氣胸的特異性征象，診斷氣胸的特異性為100%，敏感性為70%［6，12］。超聲對氣胸的診斷較胸片更準(zhǔn)確，但在診斷氣胸時應(yīng)注意：①中度以上氣胸時，肺點(diǎn)探查存在困難；②肺大皰、胸膜固定術(shù)后，以及導(dǎo)致通氣缺乏的其他原因（心臟驟停、急性呼吸衰竭、食管插管等）可導(dǎo)致假陽性診斷［2，6，10，13］。

肺點(diǎn)作為氣胸區(qū)域與肺組織的交界點(diǎn)，可提示氣胸的實(shí)際范圍，如在前胸壁探查到肺點(diǎn)則提示少量氣胸或隱匿性氣胸，如在側(cè)胸壁探查到肺點(diǎn)提示中等量氣胸，如在PLAPS點(diǎn)探及肺點(diǎn)提示為大量氣胸，如在脊柱旁探及肺點(diǎn)提示極大量氣胸。如未探及肺點(diǎn)也可能為極大量氣胸［9］。

3.肺實(shí)變：在實(shí)變的肺組織內(nèi)可探查到呈樹枝樣分布的血管回聲、動態(tài)或靜態(tài)支氣充氣管征、支氣管充液征。肺部超聲檢查中，同時觀察到碎片征和實(shí)性組織樣回聲時診斷肺實(shí)變的敏感性為90%，特異性為98%［10］。肺部超聲不能排除未到達(dá)胸膜的肺實(shí)變，但98%的肺實(shí)變會觸及胸膜且90%的肺實(shí)變會在PLAPS點(diǎn)探及［4，10，14］。需 要注意的是肺實(shí)變并 不 等 同 于 肺炎［5］，肺實(shí)變可以由肺部感染引起，但肺栓塞、肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺挫傷、壓迫性肺不張、阻塞性肺不張等也可導(dǎo)致肺部實(shí)變［6］。當(dāng)實(shí)變肺組織中觀察到動態(tài)支氣管充氣征時，提示肺實(shí)變不是由阻塞性肺不張引起，此時的肺實(shí)變多由肺部感染引起［9］。

4.胸腔積液：胸腔積液出現(xiàn)于臟、壁層胸膜之間且分布于重力依賴區(qū)。當(dāng)積液為滲出液時，超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)；當(dāng)積液為漏出液時內(nèi)部回聲可表現(xiàn)為多種形式，如弱回聲、低回聲等，也可伴有漂浮物分隔帶等。與仰臥位胸片相比，肺部超聲診斷胸腔積液的準(zhǔn)確率更高，其敏感性為93%，特異性為97%［15］。對于非包裹性胸腔積液，最佳的檢查部位位于膈肌上方的腋后線［6］。研究［16-17］顯示，胸腔積液穿刺術(shù)最常見的并發(fā)癥為氣胸，如在超聲引導(dǎo)下行胸腔積液穿刺術(shù)，可將氣胸的發(fā)生率由9%降低至4%，且經(jīng)超聲引導(dǎo)下少量胸腔積液穿刺成功率可由66%提升至90%。Balik等［18］也提出了準(zhǔn)確率較高的方法來估測胸腔積液量，患者仰臥位15°，軀干輕度抬高，探頭在腋后線肺底部掃查，獲得與體軸垂直的橫截面，在呼氣末測量臟層胸膜與壁層胸膜的最大距離（SEP），代入公式V（ml）=20*SEP（mm），V值為胸腔積液的估測量。采用此方法平均預(yù)測誤差為（158.4±160.6）ml。

5.肺栓塞：超聲表現(xiàn)為肺部外周可見三角形、楔形或圓形的均勻?qū)嵭缘突芈晠^(qū)，胸腔積液可作為診斷肺栓塞的附加標(biāo)準(zhǔn)［10］。肺部超聲診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為80%和92%［1，8，19］。當(dāng)患者有禁忌癥無法行CT肺血管造影檢查時，肺部超聲結(jié)合血管及心臟超聲可為臨床診斷提供更多診斷信息。

6.急性呼吸困難疾病：在急診床旁超聲中，常需對呼吸困難疾病進(jìn)行鑒別診斷，BLUE方案描述了常見的6種急性呼吸困難疾病鑒別診斷的方法，包括肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、心源性肺水腫、氣胸。BLUE方案中首先對可能觀察到的征象進(jìn)行了分類描述。A特征：前胸壁可探查到肺滑動征且以A線為主要表現(xiàn)；A’特征：肺滑動征消失，前胸壁可探及A線；B特征：前胸壁可探及肺滑動征并伴有肺火箭征；B’特征：肺滑動征消失且前胸壁探及肺火箭征；A/B特征：存在肺滑動征但僅單側(cè)肺探及肺火箭征。后側(cè)肺泡/胸膜綜合征：存在后側(cè)肺泡/胸膜滲出征象。根據(jù)BLUE方案，當(dāng)觀察到A特征并且合并靜脈血栓時提示為肺栓塞；當(dāng)觀察到A特征且無靜脈血栓時提示為慢性阻塞性肺病或哮喘；當(dāng)觀察到A特征、無靜脈血栓但合并后側(cè)肺泡/胸膜綜合征時提示為肺炎；當(dāng)觀察到A/B、B’或C特征時亦提示為肺炎；觀察到B特征提示為肺水腫；當(dāng)觀察到A’特征合并肺點(diǎn)時，則提示為氣胸；當(dāng)觀察到A’特征但未探及肺點(diǎn)時需行進(jìn)一步檢查。應(yīng)用BLUE方案診斷以上6種疾病的準(zhǔn)確率高達(dá)90.5%［9］。

7.急性循環(huán)衰竭疾?。涸诓幻髟虻难h(huán)系統(tǒng)衰竭的情況下，應(yīng)用FALLS方案可對導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)衰竭的幾種原因進(jìn)行快速鑒別。首先探查心包，排除心包填塞；然后簡單評估右室容積，排除肺栓塞可能；掃查肺臟，若肺滑動征消失則考慮氣胸，如肺滑動征存在且出現(xiàn)肺火箭征考慮心源性休克可能，如肺滑動征存在且出現(xiàn)A線則在此時進(jìn)行補(bǔ)液治療，如出現(xiàn)臨床改善則考慮低血容量休克的可能，如在補(bǔ)液后未得到臨床改善反而出現(xiàn)火箭征通?？紤]感染性休克的可能。需要注意，F(xiàn)ALLS方案并不能鑒別所有導(dǎo)致循環(huán)衰竭的病因，但可對臨床診斷給予一定的提示［9］。

四、肺部超聲的局限性

肺部超聲無法探查到未累及至胸膜的病變，如肺部深方縱隔旁等部位的病變，因?yàn)樘筋^與肺之間有充氣的肺影響。因肩胛骨等的遮擋，部分肺葉無法探及，對于重癥無法翻轉(zhuǎn)身體的患者，可探查區(qū)域?qū)⑦M(jìn)一步縮小。對于一些外傷或其他疾病導(dǎo)致的軟組織損傷、皮下氣腫、包扎敷料等均會影響肺部超聲的檢查。對于軟組織較厚的肥胖患者肺超聲圖像的質(zhì)量也將會受到不同程度的影響［17，20］。

總之，目前肺部超聲作為檢測和監(jiān)測的工具受到更多學(xué)科醫(yī)師的關(guān)注與應(yīng)用。其不僅可診斷間質(zhì)綜合征、氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變、肺栓塞等疾病，還可通過多次反復(fù)掃查病變區(qū)域評估其治療效果，進(jìn)而指導(dǎo)臨床決策和治療方案。近年來肺部超聲與心血管超聲的聯(lián)合診斷使疾病的診斷更加準(zhǔn)確全面，相信在不斷的研究與應(yīng)用中肺部超聲會在更多的領(lǐng)域中得到應(yīng)用與發(fā)展。