黃春燕，陳世志，吳淑娟，張芳芳

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 溫州 325200，1.藥學(xué)部；2.心血管內(nèi)科

左室心肌致密化不全心肌病（ l e f t ventricular noncompaction cardiomyopathy，LVNC）是胚胎發(fā)育過(guò)程中心內(nèi)膜及心肌發(fā)育停止，從而導(dǎo)致以心室內(nèi)壁異常粗大交錯(cuò)的肌小梁和深陷隱窩為特征的罕見(jiàn)遺傳性心肌病[1-2]。成人中LVNC的患病率約0.05%，多以心力衰竭、心律失常和血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)[3-5]。我們報(bào)道1例LVNC引起心力衰竭伴低血壓癥狀及心律失常的患者，通過(guò)對(duì)本病例治療過(guò)程的總結(jié)，為臨床診治提供參考。

1 病例資料

患者，男，45歲。因“胸悶心悸6年，暈厥4 h”收入我院心內(nèi)科。6年前患者出現(xiàn)胸悶心悸，活動(dòng)后加重，行心超示左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction of left ventricle，LVEF）51%，左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）63 mm，左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）49 mm，予口服培哚普利、卡維地洛和螺內(nèi)酯治療，期間癥狀反復(fù)，伴頭暈。4 h前因胸悶心悸，性質(zhì)難以描述，伴呼吸費(fèi)力、頭暈，隨后出現(xiàn)暈厥，伴發(fā)紺，雙眼上翻，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁，約7～8 min后自行醒來(lái)，醒后無(wú)不適，以“心功能不全”收住。既往體健，高血壓、糖尿病和高脂血癥病史，無(wú)吸煙史，有飲酒史，已戒7年。其父患高血壓，無(wú)其他家族性遺傳病及心臟病史。入院后體檢：體溫 37.6 ℃，脈搏57 次/min，血壓106/69 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心率57次/min，律齊，心界向左擴(kuò)大，其余未見(jiàn)異常。

輔助檢查：肌鈣蛋白I 0.215 ng/mL，BNP 1 904.3 pg/mL、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等其他生化檢查均正常。心電圖示心房顫動(dòng)，部分T波改變（見(jiàn)圖1）。超聲心動(dòng)圖示左室后壁、側(cè)壁、下壁心尖變薄，其上附著粗大肌小梁，以側(cè)壁和下壁心尖段為著，肌小梁見(jiàn)深陷隱窩血流與心腔相通，LVEF 31%，LVEDD 81 mm，LVESD 73 mm，二尖瓣重度反流，輕度肺動(dòng)脈高壓（見(jiàn)圖2）。心臟磁共振示左室舒張末期左右徑約85 mm，左心房前后徑約54 mm， 左室側(cè)壁、后下壁心肌變薄、運(yùn)動(dòng)減弱伴心肌延遲強(qiáng)化，其上附著粗大肌小梁，以側(cè)壁為著，符合左室心肌致密化不全表現(xiàn)；胸部CT示心影增大，兩肺下葉少許滲出，兩側(cè)胸腔少許積液，肝內(nèi)鈣化灶（見(jiàn)圖3）。B超示肝內(nèi)鈣化灶和膽囊炎癥性改變，其余未見(jiàn)異常。

圖1 入院后心電圖

圖2 超聲心動(dòng)圖圖像

圖3 心臟磁共振掃描（A）和胸部CT（B）圖像

結(jié)合上述檢查結(jié)果診斷為L(zhǎng)VNC，心力衰竭（NYHA IV），陣發(fā)性房顫?？紤]心力衰竭、陣發(fā)性房顫為L(zhǎng)VNC的臨床表現(xiàn)，給予口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦片25～200 mg bid、美托洛爾緩釋片47.5～190 mg/d、螺內(nèi)酯片20 mg qd和呋塞米片20 mg qd對(duì)癥治療。入院第2天患者2次發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速，心率230～236次/min，最低血壓92/58 mmHg，神志不清，予胸外按壓、電除顫和靜推2%利多卡因0.1 g后轉(zhuǎn)為竇性心律。入院第3 天復(fù)查肌鈣蛋白I恢復(fù)至正常。于入院第9 天行植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入術(shù)（implantation of implantable cardioverter defibrillator，ICD），術(shù)后行胸片未見(jiàn)異常，在院期間未再發(fā)作，期間患者平均血壓基本波動(dòng)在90～107/50～66 mmHg。因患者總體血壓偏低，但無(wú)低血壓癥狀，治療上在靜脈滴注參麥注射液100 mL qd輔助升壓下將沙庫(kù)巴曲纈沙坦片和美托洛爾緩釋片根據(jù)血壓、心率及臨床癥狀從小劑量開(kāi)始滴定，每隔3～4 d上調(diào)劑量，出院前滴定至全劑量。

出院繼續(xù)予沙庫(kù)巴曲纈沙坦片200 mg bid、美托洛爾緩釋片190 mg qm、呋塞米片20 mg qd和螺內(nèi)酯片20 mg qd治療，1個(gè)月后停服呋塞米片，其余藥物不變。持續(xù)治療11個(gè)月，患者無(wú)不適癥狀，血壓106～120/53～66 mmHg，心率51～60次/min，心功能從NYHA IV級(jí)改善至NYHA I級(jí)，臨床癥狀消失，能勝任普通體力勞動(dòng)。復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左室后壁、側(cè)壁、下壁心尖變薄，運(yùn)動(dòng)消失，側(cè)壁心尖段、中間段、下壁心尖段附著粗大肌小梁，肌小梁見(jiàn)深陷的隱窩血流與心腔相通；LVEF 50%，LVEDD 74 mm，LVESD 70 mm；二尖瓣中度反流（見(jiàn)圖4A），較前改 善。ECG示心房起搏心律，呈AAI工作模式，起搏器心電圖未見(jiàn)異常；部分T波改變（見(jiàn)圖4B）。ICD程控未見(jiàn)異常。胸片CT示心臟較前縮小（見(jiàn)圖4C）。BNP 187.3 pg/mL，較前明顯下降。其余檢查指標(biāo)無(wú)殊。經(jīng)11個(gè)月治療后患者獲益明顯，期間無(wú)低血壓、高血鉀等不良反應(yīng)發(fā)生。

圖4 治療11個(gè)月后超聲心動(dòng)圖（A）、心電圖（B）及胸部X線（C）檢查圖片

2 討論

本組患者既往體健，心電圖示房顫和室性心動(dòng)過(guò)速，影像學(xué)檢查示左室明顯增大、LVEF顯著下降。雖有一過(guò)性肌鈣蛋白I升高和飲酒史，但患者每次飲酒量少，且癥狀出現(xiàn)在戒酒后，心超示未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常等改變，心臟MRI示也未見(jiàn)室壁或心內(nèi)膜下的瘢痕樣病變。再結(jié)合心電圖，考慮心肌酶異常可能與快速型心律失常發(fā)作有關(guān)，故不考慮缺血性心肌病和酒精性心肌病。另外，心臟增大伴BNP明顯升高，根據(jù)心臟影像學(xué)檢查均示存在深陷隱窩和明顯的肌小梁，符合心肌致密化不全改變，故擴(kuò)張型心肌病的診斷不成立。

至今LVNC仍被視為罕見(jiàn)病，其發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制尚未明確，也無(wú)特異性治療方法。目前LVNC的治療主要針對(duì)心力衰竭、心律失常和可能發(fā)生的血栓栓塞事件，終末期患者可考慮心臟移植。本患者LVNC 6年，長(zhǎng)期予培哚普利、卡維地洛和螺內(nèi)酯進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)的抗心衰治療，但療效不佳，由起初無(wú)癥狀進(jìn)展到射血分?jǐn)?shù)顯著下降的心力衰竭伴低血壓癥狀、暈厥和心律失常，心臟進(jìn)行性增大。因此，對(duì)本患者的治療方案作了調(diào)整。首先，本患者合并嚴(yán)重心力衰竭伴低血壓癥狀，基于PARADIGM-HF研究結(jié)果，沙庫(kù)巴曲纈沙坦使射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者獲益優(yōu)于ACEI[6]，并在2018年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中將沙庫(kù)巴曲纈沙坦推薦為I類(lèi)用藥[7]，因此，在抗心力衰竭治療上將沙庫(kù)巴曲纈沙坦替代培哚普利治療11個(gè)月后臨床癥狀及心功能的效果顯著優(yōu)于培哚普利，與之前研究[8-9]發(fā)現(xiàn)沙庫(kù)巴曲纈沙坦在改善HF患者的臨床癥狀及心功能的效果明顯優(yōu)于培哚普利的這一結(jié)論相一致。其次，本患者曾有發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速及不明原因暈厥，心電圖示ORS 96 ms，無(wú)植入心臟再同步化治療指征。除抗心律失常藥物治療外予植入ICD，預(yù)防心源性猝死。再次，目前尚無(wú)確切的循證證據(jù)支持LVNC患者必須常規(guī)口服抗凝藥物以預(yù)防潛在的血栓栓塞事件。結(jié)合本病例，患者僅在入院時(shí)出現(xiàn)一次房顫，后無(wú)再發(fā)，心超示未見(jiàn)血栓形成，CHA2DS2-VASc為0分，故暫未予抗凝治療。

綜上所述，早期明確診斷，對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)及對(duì)癥治療，利于改善LVNC患者預(yù)后。同時(shí)結(jié)合本病例，植入ICD不妨是一個(gè)新的治療方向及治療手段。但本文為單一病例觀察隨訪，不排除為個(gè)例的可能性。且該患者年紀(jì)較輕，未合并其他疾病，可能對(duì)治療反應(yīng)性好，這也可能是患者在治療中獲益的有利因素。故對(duì)LVNC患者行ICD置入聯(lián)合藥物治療的評(píng)價(jià)，還需要增加樣本量，多維度研究，才能得出結(jié)論。