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        病理證實闌尾黏液腺癌卵巢轉(zhuǎn)移1例

        2021-03-03 06:42:22陳小蘭謝美齡黃德旭毛毳劉麗佳
        西藏醫(yī)藥 2021年6期

        陳小蘭 謝美齡 黃德旭 毛毳 劉麗佳

        1 西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院婦科 2 病理科 四川成都 610041

        1 病例報告

        患者,女性,60歲,藏族,因彩超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3月,于2021年4月20 日到我科住院治療?;颊呓^經(jīng)7年,3月前因取環(huán)行彩超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,當(dāng)時包塊較小,予口服消炎藥治療。1月前復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊較前稍長大,仍未予處理,2周前再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)包塊明顯增大伴腹脹,建議手術(shù)治療。入院查體:生命體征平穩(wěn),腹軟,右下腹可觸及大小約10cm 腫塊,全腹無壓痛及反跳痛。婦科檢查:外陰、陰道、宮頸(-),雙合診:子宮前位,偏小,無壓痛,盆腔右側(cè)可捫及一腫塊約10cm,邊界欠清楚,活動尚可,左附件區(qū)未捫及異常。輔助檢查:腫標(biāo):癌胚抗原(CEA) 4.20 ng/ml,AFP、CA125、CA153、CA199 均在正常范圍內(nèi)。婦科彩超:盆腔偏右側(cè)囊實性占位:考慮腫瘤性病變,大小約8.8cm×5.1cm(見圖1A)。全腹CT:①子宮右前方見混雜密度占位,血供豐富,邊界尚清晰;考慮惡性腫瘤性病變,大小約8.6cm×6.3cm×7.4cm(見圖1B)。②大網(wǎng)膜不均勻增厚、模糊,可見多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影;大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移?③腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯示。④右腎上極類圓形低密度影,多系囊腫。⑤胃腔未見充盈,胃壁廣泛性略顯增厚。腸鏡:結(jié)腸息肉(見圖2B)。其余術(shù)前檢查未見明顯異常。初步診斷“盆腔包塊:卵巢惡性腫瘤伴大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移?”。于2021年4月28 日行剖腹探查術(shù),術(shù)中探查:右側(cè)卵巢增大約9cm×8cm×7cm,質(zhì)軟,表面光滑、包膜完整,與周圍組織無粘連,子宮偏小,表面充血,可見疏松粘連帶,雙側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢肉眼外觀未見異常,盆腹腔內(nèi)未見明顯積液。探查大網(wǎng)膜增厚、質(zhì)硬,伴多發(fā)結(jié)節(jié)性腫塊,部分與腸壁致密粘連,闌尾稍增大、增粗,蜷曲、質(zhì)硬,與周圍腸管無粘連。腹主動脈旁淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)部分觸及腫大。切除右側(cè)附件,剖視卵巢其內(nèi)含兩個囊腔,腔內(nèi)有黏液性囊液,其余部分為實性,質(zhì)地糟脆。術(shù)中冰凍病理切片檢查示右側(cè)卵巢惡性上皮源性腫瘤。遂行全子宮+左側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)及盆腔、腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)。正常腹膜隨機(jī)盲檢。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示右側(cè)卵巢惡性上皮腫瘤,需行免疫組化檢查協(xié)診、分型,右側(cè)輸卵管局灶見腫瘤,形態(tài)與卵巢腫瘤一致。闌尾、大網(wǎng)膜:腫瘤,考慮低分化腺癌,形態(tài)與右側(cè)卵巢腫瘤部分區(qū)域形態(tài)一致。免疫組化結(jié)果顯示右側(cè)卵巢符合轉(zhuǎn)移性中~低分化腺癌(含印絨細(xì)胞成分),部分為黏液腺癌,占比10%~20%,免疫表型提示消化道來源。免疫分子:腫瘤細(xì)胞EMA(+)、CK7(-)、CK20(+)、Villin(+)、CDX-2(+)、SATB2(+)、MUC-2(-)、MUC-6 灶(+)、PAX-8(-)、P16 灶(+)、P53 灶(+)、WT-1(-)、ER(-)、CR 灶(+)、SALL-4(-)、Vim(-)、Ki-67增生活躍區(qū)域約80%(+)(見圖3)。結(jié)合病理及免疫組化結(jié)果。術(shù)后修正診斷:①闌尾低分化黏液腺癌;②卵巢轉(zhuǎn)移癌;③大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌?;颊咝g(shù)后一般情況可,手術(shù)切口愈合良好,予以出院。轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科化療。

        圖1 A 陰道超聲圖像

        圖1 B:CT 圖像

        圖3 A 卵巢

        圖3 B 闌尾

        圖3 C 闌尾腔

        2 討論

        卵巢原發(fā)性黏液癌并不常見,絕大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性癌,是相對少見的上皮性卵巢癌,按照手術(shù)原則,上皮性癌常規(guī)切除闌尾,因為闌尾轉(zhuǎn)移率高達(dá)19.8%。術(shù)后病理支持闌尾原發(fā)腫瘤,主要是通過免疫組化來鑒別原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。PAX-8、CK7、CK20、CDX-2、SATB2 是目前最常用的鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性卵巢瘤的免疫分子標(biāo)志物。PAX-8 是較為特異和敏感的上皮性卵巢癌分子標(biāo)記,特異性表達(dá)于生殖系統(tǒng)黏液性腺癌。CK7 僅在卵巢黏液性腫瘤中表達(dá),而在腸上皮中不表達(dá),也是卵巢原發(fā)上皮性腫瘤的特異性標(biāo)記,因此,檢測PAX-8、CK7 的表達(dá)有助于鑒別腫瘤是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶,本例患者手術(shù)標(biāo)本PAX-8(-)、CK7(-),可排除來源于卵巢原發(fā)性。CK7、CK20、CDX-2、SATB2 的聯(lián)合表達(dá),主要是用于尋找轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶、特別是腺癌原發(fā)灶的確定起著關(guān)鍵作用,CK20、CDX-2主要是標(biāo)記胃腸道上皮,主要在大腸、胃、闌尾中表達(dá),SATB2 是結(jié)直腸上皮比較敏感和特異性分子標(biāo)記,最新研究,在原發(fā)性闌尾腫瘤中的陽性表達(dá)率為100%,其高表達(dá)提示轉(zhuǎn)移性卵巢黏液性癌起源于闌尾。本例患者手術(shù)標(biāo)本PAX-8、CK7 陰性,而CK20、CDX-2、SATB2 均為陽性,結(jié)合術(shù)中探查和胃腸鏡結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)除闌尾外其他消化道的原發(fā)病灶(如胃、十二指腸、小腸、直結(jié)腸),且免疫表型符合原發(fā)性闌尾黏液腺癌分子病理特征,更加證實闌尾原發(fā)起源。

        闌尾黏液性腺癌是原發(fā)的低度惡性腫瘤,發(fā)病率低,約占闌尾腫瘤的0.01%~0.08%,發(fā)病高峰年齡為50~60歲。但卵巢黏液性腺癌幾乎都是由闌尾原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移而來,存在卵巢黏液性腺癌者,應(yīng)仔細(xì)探查、切除闌尾,尤其分離黏連或切除闌尾時腔內(nèi)有膠凍樣物滲出,應(yīng)引起高度重視,可選擇送闌尾的快速冰凍檢查來明確診斷。闌尾黏液性腺癌極易種植轉(zhuǎn)移至卵巢,尤其是絕經(jīng)后女性右側(cè)盆腔包塊,要警惕闌尾黏液腺癌,對于同時存在闌尾和卵巢黏液性腫瘤的患者,多考慮闌尾來源。

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