丁麗麗 王李娟 鄭潘

河南新鄉(xiāng)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 河南新鄉(xiāng) 453099

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、休克等急危重患者一種常見嚴(yán)重并發(fā)癥，屬于全身性炎性反應(yīng)綜合征?；颊卟∏檫M(jìn)展速度快，救治難度大。及時采取有效措施進(jìn)行救治對患者病情進(jìn)展控制、預(yù)后改善均具有重要意義。高血容量血液濾過是目前臨床上用于膿毒癥患者救治的主要手段，對患者病情控制有重要價值，但總體治療有效性仍有提高空間[1]。烏司他丁屬于一種常用廣譜蛋白酶抑制劑，應(yīng)用過程中表現(xiàn)出良好炎癥反應(yīng)控制、凝血功能調(diào)節(jié)等作用[2]。本研究主要探討在血液濾過基礎(chǔ)上聯(lián)合膿毒癥患者烏司他丁治療的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2020年5月在本院診治的膿毒癥患者60例，隨機(jī)分為兩組。對照組（30例）男17例，女13例；年齡：25～60歲，平均（42.51±3.48）歲；病程：1～8d，平均（3.06±1.20）d；原發(fā)病：嚴(yán)重肺部感染11例，壞死性胰腺炎9例，腹膜炎8例，膽囊炎3例，細(xì)菌性腦炎2例。觀察組（30例）男19例，女11例；年齡：24～60歲，平均（42.40±3.27）歲；病程：1～7d，平均（3.02±1.12）d；原發(fā)?。簢?yán)重肺部感染10例，壞死性胰腺炎8例，腹膜炎8例，膽囊炎3例，細(xì)菌性腦炎4例。納入者原發(fā)病、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。研究符合2013年修訂《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥12分；（3）Marshall 器官功能障礙評分≥6 分；（4）入院治療時間＞24h；自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)后生存時間不超過2周的重度膿毒癥；（2）伴有腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；（3）半年內(nèi)出現(xiàn)過嚴(yán)重感染；（4）對研究中所用藥物過敏；（5）存在嚴(yán)重肝、腎功能不全；（5）最近1 個月內(nèi)使用過免疫抑制劑、激素等藥物；（6）伴有認(rèn)知及意識障礙或精神性疾病。

1.3 方法

所有患者入院后均接受常規(guī)治療。主要有早期液體復(fù)蘇、感染控制、營養(yǎng)支持、機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿紊亂糾正、器官功能支持、呼吸機(jī)輔助通氣、血流動力學(xué)維護(hù)、凝血功能紊亂糾正、原發(fā)病治療、免疫調(diào)理等。

對照組接受高容量血液濾過治療。高容量血液濾過選用常規(guī)血液濾過+連續(xù)靜靜脈血液濾過衍生的大劑量治療模式。完成濾量 100～144 L/d，治療主要應(yīng)用到生物相容好，選擇高通透性，吸附力強(qiáng)的血液濾器，面積為1.8～2.2m2，置換液劑量控制為50ml/（kg·h），濾過時間控制在12h/d。置換液選用Port 配方，并根據(jù)患者電解質(zhì)情況合理調(diào)整置換液電解質(zhì)濃度?；颊叱掷m(xù)接受治療的時間為7d。

觀察組給予高容量血液濾過聯(lián)合烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H19990134）輔助治療。藥物使用方法如下：將20 萬單位的烏司他丁溶于20 ml 生理鹽水中，然后行靜脈推注3次/d，持續(xù)給藥7d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）炎癥反應(yīng)評估：治療前后采集患者空腹時3mL 外周靜脈，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方式測定炎性因子水平（IL-8）、（IL-6）、（hs-CRP）、（TNF-α）。（2）臟器功能損傷評估：采用全身感染相關(guān)器官功能障礙評分（SOFA）評估。SOFA 評分主要包含呼吸、循環(huán)等共6 項(xiàng)指標(biāo)，評分范圍是0～24 分，分值高表明病情越重。同時采用生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ) 評估患者病情和預(yù)后情況，分值提示病情嚴(yán)重。（3）肝功能評估：測定指標(biāo)（AST）、（TBIL）、（ALT）、（TBA）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥控制效果比較 見表1

表1 兩組患者治療前、后相關(guān)炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平對比（）

表1 兩組患者治療前、后相關(guān)炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平對比（）

注：本組與治療前比較，★P ＜0.05。

2.2 兩組臟器功能損傷情況比較 見表2

表2 兩組患者治療前、后SOFA 評分及APACHE Ⅱ評分對比（分,）

表2 兩組患者治療前、后SOFA 評分及APACHE Ⅱ評分對比（分,）

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 見表3

表3 兩組患者治療前、后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平對比（）

表3 兩組患者治療前、后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平對比（）

注：本組與治療前比較，★P ＜0.05。

3 討論

膿毒癥是多種感染引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征。該病發(fā)生后可引起全身性炎癥反應(yīng)，如患者未能及時得到有效救治，隨著病情的進(jìn)展可引發(fā)多器官功能障礙、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可直接威脅患者生命安全?，F(xiàn)階段已有諸多臨床研究結(jié)果顯示，膿毒癥發(fā)生及病情進(jìn)展均遵循患者自身病理規(guī)律，疾病病理過程實(shí)質(zhì)上是患者機(jī)體對感染表現(xiàn)出的一系列反應(yīng)[4，5]。臨床研究及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)均表明，炎癥因子的產(chǎn)生與機(jī)體中中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等諸多種免疫細(xì)胞的活化均存在密切聯(lián)系，炎性細(xì)胞因子聚集于臟器中，在臟器局部活化，氧化與抗氧化反應(yīng)兩者失衡是導(dǎo)致膿毒癥患者發(fā)生臟器功能衰竭的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[6]。因此在膿毒癥患者臨床救治中，加強(qiáng)炎癥反應(yīng)控制、減輕患者臟器受損程度、改善患者肝功能等均直接關(guān)系到患者總體救治效果提高及預(yù)后改善。

現(xiàn)階段，臨床上用于膿毒癥治療的方法較多，主要有液體復(fù)蘇為主的標(biāo)導(dǎo)向治療、抗生素、血管活性藥物、激素等，但總體療效均較差，治愈率仍有待進(jìn)一步提高[7]。血液凈化是目前用于膿毒癥患者治療的常用手段。高容量血液濾過主要通過將置換液輸入量適當(dāng)增加，促進(jìn)大中分子溶質(zhì)對流清除作用提高，發(fā)揮機(jī)體狀況改善作用[8]。Hong YL 等文獻(xiàn)指出，行高容量血液濾過能夠有效將機(jī)體中炎性介質(zhì)、激活的損傷內(nèi)皮細(xì)胞有效清除，促進(jìn)心肌能量代謝增強(qiáng)，同時可有效清除水分，緩解水腫，促進(jìn)心、肺功能獲得明顯改善。但在血液濾過過程中還同時清除了患者體內(nèi)抗炎介質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫、抗菌能力受到影響，因此治療效果存在明顯局限。

烏司他丁為一種從尿液中分離純化獲得的糖蛋白，主要由百個氨基酸構(gòu)成，應(yīng)用過程中表現(xiàn)出廣譜蛋白酶抑制作用，對機(jī)體中各種纖溶酶、透明質(zhì)酸酶、糖蛋白酶、胰蛋白酶等均表現(xiàn)出良好抑制作用。同時，烏司他丁能夠穩(wěn)定多類膜結(jié)構(gòu)，發(fā)揮良好炎性介質(zhì)釋放抑制作用，可有效保護(hù)血管內(nèi)皮，促進(jìn)微循環(huán)搞死，使組織灌注量有效增加，通過諸多種途徑保護(hù)機(jī)體臟器功能，進(jìn)而發(fā)揮病情控制效果[9]。本研究顯示，觀察組患者接受聯(lián)合方案治療后，其相關(guān)炎性因子水平顯著低于對照組；機(jī)體臟器功能損傷程度的SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分也均明顯低于對照組，反映肝功能狀況的指標(biāo)（TBIL、AST、ALT、TBA）水平均明顯低于對照組，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明烏司他丁用于膿毒癥患者輔助治療，可明顯提高機(jī)體炎癥反應(yīng)控制效果，更好保護(hù)患者臟器，同時可促進(jìn)患者肝功能得到更好改善。