楊 靜,馬雪玲,王玉玨

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市300060)

深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)發(fā)生不正常的凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢[1]。血栓脫落可能引起肺栓塞，嚴(yán)重情況甚至可能導(dǎo)致患者死亡[2]。腫瘤患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)相比正常人增加4.1倍，是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，而腫瘤患者的開放性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)最高。結(jié)直腸癌患者手術(shù)前因?yàn)樽陨淼奶厥庑跃褪歉呶Ｈ巳?，開腹手術(shù)又增加了發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生DVT將推遲患者化療計(jì)劃、增加治療難度、影響患者生活質(zhì)量并縮短生存期，因此臨床醫(yī)護(hù)人員迫切需要了解預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后DVT的相關(guān)內(nèi)容，采取相應(yīng)預(yù)防和干預(yù)措施，降低DVT發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)[3]。集束化措施是一系列有循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起形成的護(hù)理方案，通常包括3～5項(xiàng)簡(jiǎn)單明確且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施，同時(shí)實(shí)施這些措施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的結(jié)局[4]。本研究對(duì)行開腹手術(shù)的結(jié)直腸癌患者實(shí)施集束化護(hù)理措施預(yù)防DVT，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月1日～8月31日我院行開腹手術(shù)的結(jié)直腸癌患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②能以語(yǔ)言或文字溝通，無精神疾病或意識(shí)障礙；③術(shù)后可以主動(dòng)配合活動(dòng)；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他重大疾病或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者；②凝血方面疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各150例。干預(yù)組男84例、女66例，年齡(55.71±10.70)歲；受教育程度：初中及以下72例，高中或中專41例，大專及以上37例；手術(shù)部位：結(jié)腸72例，直腸78例；手術(shù)時(shí)間(115.56±61.80)min；空腹血糖(5.52±2.56)mmol/L；甘油三酯(1.18±0.55)mmol/L；高血壓：有41例，無109例；糖尿?。河?4例，無126例；靜脈曲張：有8例，無142例；中風(fēng)史：有9例，無141例。對(duì)照組男93例、女57例，年齡(57.88±11.40)歲；受教育程度：初中及以下65例，高中或中專45例，大專及以上40例；手術(shù)部位：結(jié)腸69例，直腸81例；手術(shù)時(shí)間(119.11±58.78)min；空腹血糖(5.70±2.67)mmol/L；甘油三酯(1.09±0.22)mmol/L；高血壓：有35例，無115例；糖尿病：有28例，無122例；靜脈曲張：有10例，無140例；中風(fēng)史：有6例，無144例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 對(duì)照組給予結(jié)直腸癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理。觀察組實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施，包括健康教育、穿戴梯度壓力彈力襪、早期功能鍛煉、使用間歇充氣加壓裝置、肢體保暖、藥物預(yù)防等。①健康教育。制作預(yù)防DVT的健康教育手冊(cè)，于術(shù)前、術(shù)后恢復(fù)期、出院前進(jìn)行3次健康教育，健康教育內(nèi)容包括DVT病因、診斷方法、預(yù)防措施、實(shí)施方法4部分內(nèi)容，共20個(gè)知識(shí)要點(diǎn)。每次教育時(shí)間不少于15 min，同時(shí)播放預(yù)防DVT的視頻3次，最后由患者和家屬一起復(fù)述預(yù)防DVT的內(nèi)容要點(diǎn)判斷為健康教育合格。進(jìn)行健康教育的責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)合格后方可執(zhí)行。②穿戴梯度壓力彈力襪。選用大腿長(zhǎng)襪，從患者術(shù)前開始使用，直到出院。使用前測(cè)量患者大腿及小腿的周徑，選擇型號(hào)適合的彈力襪，并對(duì)患者的皮膚情況及血液循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。穿戴時(shí)為患者演示怎樣正確穿戴，并向患者及家屬講解穿著彈力襪的目的和注意事項(xiàng)。晨起督促患者穿戴彈力襪，此時(shí)下肢尚未直立，血液淤滯較輕微；每隔4 h檢查GCS是否平整，防止褶皺處對(duì)皮膚的壓迫，同時(shí)觀察皮膚有無紅腫熱痛；睡前脫下，便于睡眠時(shí)肢體血液回流，增強(qiáng)患者的耐受力和舒適度[3]。③使用間歇性充氣加壓裝置。使用科室配備的間歇性充氣加壓裝置，該裝置通過加壓泵在充氣腿套中反復(fù)吹放氣，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45、35、30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的壓力，以模仿骨骼肌波浪形泵血的形式加強(qiáng)腿部深靜脈的血液流動(dòng)[3,5]。使用方法：從患者術(shù)后第1天開始，2次/d，每次15 min，于每4 h檢查GCS狀態(tài)的間歇期使用，減少對(duì)治療和休息的影響，使用后進(jìn)行記錄，直至患者出院前1 d。④肢體保暖。手術(shù)回到病房后及時(shí)蓋保暖被，護(hù)理操作集中進(jìn)行，外周靜脈輸液患者靜脈輸入液體時(shí)使用加溫器，使液體保持恒溫37 ℃。術(shù)后72 h 每4 h監(jiān)測(cè)體溫及四肢末梢循環(huán)情況，監(jiān)測(cè)時(shí)詢問患者主訴[6]。術(shù)后第1天開始患者床旁活動(dòng)時(shí)檢查患者保暖情況。⑤早期功能鍛煉。依據(jù)循證護(hù)理證據(jù)及專家組意見，制定方案[3,7]。a.術(shù)前：進(jìn)行臥位直腿抬高及臀肌收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、腘伸肌收縮訓(xùn)練等，以上每個(gè)動(dòng)作10次為1組，早、中、晚各練習(xí)5組。b.術(shù)后當(dāng)天：踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、拓屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以上每個(gè)動(dòng)作10次為1組，每2 h練習(xí)1組或醒來時(shí)練習(xí)2組；術(shù)后6 h協(xié)助患者進(jìn)行1次抬臀訓(xùn)練。c.術(shù)后第1天至出院前1 d：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、拓屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，腘伸肌、股二頭肌、股四頭肌、臀大肌等長(zhǎng)收縮及膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，以上每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10 s，每個(gè)動(dòng)作10次為1組，早、中、晚練習(xí)5組。⑥藥物治療。于術(shù)后第1天晨起檢測(cè)患者血凝常規(guī)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后5～7 d的D-二聚體水平。②比較兩組患者DVT發(fā)生率，使用多普勒超聲檢查作為診斷DVT的方法[8]。③采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷評(píng)估兩組患者的滿意度，包括護(hù)理技術(shù)、生活照顧、服務(wù)態(tài)度、健康教育4個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，很滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意依次計(jì)5、4、3、2、1分，滿分80分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

兩組患者血液D-二聚體水平、DVT發(fā)生情況、護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分比較見表1。

表1 兩組患者血液D-二聚體水平、DVT發(fā)生情況、護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分比較

3 討論

3.1 降低DVT發(fā)生率 對(duì)DVT高危人群采用前瞻性預(yù)防措施能夠明顯降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療成本，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[5]。集束化措施將有證據(jù)的DVT預(yù)防措施結(jié)合在一起，促使各項(xiàng)措施發(fā)揮最大作用，從而有效降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者DVT發(fā)生概率。集束化護(hù)理措施具有全面性、系統(tǒng)性、合理性等特點(diǎn)[6]。相對(duì)于常規(guī)護(hù)理措施，其效果更好。本研究的幾項(xiàng)措施：健康教育的方法無論在急診、外科或內(nèi)科，醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)DVT風(fēng)險(xiǎn)、癥狀或預(yù)防方法的信息，均可降低住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。梯度壓力彈力襪是根據(jù)人體生理學(xué)設(shè)計(jì)，其原理是產(chǎn)生即時(shí)的、對(duì)深靜脈作用的逆行壓力波，促進(jìn)靜脈回流血液，以保持脈動(dòng)和循環(huán)，達(dá)到預(yù)防DVT的作用。研究顯示，使用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程穿戴彈力襪可有效改善下肢靜脈回流[9]。使用包括間歇性充氣加壓裝置在內(nèi)的預(yù)防措施對(duì)下肢進(jìn)行機(jī)械加壓可預(yù)防DVT具有重要意義[10]?；颊咴谑中g(shù)中的肢體低灌注狀態(tài)和麻醉引起的靜脈血流減少也是DVT的危險(xiǎn)因素。患者這種血液流動(dòng)緩慢、循環(huán)差、低體溫、固定體位引起肢體血流不暢的狀態(tài)，在血管中易形成血栓而發(fā)生DVT。對(duì)患者肢體溫度的管理可有效防止四肢末梢循環(huán)不良的狀態(tài)，預(yù)防DVT發(fā)生。術(shù)前及術(shù)后使用下肢鍛煉的方法，可以使踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)像泵一樣促進(jìn)下肢血液和淋巴回流，對(duì)患者預(yù)防DVT起到至關(guān)重要的作用，該方法與以往研究結(jié)果一致[11]。藥物治療方面，本研究應(yīng)用歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)推薦的藥物低分子肝素鈉進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，該措施已被多項(xiàng)研究證實(shí)可降低腫瘤患者DVT發(fā)生率，且未增加大出血發(fā)生率[12]。

3.2 降低術(shù)后血漿D-二聚體水平 腫瘤這一基礎(chǔ)疾病伴有血栓形成可導(dǎo)致患者血液中小分子二聚體水平升高，故對(duì)腫瘤患者來說血漿D-二聚體的指標(biāo)敏感度極高，接近99%。本研究患者穿戴梯度壓力彈力襪和應(yīng)用間歇性充氣加壓裝置除物理作用預(yù)防DVT外，還有纖溶作用，可以減少纖溶酶原激活物抑制劑-1的生成并增加一氧化氮合成酶的活性，使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮,引起血管擴(kuò)張,促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血液凝集，達(dá)到降低D-二聚體水平效果。本研究采用的藥物為抗血栓經(jīng)典藥物低分子肝素鈉，在監(jiān)測(cè)血凝常規(guī)基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑應(yīng)用，可有效降低D-二聚體水平，預(yù)防DVT發(fā)生。

3.3 提高住院滿意度 DVT作為術(shù)后危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，從入院開始即對(duì)患者和家屬講解疾病表現(xiàn)、危險(xiǎn)性、嚴(yán)重后果和預(yù)防方法等，可以提高患者依從性，使患者更好地配合治療，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。向患者講解預(yù)防DVT的有效措施，使之意識(shí)到通過自身努力可以預(yù)防DVT發(fā)生，克服對(duì)DVT的恐懼心理。另外護(hù)士在實(shí)施集束化措施時(shí)對(duì)患者和家屬的預(yù)防行為進(jìn)行正面評(píng)價(jià)，促進(jìn)其采取預(yù)防措施?；颊呒凹覍偃朐汉筮M(jìn)入一個(gè)新環(huán)境，對(duì)醫(yī)生和護(hù)士陌生，對(duì)治療過程不了解，加之對(duì)疾病的恐懼感，患者和家屬渴望與護(hù)士多交流。本研究通過包括健康教育在內(nèi)的集束化護(hù)理措施拉近護(hù)士與患者、家屬之間的距離，提高患者住院滿意度。

本研究證實(shí),集束化干預(yù)措施可有效降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者DVT發(fā)生率，降低血漿D-二聚體水平，同時(shí)提高患者住院期間對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。故呼吁廣大臨床醫(yī)護(hù)人員不斷完善和更新知識(shí)和理念，采取切實(shí)有效的措施，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),最大限度降低術(shù)后DVT發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。