王向云

洛陽東方醫(yī)院病案管理科 河南洛陽 471003

病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，病案室的主要工作為病案管理[1]。病案是指醫(yī)生在對患者的診斷及治療過程的記錄，包括患者的病情變化、疾病診斷、治療措施、疾病轉(zhuǎn)歸以及相關(guān)護(hù)理等內(nèi)容，同時(shí)病案中包括患者的基本信息、診療信息、溝通告知以及患者知情同意等方面內(nèi)容[2,3]。病案的具有多種作用，如醫(yī)療、教學(xué)、法律憑證、質(zhì)量評價(jià)、醫(yī)保管理等，因此對病案進(jìn)行科學(xué)、合理的管理具有重要作用[4]。隨著各學(xué)科的迅猛發(fā)展及各學(xué)科的交叉性增強(qiáng)，在病案管理中應(yīng)用精細(xì)化管理，逐漸受到醫(yī)院的重視[5]。相關(guān)研究表明，應(yīng)用精細(xì)化管理后，病案質(zhì)量合格率及醫(yī)療糾紛的發(fā)生率明顯降低，但尚缺乏高級循證依據(jù)，因此筆者開展本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年7月～2019年6月45例病案作為對照組，以2019年7月～2020年6月45例病案作為觀察組。對照組45例，男性23例，女性22例，年齡23～72歲，平均年齡（42.89±3.94）歲，文化程度：高中及以下27例、大專及以上18例，居住地：農(nóng)村26例、城鎮(zhèn)19例。觀察組45例，男性24例，女性21例，年齡20～70歲，平均年齡（41.66±3.80）歲，文化程度：高中及以下25例、大專及以上20例，居住地：農(nóng)村28例、城鎮(zhèn)17例。兩組年齡（t=1.507，P=0.135）、性別（χ2=0.045，P=0.833）、文化程度（χ2=0.182，P=0.670）、居住地（χ2=0.185，P=0.667）比較無差異（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在本院住院治療患者；（2）入組病例遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病或癡呆性疾病者；（2）院內(nèi)死亡者；（3）文化程度較低不能配合完成研究者。

1.3 方法

對照組：常規(guī)病案管理方法。觀察組：精細(xì)化流程管理，具體為：（1）病歷回收，病案的日常管理中，病歷回收占據(jù)關(guān)鍵地位，病歷回收可有效反應(yīng)病案管理的質(zhì)量，將病歷回收情況納入科室的質(zhì)量考核，有助于增強(qiáng)病案的完整性，有效防止病案遺漏；（2）病案書寫，為防止弄虛作假問題，提高病案的管理質(zhì)量，病案在書寫過程應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范書寫，保證病案資料的準(zhǔn)確性，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情、治療信息（手術(shù)、藥物等）、病程、住院時(shí)間等。病案室管理人員對出院患者的病案進(jìn)行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)告知相關(guān)工作人員修改補(bǔ)充；病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范、項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息，應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的診斷和手術(shù)操作名稱，診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯；（3）對病案室管理人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，工作人員應(yīng)具備較高的責(zé)任感，對待工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，按照國家法律法規(guī)以及醫(yī)院的規(guī)章制度完成病歷的管理；（4）建立健全病案管理制度，醫(yī)院病案室應(yīng)制定健全的管理制度，規(guī)范病案管理流程，提高病案管理人員的法律意識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)章制度保存、管理病案；（5）加快病案管理的信息化建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)的病案管理系統(tǒng)，幫助病案管理人員高效完成病案的管理，使病案管理更加準(zhǔn)確、科學(xué)，提高病案管理的質(zhì)量。同時(shí)病案管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)病案管理專業(yè)知識(shí)、疾病分類和手術(shù)操作分類知識(shí)以及信息化管理知識(shí)，提升專業(yè)技術(shù)水平。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄病案評分（病案缺陷程度、缺陷病案修改率、病案評分）及醫(yī)療糾紛（醫(yī)患溝通問題、醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不到位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不嚴(yán)謹(jǐn)）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 21.0。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用“χ2”檢驗(yàn)。計(jì)量資料用“”表示，用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案評分比較 見表1

表1 兩組病案評分比較（）

表1 兩組病案評分比較（）

2.2 兩組醫(yī)療糾紛發(fā)生情況 見表2

表2 兩組醫(yī)療糾紛發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

病案作為患者的基礎(chǔ)資料，是承載患者病情、治療、病程等信息的載體，是反映患者診療過程、醫(yī)院醫(yī)療情況等管理優(yōu)劣的關(guān)鍵物質(zhì)[6,7]。病案作為醫(yī)院最為重要的文字信息，在記錄過程中應(yīng)詳細(xì)記錄患者入院診療的全部信息，并做為原始的檔案保存[8]。病案在臨床參考、科研教學(xué)及醫(yī)療事故處理等中具有重要作用，其可作為法律依據(jù)呈現(xiàn)[9]。因此病案的管理應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整、規(guī)范。病案管理工作在注重患者隱私的同時(shí)，可為醫(yī)療及科研、管理等提供豐富的信息，但其管理較為繁雜，因此應(yīng)對病案實(shí)施合理有效的管理[10]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，精細(xì)化流程管理患者病案評分高于常規(guī)組，并且該組患者病案缺陷程度、缺陷病案修改率均降低，提示通過精細(xì)化流程管理可有效提升病案管理人員對病案的合理管理，并通過對病案室人員進(jìn)行培訓(xùn)，樹立管理人員的法律意識(shí)及責(zé)任感，保證病案管理人員對病案完整性的審理工作，進(jìn)而有效減少病案缺陷的發(fā)生。比較兩組醫(yī)療糾紛發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化流程管理組醫(yī)療糾紛的發(fā)生率明顯降低，提示精細(xì)化流程管理可提高管理水平，保證管理工作的各環(huán)節(jié)有據(jù)可循，使整個(gè)醫(yī)療過程得意真實(shí)、完整的記錄，提高法律依據(jù)的有效性，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述，精細(xì)化流程管理可有效提升病案質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。