王 敏，崔美善，郝美麗

(揚州市第二人民醫(yī)院 江蘇揚州225000)

骨折屬于創(chuàng)傷性疾病，多見于老年人群體，老年患者由于身體機能退化，常合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后恢復(fù)時間長，可能引起多種并發(fā)癥[1-4]。患者因認(rèn)知能力及保健意識較差，術(shù)后未能遵醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練，將進一步影響恢復(fù)[5-6]。因此，對于骨折手術(shù)患者需給予精心護理，以改善生活質(zhì)量并促進恢復(fù)。六西格瑪管理是目前世界公認(rèn)的提高流程執(zhí)行質(zhì)量的方式[7]，可集中且高效地改善流程管理質(zhì)量，常用于優(yōu)化流程效率[8]、提高設(shè)備管理能力[9]、降低疾病發(fā)生率[10]等方面，但在骨折手術(shù)患者的應(yīng)用報道較少。本研究將六西格瑪管理應(yīng)用于骨折手術(shù)患者護理中，旨在研究其臨床價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)確診為骨折并行骨折手術(shù)者，均為新鮮閉合骨折；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；嚴(yán)重感染患者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙、聽力障礙者；精神疾病患者；有皮膚病史、壓力性損傷史患者；合并惡性腫瘤患者；合并其他嚴(yán)重慢性疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；肝、腎功能嚴(yán)重不全者。選取2016年1月1日～12月31日實施六西格瑪管理法前骨折患者60例為對照組，男34例、女26例，年齡55～75(65.06±6.52)歲；股骨頸骨折37例，腰椎骨折23例；摔傷39例，交通傷21例；初中以下17例，高中或大專28例，本科及以上15例。選取2017年1月1日～2017年12月31日實施六西格瑪管理法后骨折患者60例為觀察組，男36例、女24例，年齡53～74(65.11±6.51)歲；股骨頸骨折36例，腰椎骨折24例；摔傷38例，交通傷22例；初中以下16例，高中或大專27例，本科及以上17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括術(shù)前健康教育、術(shù)后生命體征監(jiān)測、飲食指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施六西格瑪管理法。統(tǒng)計對照組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥9例(15%)，其中深靜脈血栓形成8例(13.33%)，故將降低深靜脈血栓形成發(fā)生率定為管理目標(biāo)。成立六西格瑪小組，組員來自質(zhì)量管理部門、骨科護理人員、網(wǎng)絡(luò)信息部門等，其中質(zhì)量科主任為組長；項目流程包括入院、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后預(yù)防、出院隨訪、復(fù)查及功能恢復(fù)，針對流程中所有環(huán)節(jié)分別進行供方、輸入、流程、輸出、顧客分析，開展小組討論并進行頭腦風(fēng)暴，將骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率定為關(guān)鍵質(zhì)量特性，制定項目計劃并確定進度及完成時間。由統(tǒng)一培訓(xùn)后的質(zhì)控員閱讀病例并記錄病例中深靜脈血栓形成發(fā)生情況及診療缺陷。①分析：小組成員通過頭腦風(fēng)暴從人、機、料、法、環(huán)五個方面對發(fā)生深靜脈血栓形成病例進行原因分析并繪制魚骨圖，采用因果矩陣表分析重點影響因素，從魚骨圖中篩選出重要因子，包括術(shù)前檢查、術(shù)后分級管理、綜合預(yù)防等，采用失效模式及后果分析量化風(fēng)險事件的風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)，從而將重要因子按照風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)從高至低排序，將風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)超過150定為高危因素，篩選出高危因子。②改進：小組成員開會討論并根據(jù)專家意見制定骨折手術(shù)患者圍術(shù)期防治深靜脈血栓形成流程；患者入院后即進行病情評估，包括原發(fā)病程度、并存內(nèi)科疾病等，術(shù)前進行重要臟器功能評估并篩選深靜脈血栓形成危險因素，及時調(diào)整手術(shù)方案并在病例中記錄；加強科室人員對深靜脈血栓形成的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護人員重視程度并促使防治工作科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，通過電子病歷系統(tǒng)監(jiān)控所有患者均得到正確預(yù)防措施，無防治記錄病例需及時提醒病歷主管醫(yī)生修改；制作骨折手術(shù)健康教育手冊配合健康教育講座，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)健康知識，由康復(fù)師示范康復(fù)鍛煉方式并制成視頻，方便患者學(xué)習(xí)。③控制：將改進過程文件化，實施過程中制定的各種文件制成病例專科模板，使手術(shù)診療流程標(biāo)準(zhǔn)化；建立過程管理計劃，針對不同問題有具體控制措施及責(zé)任人。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組患者對深靜脈血栓形成相關(guān)知識知曉情況，分?jǐn)?shù)越高表示知曉情況越好。②統(tǒng)計比較兩組患者對護理滿意程度。③采用健康調(diào)查簡表(MOS SF-36)評估比較兩組患者生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。④比較兩組患者深靜脈血栓形成發(fā)生率及住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對深靜脈血栓形成相關(guān)知識知曉情況比較 見表1。

表1 兩組患者對深靜脈血栓形成相關(guān)知識知曉情況比較(分，

2.2 兩組患者護理滿意程度比較 見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表2 兩組患者護理滿意程度比較(分，

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組患者深靜脈血栓形成發(fā)生率及住院時間比較 見表4。

表4 兩組患者深靜脈血栓形成發(fā)生率及住院時間比較

3 討論

深靜脈血栓形成是深靜脈血管中血液不正常凝結(jié)導(dǎo)致的病癥，多見于下肢，若血栓脫落將引起肺栓塞。深靜脈血栓形成是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其不僅增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，還會影響功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致死亡。深靜脈血栓形成的病理機制主要有三方面：血管內(nèi)皮功能改變，創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷血管內(nèi)皮后，使內(nèi)皮細胞下膠原暴露，從而啟動內(nèi)源性凝血過程，激活血小板及凝血因子；血液高凝，骨科大手術(shù)或創(chuàng)傷后將影響纖溶系統(tǒng)，而術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)又會引起患者內(nèi)分泌異常，造成血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成；血流瘀滯，肢體制動、術(shù)后臥床、手術(shù)麻醉等都會影響血流動力學(xué)，從而造成血栓形成[11-13]。中華醫(yī)學(xué)會對于防治深靜脈血栓形成已出臺多項指南，但執(zhí)行仍缺乏有效監(jiān)控措施，影響實施效果。

六西格瑪管理方式已應(yīng)用于各個行業(yè)，且在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中對患者安全、臨床質(zhì)量上有一定作用[14]。六西格瑪管理致力于追求完美及零缺陷，可促進醫(yī)院建立持續(xù)改進的文化。本研究建立規(guī)范化的深靜脈血栓形成防治流程，減少醫(yī)療缺陷并提高防治質(zhì)量。六西格瑪管理法是一種建立并維持業(yè)績、成功及公司領(lǐng)導(dǎo)地位的綜合系統(tǒng)，管理特征包括將以顧客為關(guān)注中心、基于數(shù)據(jù)和事實驅(qū)動、聚焦流程改進、有預(yù)見性管理、無邊界合作、追求完美及容忍失誤[15-16]。六西格瑪管理中以顧客為中心的理念與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)以患者為中心的理念一致，關(guān)注患者安全及醫(yī)療質(zhì)量，以流程為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)為依據(jù)，采用管理工具發(fā)現(xiàn)過程中缺陷，抓住改進重點并制定針對性措施，最終取得有效成果[17]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組深靜脈血栓形成相關(guān)健康知識知曉情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，可能因為六西格瑪管理中針對患者相關(guān)知識缺乏結(jié)合書冊、講座、視頻等多種形式進行健康教育，有利于患者學(xué)習(xí)。觀察組護理滿意程度更高(P<0.01)，可能因為六西格瑪管理法以患者為中心進行過程改善，從而提高患者滿意度。姚瑤等[18]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用六西格瑪管理后住院患者滿意指數(shù)明顯提高。觀察組生活質(zhì)量高于對照組(P<0.01)，深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.01)，說明將六西格瑪管理應(yīng)用于骨折手術(shù)患者護理中可提高患者生活質(zhì)量，降低深靜脈血栓形成發(fā)生率，縮短住院時間。

綜上所述，六西格瑪管理法可提高骨折手術(shù)患者對深靜脈血栓形成相關(guān)知識知曉率和護理滿意程度，提升生活質(zhì)量，降低深靜脈血栓形成發(fā)生率，縮短住院時間。本研究尚存在不足之處，所選病例數(shù)較少，后續(xù)將擴大樣本量進一步研究。