姚巧嬌

汕頭市潮陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院急診科 廣東汕頭 515100

臨床急診常見(jiàn)急性胸痛，急診中有20%患者自述急性胸痛[1]。引起胸痛的原因有多種，根據(jù)病因可分成非心源性胸痛和心源性胸痛，引起心源性胸痛原因包括心臟神經(jīng)官能癥、器質(zhì)性心臟病、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、冠心病等。針對(duì)潛在危重心源性胸痛患者來(lái)說(shuō)，雖未出現(xiàn)明顯的器官衰竭情況，但如果處理不當(dāng)或者處理不及時(shí)，會(huì)威脅其生命安全，而預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)患者十分重要。常規(guī)使用的心血管高危胸痛評(píng)分（HEART 評(píng)分）是胸痛患者近一個(gè)月預(yù)后的評(píng)估手段，但易忽視心電圖、肌鈣蛋白以及性別的影響，而MEWS 評(píng)分可彌補(bǔ)上述缺陷，其危險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容主要有五項(xiàng)內(nèi)容，操作簡(jiǎn)單且評(píng)估指標(biāo)獲取簡(jiǎn)單、快速[2]。為映證和積累MEWS 評(píng)分應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，特進(jìn)行本研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

取本院急診2019年4月～2020年7月期間收治的120例心源性胸痛患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。按隨訪結(jié)局分成預(yù)后良好組（105例）和預(yù)后不良組（15例）。兩組基礎(chǔ)資料見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選病例符合《診斷學(xué)》[3]第九版，對(duì)胸痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；主訴胸痛，經(jīng)臨床檢查全部確診，年齡在55～85歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙患者、猝死表現(xiàn)患者、非心源性胸痛患者、慢阻肺患者或者肺水腫患者、快速性心律失常患者以及ST 段抬高胸痛患者。

1.2 方法

基礎(chǔ)資料采集：病史采集包括高血脂病史、糖尿病病史、高血壓病史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、年齡等。采集患者5ml 空腹靜脈血檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、空腹血糖。對(duì)患者應(yīng)用MEWS 評(píng)分評(píng)估，共計(jì)14 分，分值越低病情越輕[4]。隨訪：記錄患者發(fā)病一個(gè)月后出現(xiàn)的死亡、心肌梗死、急性冠脈綜合征詳情。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS25.0 進(jìn)行分析，均數(shù)±平方差代表計(jì)量資料，以t 檢驗(yàn)；百分比率（%）表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)，獨(dú)立因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值通過(guò)曲線下面積（AUC）以及工作曲線（ROC）進(jìn)行評(píng)估，對(duì)比差異顯著P ＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者的基礎(chǔ)資料 見(jiàn)表1

表1 不同預(yù)后患者的基礎(chǔ)資料(,n,%)

表1 不同預(yù)后患者的基礎(chǔ)資料(,n,%)

2.2 心源性胸痛患者預(yù)后不良因素分析 見(jiàn)表2

表2 心源性胸痛患者預(yù)后不良因素分析

2.3 預(yù)后不良患者M(jìn)EWS 評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值

MEWS 評(píng)分為3.47 時(shí)，有最大的ROC 曲線下面積，不良預(yù)后AUC 為0.987（95% CI：0.971-1.000），敏感度為100.00%，特異性為94.00%。見(jiàn)圖1：

圖1 預(yù)后不良患者M(jìn)EWS 評(píng)分ROC 曲線

3 討論

急診急性胸痛誘發(fā)因素繁瑣且臨床表現(xiàn)較多，心源性胸痛占比較高，且病情進(jìn)展較快，如未及時(shí)診治，短時(shí)間內(nèi)病情易進(jìn)展為危重病情[5]。而急診科接待患者較多、工作量大，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、專業(yè)能力有限，針對(duì)潛在危重心源性胸痛患者來(lái)說(shuō)，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，顯著增加漏診、誤診情況[6]。需要對(duì)心源性胸痛患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，及早干預(yù)以確?；颊呱踩?。目前，臨床中針對(duì)急性冠狀綜合征患者預(yù)后的評(píng)估工作主要包括HEART 評(píng)分、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分、心肌梗死溶栓治療(TIMI)評(píng)分等[7]，但其中的TIMI 評(píng)分以及GRACE 評(píng)分常用在于急性冠狀綜合征患者危險(xiǎn)分層，在確診的急性冠狀綜合征患者中較適用。此外臨床中針對(duì)心源性胸痛預(yù)后也常用超聲心動(dòng)圖、心電圖、CRP、肌鈣蛋白等進(jìn)行評(píng)估，但均有一定缺陷和限制性。

近幾年，臨床中針對(duì)急診心源性胸痛患者也常用HEART 評(píng)分進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)，應(yīng)用復(fù)雜且用時(shí)長(zhǎng)，還需醫(yī)師操作。EWS 最早流行于英國(guó)，最后英國(guó)諾?？?諾里奇大學(xué)醫(yī)院在其基礎(chǔ)上進(jìn)行改良以形成MEWS評(píng)分[8]。此種評(píng)估工具操作簡(jiǎn)單、實(shí)施容易，在ICU和急診科廣泛應(yīng)用。評(píng)估指標(biāo)主要包含意識(shí)狀態(tài)、收縮壓、呼吸頻率、心率、體溫，較容易獲得，將分值賦予以上五種指標(biāo)，再結(jié)合分值篩選、預(yù)測(cè)危重癥患者，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在心內(nèi)科應(yīng)用MEWS 評(píng)分，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危重患者并及時(shí)干預(yù)，有效預(yù)防發(fā)生意外事件[9]。也有學(xué)者研究證實(shí)，急診醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)MEWS 評(píng)分對(duì)患者及早決策，為其分流和干預(yù)奠定基礎(chǔ)[10]。相關(guān)學(xué)者研究中，對(duì)急診患者留觀階段使用MEWS 評(píng)分，可監(jiān)測(cè)病情變化，進(jìn)而對(duì)患者合理分流[11]。由此可見(jiàn)，MEWS 評(píng)分用于急診優(yōu)勢(shì)顯著。有學(xué)者研究中，對(duì)重癥胰腺炎患者應(yīng)用MEWS 評(píng)分評(píng)估，重點(diǎn)事件為死亡，6.5 分為MEWS評(píng)分臨界值，超過(guò)分值死亡危險(xiǎn)明顯增加，要加強(qiáng)管理和監(jiān)測(cè)，并做好急救準(zhǔn)備，避免產(chǎn)生意外情況[12]。在此次研究中，近期不良預(yù)后為發(fā)病后一個(gè)月內(nèi)發(fā)生的死亡、心肌梗死、急性冠脈綜合征，應(yīng)用MEWS 評(píng)分預(yù)測(cè)不良預(yù)后，結(jié)果顯示，MEWS 評(píng)分為3.47 時(shí)，不良預(yù)后AUC 為0.987，敏感度為100.00%，特異性為94.00%。由此說(shuō)明MEWS 評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但是心源性胸痛患者預(yù)后受多種因素的影響，MEWS 評(píng)分主要應(yīng)用五種基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，雖然操作簡(jiǎn)單、便利，但是單獨(dú)應(yīng)用于預(yù)測(cè)急診心源性胸痛患者預(yù)后的價(jià)值仍需開(kāi)展進(jìn)一步研究。該評(píng)分在臨床學(xué)者中也有一定爭(zhēng)議，認(rèn)為高危心源性胸痛應(yīng)用MEWS 評(píng)分預(yù)測(cè)有一定局限性[13]。產(chǎn)生此種情況的因素可能和MEWS 評(píng)分中應(yīng)用的指標(biāo)過(guò)少、較簡(jiǎn)單相關(guān)，無(wú)法準(zhǔn)確綜合反映患者胸痛情況，進(jìn)而在應(yīng)用MEWS 評(píng)分時(shí)還需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

總而言之，急診心源性胸痛患者進(jìn)行MEWS 評(píng)分，可預(yù)測(cè)近期預(yù)后預(yù)測(cè)，但鑒于該評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)量少、簡(jiǎn)單等因素的影響，今后需擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究。