于學(xué)平，魏銘胤，鄒偉*，馬慧慧

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

手背“腰痛穴”屬于經(jīng)外奇穴，是近代中醫(yī)治療腰痛的經(jīng)驗(yàn)穴，創(chuàng)立之初是根據(jù)十二經(jīng)脈的標(biāo)本根結(jié)理論，手乃經(jīng)脈之氣生發(fā)、布散之處，在腰痛點(diǎn)區(qū)域常常能觸及反應(yīng)點(diǎn)，以此點(diǎn)治療腰痛病[1]，屬于腧穴的遠(yuǎn)治作用。此穴位于手背第二、三掌骨及第四、五掌骨之間，當(dāng)腕橫紋與掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)處，一側(cè)2個(gè)穴位[2]，根據(jù)腧穴的近治作用，可用于手部病證，但常規(guī)治療中風(fēng)后手指拘攣多選手部三陽經(jīng)穴及八邪為主[3-4]，未見使用腰痛穴的相關(guān)報(bào)導(dǎo)，因此筆者觀察針刺腰痛穴治療中風(fēng)后手指拘攣的臨床療效，旨在尋求解決中風(fēng)后手指拘攣的更佳方案，同時(shí)進(jìn)一步擴(kuò)大腰痛穴的應(yīng)用范圍，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選患者均來自2018年9月—2019年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸三科病房，以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組，各30例。觀察過程中每組各脫落1例，最終每組有29例完成試驗(yàn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組年齡、性別、病程及中風(fēng)類型比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組中風(fēng)后手指拘攣患者一般資料比較(例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及證型標(biāo)準(zhǔn)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)》[6]，并經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過CT或MRI確診；②伴有手指拘攣者，經(jīng)改良Ashworth痙攣評定標(biāo)準(zhǔn)(MAS)[7]評定，患側(cè)上肢痙攣程度處于1～3級；③生命體征平穩(wěn)且意識清楚，病程1～3個(gè)月；④年齡40～80歲；⑤病人知情且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有影響手功能恢復(fù)的神經(jīng)、肌肉、骨骼等疾病者；②伴有感覺性失語或認(rèn)知精神障礙，不能配合治療者；③伴有嚴(yán)重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者；④近兩周內(nèi)服用過巴氯芬等肌松劑者；⑤對針灸治療恐懼，體質(zhì)較差的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①觀察過程中因病情變化而停止治療者；②失訪；③患者自行要求退出者。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療：(1)兩組患者根據(jù)病情給予針灸科常規(guī)治療，常規(guī)靜點(diǎn)活血化瘀中藥，控制血壓、血糖、血脂及相應(yīng)對癥治療。(2)針灸基礎(chǔ)治療：頭穴透刺：百會透刺健側(cè)曲鬢，按照頭針刺法；體針：上肢不遂穴取肩髃、曲池、外關(guān)，下肢不遂穴取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、三陰交，行平補(bǔ)平瀉手法。留針50 min，每日治療1次，連續(xù)治療3周。

2.1 治療組(腰痛穴組)

取穴：患側(cè)腰痛穴(2個(gè)穴位)。操作：患者伏掌，先予腰痛穴局部常規(guī)消毒，選用安迪牌0.35 mm×40 mm(貴州安迪藥械有限公司生產(chǎn))一次性毫針，針尖朝手指方向斜刺進(jìn)針約10 mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，使針感放射至手指，同時(shí)令患者做伸指動作或意念。留針50 min，每日1次，每周6次，連續(xù)治療3周。

2.2 對照組(常規(guī)穴組)

常規(guī)針刺治療，參考王麟鵬主編的國家 “十二五”規(guī)劃教材《針灸推拿學(xué)》[8]。

取穴：患側(cè)八邪、合谷。操作：體位及針具同治療組，八邪穴向手指方向斜刺進(jìn)針約5～10 mm，合谷直刺15～25 mm，得氣后均行平補(bǔ)平瀉手法。留針50 min，每日1次，每周6次，連續(xù)治療3周。

2.3 觀察指標(biāo)

兩組患者于治療前及治療3周后進(jìn)行肌張力評定、手運(yùn)動功能評定。

(1)肌張力評定：參照改良Ashworth痙攣分級評定標(biāo)準(zhǔn)(MAS)[7]對患者手指痙攣情況進(jìn)行分級評定。0級：正常肌張力；肌張力增高由輕到重分別為1級、1+級、2級、3級、4 級，分別對應(yīng)為0、1、2、3、4、5分，分值越高，拘攣越重。(2)手運(yùn)動功能評價(jià)：采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表[9]對手指功能進(jìn)行評定，包括集團(tuán)屈曲、集團(tuán)伸展、鉤狀抓握、側(cè)捏、對捏、圓柱狀抓握和球形抓握共7項(xiàng)，根據(jù)每項(xiàng)完成情況給予0、1、2分，共計(jì)14分。分值越高，手指功能越好。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照改良Ashworth痙攣評分(MAS)[7]進(jìn)行評定：①治愈：MAS評分恢復(fù)至正常0級；②顯效：MAS評分降低2級或2級以上，但尚未達(dá)到0級；③有效：MAS評分降低1級，但尚未達(dá)到0級；④無效：MAS評分無變化或增加。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后Ashworth痙攣評分(MAS)比較

由表2可見，兩組病人治療后Ashworth痙攣評分值均顯著降低(P<0.05)，表明治療后兩組患者手指肌張力均降低；但與對照組相比，治療組MAS評分降低更明顯(P<0.05)，兩者有顯著差異。說明在降低患者手指肌張力、緩解拘攣方面，治療組較對照組效果好。

表2 兩組中風(fēng)后手指拘攣患者治療前后Ashworth痙攣評分(MAS)比較分)

3.2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動手功能評分比較

由表3可見，兩組病人治療后Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分值均顯著增高(P<0.05)，表明治療后兩組患者手指運(yùn)動功能均獲得改善；但與對照組相比，治療組Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分增高更明顯(P<0.05)。說明在促進(jìn)手指運(yùn)動功能恢復(fù)方面，治療組優(yōu)于對照組。

表3 兩組中風(fēng)后手指拘攣患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動手功能評分比較分)

3.3 兩組中風(fēng)后手指拘攣患者臨床療效比較

由表4可見，治療后治療組總有效率為82.8%(24/29)，對照組的總有效率為55.2%(16/29)，兩組的總有效率無明顯差異(P>0.05)；治療組的愈顯率為51.7%(15/29)；對照組的愈顯率為24.1%(7/29)，兩組的愈顯率有顯著性差異(P<0.05)。表明治療組的療效優(yōu)于對照組。

表4 兩組中風(fēng)后手指拘攣患者臨床療效比較(例)

4 討論

卒中后有80%的患者存在不同程度的肢體功能障礙，其中手指拘攣是最常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)為手指屈曲、伸展困難、強(qiáng)握，甚則出現(xiàn)廢用性萎縮等。其發(fā)病機(jī)制主要是上運(yùn)動神經(jīng)元受損，下運(yùn)動神經(jīng)元失去控制，牽張反射亢進(jìn)，上肢屈肌肌張力增高，手指屈肌過度收縮而呈拘攣狀態(tài)[10]，嚴(yán)重影響肢體功能的進(jìn)一步恢復(fù)。如何抑制手指痙攣的發(fā)展，促進(jìn)其向分離運(yùn)動轉(zhuǎn)化，達(dá)到正常的運(yùn)動模式，是中風(fēng)康復(fù)中的一大難題。針刺治療有一定的療效，人們一直在穴位選擇、針刺手法等諸多方面不斷探索研究[11]，以期取得更好的療效。手背腰痛穴是主治腰痛的經(jīng)外奇穴，一側(cè)手背有撓側(cè)和尺側(cè)兩個(gè)腰痛穴，橈側(cè)穴位于2、3掌骨間，穴下有皮膚、皮下組織、橈側(cè)腕短伸肌腱和指伸肌腱；尺側(cè)穴位于4、5掌骨間，穴下有皮膚、皮下組織、小指伸肌腱與第4指伸肌腱；腧穴處布有橈神經(jīng)的淺支和尺神經(jīng)手背支[12]。針刺腰痛穴能直接刺激到指伸肌腱，增強(qiáng)弱勢肌群(伸肌)的力量，以拮抗主動肌群(屈肌)過度收縮，從而糾正手指拘攣，其機(jī)理與針刺拮抗肌治療上肢痙攣性偏癱相一致[13-14]，即指伸側(cè)肌肉肌梭受到針刺的刺激，將沖動傳入脊髓，興奮脊髓內(nèi)支配同一肌肉的α運(yùn)動神經(jīng)元，使伸側(cè)肌肉收縮，同時(shí)沖動通過側(cè)支和中間神經(jīng)元接替上傳到大腦內(nèi)，激活受損的腦細(xì)胞，并促進(jìn)其周圍腦組織功能代償或重組，從而恢復(fù)對下級神經(jīng)元的抑制作用，最終使手屈肌的肌張力降低，手指功能恢復(fù)[15]。

中風(fēng)病早期為弛緩性癱，肌肉痿廢不用，治以三陽經(jīng)為主，重用陽明經(jīng)；后期逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱，出現(xiàn)手指拘攣不用，病位在經(jīng)筋[16]，是由于陰陽失調(diào)，經(jīng)氣不通，筋脈失養(yǎng)，陽緩陰急所致，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“手屈而不伸者，其病在筋”，從經(jīng)筋論治已成共識[17-18]。經(jīng)筋伴經(jīng)脈走行，賴經(jīng)脈氣血濡養(yǎng)。陽脈氣血不足，陽筋失養(yǎng)，則陽筋弛緩，陰筋拘急，陰陽失衡，手指屈而不伸。腰痛穴位于手背，居手三陽經(jīng)筋分布區(qū)，手三陽經(jīng)筋接受手三陽經(jīng)脈氣血的滋養(yǎng)，主管伸指伸腕[19]。橈側(cè)腰痛穴靠近手陽明經(jīng)筋；尺側(cè)腰痛穴位于手少陽經(jīng)筋與手太陽經(jīng)筋之間，并且在手少陽經(jīng)循行線上，少陽主樞，旨在梳理氣機(jī)、調(diào)和氣血[20]。故針刺腰痛穴能激發(fā)陽脈經(jīng)氣，疏通氣血，濡養(yǎng)經(jīng)筋，從陽引陰，陰陽平衡，則拘攣緩解。

Ashworth痙攣評分是評價(jià)手指肌張力的一個(gè)較為客觀的指標(biāo)，用于反映手指拘攣的程度，本研究結(jié)果顯示腰痛穴組治療后Ashworth痙攣評分較常規(guī)穴組顯著下降，痙攣療效評定結(jié)果：腰痛穴組愈顯率為51.7%，顯著高于常規(guī)穴組，說明針刺腰痛穴能夠降低手指的肌張力，緩解手指拘攣，并優(yōu)于常規(guī)穴組。Fugl-Meyer中的手功能評分是評價(jià)手指運(yùn)動功能的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，反映手指參與日常生活的能力，本研究結(jié)果顯示腰痛穴組治療后Fugl-Meyer手功能評分較常規(guī)穴組顯著增高，說明隨著手指肌張力的降低，拘攣的減輕，手指的分離運(yùn)動進(jìn)一步加強(qiáng)，繼而運(yùn)動功能獲得恢復(fù)。

綜上所述，腰痛穴治療卒中后手指拘攣療效確切，優(yōu)于常規(guī)腧穴，并且較常規(guī)治療具有取穴少的優(yōu)勢。此結(jié)果不僅為解決卒中后手指拘攣提供了一條新思路，同時(shí)也擴(kuò)大了腰痛穴的臨床應(yīng)用范圍。