唐安娜，田 敏，曾慶飛，熊玉婉，謝愛華，楊 蔓，江 勝，王春蘭，周麗娟，賈麗萍

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

血液凈化是將血液通過凈化裝置除去致病物質(zhì)和毒素的過程。近年來，隨血液凈化技術(shù)日趨成熟，應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，尤其在感染、創(chuàng)傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、腫脹急性胰腺炎(SAP)、膿毒癥等重癥疾病救治中獲得良好的療效[1-2]。但受操作規(guī)范、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)、疾病認(rèn)知、遵醫(yī)性、導(dǎo)管護(hù)理、應(yīng)對(duì)方式等多方面影響，不可避免地出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如低血壓、心律失常、肌肉痙攣等，影響透析效果[3]。有研究指出，通過危險(xiǎn)因素分析，結(jié)合患者自身情況，給予針對(duì)性護(hù)理有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促使凈化療程順利完成[4]。個(gè)案分析是對(duì)具有代表性的事物或現(xiàn)象深入周密而仔細(xì)研究進(jìn)而獲取總體認(rèn)識(shí)的一種科學(xué)分析方法，而基于個(gè)案分析下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是以患者為中心，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，提升整體護(hù)理服務(wù)水平的現(xiàn)代化護(hù)理措施。本研究首次將基于個(gè)案分析的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于血液凈化患者中，旨在降低常見并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月1日～2019年5月1日我院收治的120例血液凈化患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為需血液凈化者；②血液凈化時(shí)間≥0.5年；③血液凈化每周至少2次，且無任何急性病史；④日常生活可自理；⑤無精神系統(tǒng)疾病，可自主配合整個(gè)血液凈化過程；⑥語(yǔ)言、聽力、視力及表達(dá)能力正常；⑦對(duì)問卷及相關(guān)問題能正確理解，并給予有效回答；⑧知曉研究目的，自愿參與并簽訂同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并其他急慢性嚴(yán)重疾病者；③心理疾病史者，如精神活動(dòng)紊亂造成情感、認(rèn)識(shí)、行為、意志等方面異常，難以維持正常精神生活，做出危害自身及社會(huì)集體行為；④精神異常狀態(tài)，無法正常配合建立血管通路者；⑤嚴(yán)重心臟疾病者；⑥活動(dòng)性出血者；⑦未完成血液凈化療程者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。依據(jù)入院時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對(duì)照組各60例。觀察組男32例、女28例，年齡40～71(54.89±6.56)歲，病程0.5～10.0(5.72±1.85)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎21例，糖尿病腎病11例，腎小動(dòng)脈硬化癥17例，多囊腎6例，SIRS 3例，尿毒癥2例；血液凈化時(shí)間0.5～11.0(6.11±2.12)年；合并癥：無8例，1種30例，>1種22例；醫(yī)保26例，自費(fèi)12例，農(nóng)村合作醫(yī)療22例；家庭人均月收入：<1000元10例，1000～1999元10例，2000～2999元17例，≥3000元23例；每周透析:<3次28例，≥3次32例；腎移植：是8例，否52例。對(duì)照組男33例、女27例，年齡38～72(56.01±7.11)歲，病程1.0～12.0(6.11±2.12)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎19例，糖尿病腎病12例，腎小動(dòng)脈硬化癥16例，多囊腎7例，SIRS 3例，尿毒癥3例；血液凈化時(shí)間0.8～11.0(5.98±2.34)年；合并癥：無9例，1種27例，>1種24例；醫(yī)保24例，自費(fèi)13例，農(nóng)村合作醫(yī)療23例；家庭人均月收入：<1000元9例，1000～1999元12例，2000～2999元15例，≥3000元24例；每周透析:<3次25例，≥3次35例；腎移植：是6例，否54例。兩組性別、年齡、病程、原發(fā)病、血液凈化時(shí)間、合并癥、醫(yī)療費(fèi)用、家庭人均月收入、每周透析次數(shù)、腎移植等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括護(hù)理人員通過閱讀病例，掌握患者具體情況，給予隨機(jī)口頭健康教育，與患者溝通交流，針對(duì)性疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，按照醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查、陪同患者進(jìn)行血液凈化等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上施行基于個(gè)案分析的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，具體如下。①成立血液凈化患者常見并發(fā)癥預(yù)防個(gè)案分析小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，2名資深護(hù)士作為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)個(gè)案分析的常見并發(fā)癥、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)流程制定，并對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，如血液凈化相關(guān)知識(shí)、常見并發(fā)癥及并發(fā)癥誘發(fā)因素、征兆、結(jié)局等，提高組員對(duì)血液凈化常見并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)的掌握程度，并在此基礎(chǔ)上接受組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)的強(qiáng)化培訓(xùn)，確保組員充分掌握本研究具體實(shí)施方法、預(yù)防及控制措施。②根據(jù)個(gè)案分析實(shí)施步驟，將入選患者作為1個(gè)個(gè)案進(jìn)行深入、具體分析，護(hù)理人員全面掌握患者基本信息，確認(rèn)其可能存在的血液凈化常見并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，如各類消毒滅菌防護(hù)措施是否存在不規(guī)范、是否對(duì)血液凈化缺乏認(rèn)知、是否具備自我管理能力、是否存在消極應(yīng)對(duì)、對(duì)血液凈化所持態(tài)度及心理狀態(tài)等，根據(jù)患者實(shí)際情況、現(xiàn)存問題及存在并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，通過查閱文獻(xiàn)、開會(huì)討論等形式研究解決方案，制定完善的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，并逐一落實(shí)。③護(hù)理計(jì)劃實(shí)施：a.健康教育與心理干預(yù)。護(hù)理人員首先對(duì)患者進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理，通過發(fā)放宣傳手冊(cè)、播放視頻等形式向患者講解血液凈化相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并通過大數(shù)據(jù)調(diào)查、成功案例現(xiàn)身說法等告知患者血液凈化治療效果，使患者明白積極配合治療的重要性，引導(dǎo)患者思考，配合醫(yī)護(hù)人員工作，提高患者治療信心。積極與患者溝通、交流，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心真實(shí)想法，通過目光接觸、點(diǎn)頭、微笑等面部表情、軀體語(yǔ)言表達(dá)對(duì)患者話題及情感的關(guān)注，設(shè)身處地體驗(yàn)患者經(jīng)歷與感受，并借助言語(yǔ)或非言語(yǔ)形式反饋給患者，通過共情，使患者感到被理解、被接納；同時(shí)與家屬溝通交流，指導(dǎo)家屬關(guān)心、支持、鼓勵(lì)患者，使患者感受家庭溫暖，減輕心理負(fù)擔(dān)。b.凈化期間護(hù)理。密切觀察患者狀態(tài)，以溫濕毛巾擦拭穿刺區(qū)域以外皮膚，及時(shí)覆蓋衣物保暖，協(xié)助患者擺放術(shù)式體位，盡可能保持血液凈化過程中體位舒適。設(shè)備工作過程中，護(hù)理人員詳細(xì)記錄患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并告知醫(yī)生處理。若患者發(fā)生心律失常，護(hù)理人員在醫(yī)生指導(dǎo)下檢查確認(rèn)心律失常發(fā)生原因，若由原發(fā)疾病引發(fā)，及時(shí)遵循醫(yī)囑予以抗心律失常藥物，若由血液凈化所致，嚴(yán)格控制血液凈化期間體質(zhì)量、降低透析中超濾率以緩解心律失常；若發(fā)生低血壓，護(hù)理人員立即停止超濾，并幫助患者取頭低位，在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充生理鹽水以緩解低血壓。血液凈化期間，護(hù)理人員通過提供室溫、置換液置入恒溫箱等措施為患者保暖，避免出現(xiàn)低溫，同時(shí)注意對(duì)穿刺部位無菌管理，凈化期間及凈化后及時(shí)對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒處理，并嚴(yán)格要求導(dǎo)管留置期間無菌操作，及時(shí)為患者更換衣物。c.日常護(hù)理。血液凈化完成后，護(hù)理人員協(xié)助患者改為半坐臥位，提高血液循環(huán)速度，在患者深呼吸、咳嗽時(shí)，以手指按壓減輕患者疼痛，定時(shí)對(duì)患者軀體受壓部位進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。同時(shí)由專業(yè)人員結(jié)合患者實(shí)際狀態(tài)制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，囑咐患者及家屬嚴(yán)格執(zhí)行，并于肢體恢復(fù)同時(shí)，講述既往成功案例、組織病友交流會(huì)增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心，提高患者血液凈化依從性。指導(dǎo)患者積極控制血脂、血糖、血壓，以低脂、清淡、低糖、高蛋白食物為主，多食瓜果、蔬菜，若血脂、血糖控制不良，可遵循醫(yī)囑予以適當(dāng)藥物控制血脂、血糖；對(duì)血液凈化期間體質(zhì)量增長(zhǎng)過多及遵醫(yī)行為較差患者，護(hù)理人員進(jìn)行每周電話隨訪，有特殊情況及時(shí)匯報(bào)給組長(zhǎng)、醫(yī)生，定期檢查回訪記錄，增強(qiáng)患者及家屬配合治療的積極性。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組情緒變化：于干預(yù)前和干預(yù)5個(gè)月后，采用正負(fù)性情緒狀態(tài)量表(PANAS)[5]測(cè)評(píng)患者情緒變化，此量表由正性情緒(PA)和負(fù)性情緒(NA)2個(gè)分量表構(gòu)成，各包含10個(gè)情緒描述測(cè)試題，要求受試者評(píng)價(jià)某一時(shí)刻內(nèi)體驗(yàn)到的每種情緒強(qiáng)度，5點(diǎn)等級(jí)評(píng)分法(1～5分表示沒有或非常輕微～極強(qiáng))，分值越高則正、負(fù)性情緒越強(qiáng)烈，PA、NA分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.85、0.83。②兩組常見并發(fā)癥發(fā)生情況：包括呼吸困難、心律失常、低血壓、感染、體溫下降。③兩組應(yīng)對(duì)方式：干預(yù)前和干預(yù)5個(gè)月后，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ)[6]測(cè)評(píng)，問卷共有20個(gè)條目、3個(gè)維度，涉及回避(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)、面對(duì)(8個(gè)條目)，Likert 4級(jí)計(jì)分法，其中面對(duì)、回避、屈服內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)依次為0.69、0.60、0.76。④兩組血液凈化相關(guān)知識(shí)掌握度：干預(yù)前、干預(yù)5個(gè)月后，采用“血液凈化健康教育衛(wèi)生知曉知識(shí)調(diào)查問卷”實(shí)施測(cè)評(píng)，內(nèi)容包括凈化即刻并發(fā)癥防護(hù)、凈化遠(yuǎn)期并發(fā)癥防護(hù)、凈化注意事項(xiàng)、干體質(zhì)量自我控制、飲食原則、常用藥物指導(dǎo)、血管通路維護(hù)、休息和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等項(xiàng)目，每項(xiàng)1～4分，得分>2分即為知識(shí)掌握。⑤兩組自我管理能力：干預(yù)前、干預(yù)5個(gè)月后，采用“自我管理行為問卷”[7](經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，該問卷在血液凈化患者中評(píng)估一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.85，效度系數(shù)為0.82)評(píng)估，問卷包含5個(gè)維度、13個(gè)條目，即遵醫(yī)用藥(遵醫(yī)囑服用降磷藥、降壓藥)、操作技術(shù)(換液操作、導(dǎo)管護(hù)理、外出口護(hù)理)、病情監(jiān)測(cè)(體重、血壓、尿量、超濾量等監(jiān)測(cè))、飲食攝入(水鹽攝入、蛋白質(zhì)攝入)、并發(fā)癥管理(心慌氣短、意外處理)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，0～3分表示未做到至完全做到，因各維度條目不同，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算成10分制，評(píng)分越高表明自我管理行為越好。⑥兩組護(hù)理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)[8]對(duì)5個(gè)月的護(hù)理工作進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)，共19個(gè)條目，采用5點(diǎn)等級(jí)評(píng)分法，共19～95分，得分19～37分即為非常不滿意、38～56分即為不滿意、57～75分即為一般、76～94分即為滿意、95分即為非常滿意，將非常滿意、滿意納入總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PANAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PANAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較 見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后血液凈化相關(guān)知識(shí)掌握度比較 見表4。

2.5 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較 見表5。

2.6 兩組護(hù)理滿意度比較 見表6。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較(分，

表4 兩組干預(yù)前后血液凈化相關(guān)知識(shí)掌握度比較[例(%)]

表5 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較(分，

表6 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

血液凈化是終末期腎病患者腎臟替代療法的重要手段之一。隨著血液凈化技術(shù)的提高、凈化裝置系統(tǒng)的更新及國(guó)家政策的扶持等，血液凈化在我國(guó)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，成為多種腎臟疾病和急慢性感染性疾病患者的福音[9-11]。血液凈化療法可凈化血液、代替腎臟功能、延長(zhǎng)患者生命，但治療過程中受治療方式本身、患者自身等因素影響，易產(chǎn)生心力衰竭、心律失常、低血壓、營(yíng)養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥，加重患者情緒負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等，加之自我管理能力不足，造成消極應(yīng)對(duì)，影響治療效果[12-13]。因此，根據(jù)患者實(shí)際情況和存在并發(fā)癥危險(xiǎn)因素展開護(hù)理工作，對(duì)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸具有重要作用。

臨床應(yīng)用中，基于個(gè)案分析的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)備受關(guān)注，理論認(rèn)為，個(gè)體存在差異，對(duì)事物或事件造成的影響亦有不同，通過個(gè)案分析掌握患者綜合情況，了解其實(shí)際需求，根據(jù)需求展開全面、優(yōu)質(zhì)性護(hù)理服務(wù)，對(duì)減少護(hù)理盲目性、提升護(hù)理質(zhì)量、確保治療效果至關(guān)重要[14-15]。倪志宏等[16]將基于個(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者，護(hù)理人員對(duì)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)管理能力明顯增強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生率降低，護(hù)理滿意度得以提高。因此，本研究在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)血液凈化患者個(gè)案分析，分析存在的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及患者實(shí)際需求，如年齡、血液凈化認(rèn)知、自我管理能力、情緒、操作規(guī)范、凈化過程中不良問題處理等，展開針對(duì)性、全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理工作，護(hù)理過程中注重心理層面、健康教育，協(xié)助患者樹立治療信心，并通過凈化過程中不良問題處理、飲食護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，結(jié)果顯示，基于個(gè)案分析的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有重要作用。

本研究基于個(gè)案分析的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，將入選患者作為個(gè)案進(jìn)行深入、具體分析，全面掌握患者情況，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，結(jié)合個(gè)體實(shí)際需求，展開滿足患者需求的優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)。受疾病折磨、經(jīng)濟(jì)壓力、長(zhǎng)期治療、凈化恐懼等因素影響，多數(shù)患者普遍存在負(fù)性情緒，回避治療，消極應(yīng)對(duì)，加之血液凈化認(rèn)知不足，自我管理能力低下，不利于持續(xù)性治療，影響康復(fù)效果。本次護(hù)理工作中，加強(qiáng)心理護(hù)理，有助于消除患者恐懼、孤獨(dú)、擔(dān)憂等負(fù)性情緒，積極面對(duì)疾病和治療，經(jīng)評(píng)估，觀察組情緒得到明顯改善，并采用積極態(tài)度面對(duì)疾病和治療，結(jié)合健康教育，增強(qiáng)對(duì)疾病和血液凈化療法的認(rèn)知度，而認(rèn)知決定行為，高水平血液凈化相關(guān)知識(shí)掌握度利于加強(qiáng)患者自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我管理能力高于對(duì)照組(P<0.01)，證實(shí)基于個(gè)案分析的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)利于提高患者自我管控能力，可協(xié)助護(hù)理人員進(jìn)行自我并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管控。此外，個(gè)案分析法的應(yīng)用有助于提高護(hù)理人員對(duì)并發(fā)癥發(fā)生原因的思考，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，通過團(tuán)隊(duì)合作將患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性降低至最低；同時(shí)個(gè)案分析的應(yīng)用能夠?yàn)樽o(hù)理服務(wù)提供確切、準(zhǔn)確的依據(jù)，促使護(hù)理人員不再盲目浪費(fèi)人力資源、醫(yī)療資源，準(zhǔn)確無誤的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以確保護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

綜上所述，基于個(gè)案分析的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于血液凈化患者能改善患者情緒，提高疾病認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理能力，積極應(yīng)對(duì)治療，對(duì)減少并發(fā)癥、提升護(hù)理滿意度有積極意義。血液凈化是一種特殊血液系統(tǒng)療法，涉及機(jī)體循環(huán)、血管、臟器，凈化過程復(fù)雜多變，臨床工作中需提高護(hù)理工作者綜合管控及應(yīng)對(duì)能力，以確保治療過程的安全性和有效性。