羅兵 瞿剛波 袁俊 郝攀登 曾智江 楊也 王波 楊家福

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 四川瀘州 646600

股骨遠(yuǎn)端骨折是指大腿骨遠(yuǎn)離心臟一端的骨折，骨質(zhì)疏松的老人輕微的暴力或摔倒可引起，車禍等嚴(yán)重暴力也可引起[1]?；颊吲R床表現(xiàn)為站立位劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)錯(cuò)位畸形，甚至穿透皮膚[2]。對于骨折程度不嚴(yán)重，或病人狀況不佳者，一般采用保守治療，骨折嚴(yán)重、造成外傷或保守治療無效時(shí)，需要進(jìn)行手術(shù)治療[3]。復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)常需要復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且不能過多破壞骨折血運(yùn)，因此選擇合適的內(nèi)固定方法非常重要。GSH 和鎖定鋼板固定治療是臨床治療股骨遠(yuǎn)端骨折的常用內(nèi)固定方法，每種內(nèi)固定方法都有各自的特點(diǎn)，如何選擇目前還沒有達(dá)成共識(shí)[4]。本研究采用GSH 和鎖定鋼板固定分別治療復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折患者，為臨床選擇最佳的內(nèi)固定方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2015年5月～2019年5月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院接受治療的復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折患者105例，按照治療方法的不同分為A 組和B 組，A 組（54例）給予鎖定鋼板固定治療，B 組（51例）給予GSH 治療。A 組男29例，女25例；年齡20～69（36.38±5.26）歲；開放性骨折5例，閉合性骨折49例；左側(cè)28例，右側(cè)26例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～12（5.79±2.64）d；損傷原因：高處摔傷14例，車禍16例，扭傷、跌傷18例，重物砸傷6例；AO分16 型：C1 型18例，C2 型例，C3 型20例。B 組男27例，女24例；年齡18～70（39.46±5.29）歲；開放性骨折7例，閉合性骨折44例；左側(cè)25例，右側(cè)26例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～13（5.84±2.71）d；損傷原因：高處摔傷13例，車禍15例，扭傷、跌傷17例，重物砸傷6例；AO 分型[6]：C1 型15例，C2 型17例，C3 型19例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合股骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（2）術(shù)前不存在神經(jīng)血管損傷；（3）年齡大于18歲；（4）患者或家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨陳久骨折；（2）股骨發(fā)育不全者；（3）可疑病理性骨折。經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法

A 組給予鎖定鋼板固定治療，患者術(shù)前全身麻醉，在膝正中行切口，保證股骨骨折近端與切口位置一致，A 型、B 型骨折需進(jìn)行髕骨內(nèi)翻，觀察骨折關(guān)節(jié)面，進(jìn)行骨折斷端復(fù)位，將鎖定鋼板從股骨髁外側(cè)插入骨折近端，用螺釘將股骨端固定，待外側(cè)切開暴露后進(jìn)行牽引復(fù)位，調(diào)試鋼板位置，在股骨近端用螺釘固定。在骨折斷端經(jīng)皮約2 cm 處行小切口，進(jìn)行皮下鈍性分離，在切口下插入瞄準(zhǔn)套筒，準(zhǔn)確鉆孔后，用鎖定螺釘進(jìn)行骨折近端固定，使用C 形臂X 線機(jī)檢查骨折復(fù)位情況及鋼板是否附著良好，檢查滿意后用鎖定螺釘替換掉暫時(shí)固定螺釘，固定好后沖洗切口，逐層縫合后，關(guān)閉手術(shù)。

B 組給予GSH 治療，膝關(guān)節(jié)正中入路，屈膝關(guān)節(jié)，露出骨折部分，做骨膜下剝離，將髁間粉碎性骨折整復(fù)，進(jìn)行解剖復(fù)位，采用克氏針交叉固定，在后交叉韌帶股骨髁間止點(diǎn)上方1 cm 處，用電鉆打孔，慢慢擴(kuò)大，依次擴(kuò)髓，然后置入髁上交鎖髓內(nèi)釘，在股骨遠(yuǎn)端用兩枚特制的螺母鎖定，使髁間骨折適當(dāng)加壓，骨折恢復(fù)長度后，近端用2 枚螺母鎖定，對于骨折缺損大的患者給予植骨，開放性骨折采用鋼板。開放損傷給予急診手術(shù)，閉合骨折7-10 d 擇期手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間。

（2）術(shù)后應(yīng)激反應(yīng) 比較兩組患者術(shù)后第1d、術(shù)后1W 的血清內(nèi)皮素（ET）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。

（3）膝關(guān)節(jié)功能[5]患者出院1年后進(jìn)行隨訪，采用HSS 評(píng)分評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能 評(píng)分包括6 個(gè)方面：功能（22 分）、疼痛（30 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分）、肌力（10 分）、活動(dòng)范圍（18 分）。扣分項(xiàng)目包括伸直不全、內(nèi)外翻畸形及借助助步器等，滿分100 分，優(yōu)≥85 分，85＞良≥70，70＞中≥60，差＜59。

（4）并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)并記錄手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 見表1

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 比較兩組患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng) 見表2

表2 兩組患者的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)后第1d 比較★P＜0.05。

2.3 比較兩組患者出院1年后的膝關(guān)節(jié)功能 見表3

表3 兩組的HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（例）%]

2.4 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 見表4

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[（例）%]

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折和累及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的股骨髁骨折，發(fā)生率占全身骨折不到1%[6]。由于股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱附著，骨折塊易受這些組織牽拉而發(fā)生移位，同時(shí)可伴有血管、神經(jīng)及周圍軟組織損傷[7]。傳統(tǒng)保守治療存在復(fù)位難以維持、固定不牢等情況，需要長期臥床，影響關(guān)節(jié)制動(dòng)，隨著外科手術(shù)的發(fā)展和固定材料質(zhì)量、精密度的上升，治療手段已經(jīng)有多種選擇，但是對于復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定治療，還是存在一定難點(diǎn)。本研究從常見的兩種治療方法出發(fā)，發(fā)現(xiàn)兩組內(nèi)固定治療后骨折均愈合效果較好，沒有骨不連患者。B 組骨折愈合時(shí)間明顯短于A 組，推測是因?yàn)镚SH 固定治療在手術(shù)腔內(nèi)進(jìn)行，對髓腔外骨膜等軟組織載損傷程度較低，擴(kuò)髓過程中產(chǎn)生的碎骨屑可以起到自體植骨的作用，有利于骨折的愈合[8]。

CRP 是一種急性蛋白，機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)，血漿中CRP 會(huì)急劇上升，幫助機(jī)體祛除病原體、修復(fù)損傷的組織或細(xì)胞，ET 廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用，當(dāng)機(jī)體受到外界創(chuàng)傷、組織壞死時(shí)，WBC 會(huì)急劇增高，其程度與手術(shù)范圍、失血多少及組織損傷程度成等比例。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后第1 d 的ET、CRP、WBC 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)無明顯差異，術(shù)后1W 上述指標(biāo)均降低，B 組下降幅度大于A 組，提示GSH 固定治療對機(jī)體損傷更小，有助于術(shù)后恢復(fù)。

HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對膝關(guān)節(jié)6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值和膝關(guān)節(jié)功能呈正比，本研究A 組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為90.74%，B 組為88.24%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎖定鋼板固定治療是對傳統(tǒng)鋼板進(jìn)行改進(jìn)，對骨折供血部位及軟組織的破壞相對較小，螺絲釘與接骨板具有成角穩(wěn)定性，能將骨骼應(yīng)力分散到接骨板，起到較好的內(nèi)固定作用，有利于術(shù)后進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)鍛煉，因此術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較良好[9]。GSH 主要是通過對髓內(nèi)釘進(jìn)行改進(jìn)，承載負(fù)荷效果較好，對軟組織進(jìn)行充分保護(hù)，能夠?qū)馆S向負(fù)荷和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，防治骨折面移位，但由于手術(shù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)過程中易導(dǎo)致炎性滲出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連[10]。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示兩種內(nèi)固定安全性均較高，但鎖定鋼板固定治療為偏心固定，存在側(cè)翻畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)。本組時(shí)間較長，患者樣本量小，結(jié)果有所偏倚，望下一階段擴(kuò)大樣本量，篩選治療方案進(jìn)項(xiàng)充分研究。