蘇麗丹，葉媛媛，江小瓊，王丹，張雪青，盧雪琴，溫鴻，蔡福滿

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 醫(yī)院感染管理處，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué) 仁濟(jì)學(xué)院，浙江 溫州 325035；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 溫州 325015；5.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325015

霧化吸入法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段，且起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合，目前已被國(guó)內(nèi)外廣泛采用，在兒科應(yīng)用最為廣泛。霧化器是霧化治療中采用的醫(yī)療用品，要求專(zhuān)人專(zhuān)用[1]。目前臨床上患兒使用的霧化器多為專(zhuān)人專(zhuān)用，且由家屬自行清潔保存為主。然而重復(fù)使用中的霧化器存在較大細(xì)菌污染隱患[2]，霧化器表面容易殘留各種微生物，即使專(zhuān)人專(zhuān)用，也有引起自身感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。2012年美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）的臨床實(shí)踐指南規(guī)定[4]，噴射式霧化器應(yīng)該清洗，用無(wú)菌水沖洗，并在同一患者的治療之間進(jìn)行風(fēng)干。國(guó)內(nèi)研究表明清潔方式采用清水清洗并自然晾干可保證霧化器的清潔效果[3，5]，但未對(duì)清洗用水的溫度做明確的說(shuō)明，為評(píng)價(jià)清洗用水水溫對(duì)臨床使用中霧化器表面殘留微生物清除效果的影響，本研究對(duì)采用不同溫度清水清洗的霧化器表面進(jìn)行微生物采樣檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法，隨機(jī)抽取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年1月至12月在兒童病房進(jìn)行霧化吸入治療3次/d的住院患兒120例，根據(jù)沖洗和浸泡用水的溫度不同將患兒住院期間霧化治療后的霧化器分成實(shí)驗(yàn)組共90例和對(duì)照組30例，比較不同使用時(shí)間和不同分組霧化器表面微生物采樣的合格率。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①輕癥支氣管肺炎[6]；②年齡≤5歲；③霧化治療每日3次，時(shí)間持續(xù)5～15 d；④使用統(tǒng)一的霧化器；⑤家屬配合試驗(yàn)霧化器清洗流程操作。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非支氣管肺炎的霧化治療患兒；②重癥支氣管肺炎[6]；③支氣管肺炎出現(xiàn)并發(fā)癥及多重耐藥菌感染病例；④患兒年齡＞6歲；⑤霧化次數(shù)非每日3次；⑥使用非統(tǒng)一試驗(yàn)用霧化器，家屬拒絕或不能配合試驗(yàn)清洗霧化器流程者。

1.2 方法

1.2.1 分組：將病房固定床位按順序均分成4組，患兒住院時(shí)由值班醫(yī)師根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法安排房間分配床位，隨機(jī)入組。入組后，對(duì)患兒進(jìn)行霧化治療每日3次，根據(jù)對(duì)霧化器清洗過(guò)程中沖洗、浸泡用水的溫度不同設(shè)立1個(gè)對(duì)照組和3個(gè)試驗(yàn)組，對(duì)照組采用常溫清水[3]15～25 ℃水溫，共30例；試驗(yàn)組分別為：A組采用30～45 ℃水溫；B組采用50～60 ℃水溫；C組采用＞90 ℃水溫（為避免開(kāi)水燙 傷，先用50～60 ℃水沖洗，再用＞90 ℃水浸泡）；每組30例。水溫測(cè)量采用同一品牌同一型號(hào)測(cè)溫儀。

1.2.2 霧化器清潔過(guò)程：本研究選用的霧化器為同一品牌兒童增強(qiáng)型霧化面罩，并且在患兒住院期間專(zhuān)人專(zhuān)用?；純好看戊F化完畢，30 min內(nèi)清洗霧化器，清洗前清洗者先做好六部洗手法。清洗步驟：①將霧化器藥杯與通氣管分離，保持通氣管干燥；②將霧化器藥杯、內(nèi)芯、面罩3個(gè)部件拆分；③保證在入組規(guī)定溫度流動(dòng)水下沖洗3 min，放入專(zhuān)門(mén)儲(chǔ)存霧化器的保鮮盒內(nèi)用相應(yīng)溫度清水浸泡5 min，取出放清潔的保鮮盒蓋子上自然晾干1 h，組裝完畢存放于清潔保鮮盒內(nèi)備用。試驗(yàn)組及對(duì)照組的霧化器清潔過(guò)程均由家屬完成，所有入組家屬固定人員，由專(zhuān)業(yè)護(hù)士按各組試驗(yàn)要求一對(duì)一宣教培訓(xùn)并考核合格。病區(qū)實(shí)驗(yàn)病房統(tǒng)一每日用移動(dòng)雙管紫外線燈照射消毒1 h[7]。

1.2.3 霧化器物表面及病房空氣質(zhì)量采樣：分別在霧化器開(kāi)始使用后的第1、第3、第5、第7天的下午14:00～15:00，對(duì)保存?zhèn)溆玫撵F化器表面采樣并立即送檢。每月對(duì)各個(gè)病房空氣培養(yǎng)一次，時(shí)間安排在多功能空氣消毒機(jī)消毒2 h后采樣。霧化器物表面采樣和病房空氣培養(yǎng)均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的采樣員完成，由專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)員完成微生物檢測(cè)。

1.2.4 微生物檢測(cè)方法：所有操作均按中華人民共和國(guó)國(guó)家醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-2012）要求執(zhí)行。霧化器表面微生物污染檢查方法：用浸有無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液的棉拭子涂抹采樣部位（霧化器藥杯內(nèi)壁、內(nèi)芯表面、面罩內(nèi)面）來(lái)回5次，其中霧化器面罩內(nèi)壁和儲(chǔ)藥杯內(nèi)壁及內(nèi)芯表面采樣面積分別約為50 cm2和30 cm2，共約80 cm2。涂抹后將棉拭子投入盛有10 mL無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液的試管內(nèi)，2 h內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，把采樣管充分振蕩后，取樣本1 mL接種至9 cm營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板，35 ℃普通孵箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)細(xì)菌菌落，必要時(shí)分離致病菌。病房空氣微生物污染檢查方法：病房紫外線消毒后，設(shè)內(nèi)、中、外對(duì)角線3點(diǎn)，內(nèi)外點(diǎn)距離墻壁1 m處，高度距離地面80 cm處，用9 cm普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板暴露5 min后蓋上，立即送檢驗(yàn)。將送檢平皿置（36±1）℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)，必要時(shí)分離致病微生物。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)細(xì)菌菌落≤20 CFU/件且沒(méi)有檢出致病菌為合格標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)霧化器表面微生物檢測(cè)結(jié)果的合格率。病房空氣培養(yǎng)≤4.0 CFU/皿，評(píng)價(jià)病房空氣消毒結(jié)果的合格率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組比較采用單因素方差分析或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 4組患兒性別年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷均為支氣管肺炎，其中16例未檢到病原菌；常規(guī)使用抗生素，霧化均采用吸入用布地奈德和（或）博利康尼霧化溶液。各組在感染病原體和治療用藥上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)中清洗霧化器的家屬均為正常認(rèn)知，各組在性別、年齡、學(xué)歷、認(rèn)知溝通上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表1。各組各納入30例，分別在霧化器使用后第1、第3、第5、第7天采樣，共有效采樣407例次，其中對(duì)照組104例次，A組104例次，B組101例次，C組98例次。第5天有10例因出院退出實(shí) 驗(yàn)，第7天有53例因出院退出實(shí)驗(yàn)。

表1 4組患兒與家屬一般情況比較（每組n=30）

2.2 不同水溫和不同使用時(shí)間清洗對(duì)霧化器表面殘留微生物的影響 霧化器使用1 d內(nèi)，各組的霧化器表面殘留微生物檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；霧化器使用第3、第5、第7天各組的霧化器表面殘留微生物檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。對(duì)照組在使用第3、第5、第7天時(shí)合格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.096，P=0.953）；A組在使用第3天、第5天、第7天時(shí)合格率有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.572，P=0.456）；B組在不同使用時(shí)間合格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.165，P=0.921），合格率均在90%以上；干預(yù)C組檢測(cè)合格率均為100.0%，見(jiàn)表2。病房空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果各組均顯示合格。

表2 4組霧化器表面殘留微生物檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

霧化吸入療法因具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢(shì)，不僅國(guó)內(nèi)外醫(yī)院臨床廣泛開(kāi)展，同時(shí)快速發(fā)展到社區(qū)、家庭[1]。小兒支氣管肺炎臨床上常采用霧化吸入濕化氣道，用于解除支氣管痙攣和水腫、稀釋痰液、促進(jìn)排痰，但霧化器極易受到微生物污染[8]，成為醫(yī)院感染的一大危險(xiǎn)因素[2]。國(guó)內(nèi)霧化吸入療法專(zhuān)家共識(shí)里[1]，關(guān)于霧化吸入治療相關(guān)注意事項(xiàng)中提到霧化器應(yīng)及時(shí)消毒，專(zhuān)人專(zhuān)用。盡管霧化器消毒是常規(guī)建議[1，9]，但各國(guó)、制造商和組織的建議各不相同。臨床上采用的高壓滅菌消毒法消毒滅菌效果好，但霧化面罩屬簡(jiǎn)易產(chǎn)品，高溫、高壓會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)品變形，易存留細(xì)菌，并造成藥物霧粒輸出異常。此外，采用含氯消毒劑浸泡消毒[3]，過(guò)氧乙酸和酸性氧化電位水[10]消毒氧氣霧化器均可以達(dá)到有效的消 毒效果。但化學(xué)消毒需要準(zhǔn)備一種有風(fēng)險(xiǎn)的溶液，既可能造成污染，也可能導(dǎo)致測(cè)量錯(cuò)誤；溫度對(duì)化學(xué)反應(yīng)有影響，且消毒液可被微生物污染[11-12]， 化學(xué)消毒產(chǎn)品對(duì)人體也可能產(chǎn)生超敏[13-15]、皮膚灼傷感[16]等。霧化器必須用清水沖洗，以消除殘留的化學(xué)物質(zhì)[17]，因此，臨床上專(zhuān)人專(zhuān)用霧化器已經(jīng)不常用高壓滅菌和化學(xué)消毒法，用清水清洗已經(jīng)成為專(zhuān)人專(zhuān)用霧化器主要的清潔方式。劉秋云等[3]和陳修文等[5]報(bào)道專(zhuān)人專(zhuān)用面罩式霧化器采用清水沖洗并自然晾干可達(dá)微生物檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，但研究中未說(shuō)明清洗用水的水溫問(wèn)題。本研究針對(duì)清洗用水的水溫對(duì)霧化器表面殘留微生物清除效果的影響，以期為臨床和家庭霧化中霧化器的清洗用水溫度提供指導(dǎo)。

3.1 溫度對(duì)微生物的影響 各種微生物的滅活受溫度影響，袁新平[18]研究溫度在60～100 ℃并持續(xù)一定的時(shí)間，或長(zhǎng)期持續(xù)在此溫度范圍內(nèi)和時(shí)間內(nèi)細(xì)菌將被抑制生長(zhǎng)直至殺死。鮑作義等[19]研究SARS病毒在37 ℃下3 d后失去活性，56 ℃下 30 min、70 ℃下15 min均可將其滅括，說(shuō)明SARS病毒對(duì)高溫非常敏感。多重耐藥肺炎克雷伯菌噬菌體KP002在4、37、40、50 ℃水浴中作用1 h后，均能保持較高效價(jià)。當(dāng)溫度達(dá)60 ℃時(shí)，效價(jià)開(kāi)始下 降；升高至70 ℃時(shí)，效價(jià)接近于0[21]。表明大部分病原體對(duì)溫度敏感，是簡(jiǎn)單有效的滅火方法。

3.2 水溫對(duì)霧化器表面殘留微生物清除效果的影響

3.2.1 相同水溫下霧化器使用時(shí)間對(duì)表面殘留微生物清除的影響：本研究結(jié)果顯示清洗水溫不變時(shí)，低溫（＜50 ℃）組霧化器表面微生物清除效果與霧化器使用時(shí)間有明顯關(guān)系；使用超過(guò)1 d的霧化器在低溫（＜50 ℃）清洗下表面殘留微生物清除合格率明顯下降；高溫（＞50 ℃）清洗時(shí)，清洗水溫不變，霧化器使用時(shí)間增加，其表面殘留微生物合格率未明顯下降，說(shuō)明高溫（＞50 ℃）水溫清洗霧化器，霧化器表面微生物的清除效果不受使用時(shí)間延長(zhǎng)的影響。霧化器使用1 d后，保持相同水溫和規(guī)范清洗下，霧化器表面微生物清除合格率不會(huì)持續(xù)下降。其中對(duì)照組使用第7天比第5天的合格率增 加，與實(shí)驗(yàn)對(duì)象出院，數(shù)量減少有關(guān)系，同時(shí)也說(shuō)明保持相同水溫和規(guī)范清洗下，霧化器表面微生物清除有效率可以保持。

3.2.2 相同使用時(shí)間下不同水溫對(duì)霧化器表面殘留微生物清除的影響：本研究結(jié)果顯示霧化器使用1 d內(nèi)，4組水溫的清洗結(jié)果均為有效，與O’MALLEY等[20]的研究相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，霧化器使用時(shí)間超過(guò)1 d后，表面微生物清除有效合格率與清洗水溫成正比。對(duì)各清洗水溫的分層分析發(fā)現(xiàn)，50 ℃ 以下水溫和50 ℃以上的水溫對(duì)霧化器表面殘留微生物清除效果均無(wú)差異，但對(duì)照組與B組、C組比 較，霧化器的清潔效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究[21-22]也表明用熱水浸泡、流水沖洗及在空氣中晾干就可以大大減少微生物特別是致病性微生物的污染，說(shuō)明在相同的使用時(shí)間下，為提高霧化器表面殘留微生物清除效果，可以增加清洗用水的水溫，需要提高清洗水溫至50 ℃以上，甚至大于90℃，以保證有效清潔效果。霧化器為塑料材質(zhì)，高溫有可能導(dǎo)致材料變形，影響霧化器噴霧效果，本研究雖使用熱水清洗霧化器，但過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)霧化器變形影響噴霧效果。此外，C組先采用50～60 ℃熱水沖洗，再用90 ℃以上熱水浸泡，雖存在燙傷風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)常規(guī)防燙傷宣教后無(wú)一例燙傷事件，該方法仍可應(yīng)用于臨床。

本研究的不足：未能對(duì)15 ℃以下水溫進(jìn)行研究；入選對(duì)象為輕癥支氣管肺炎，重癥肺炎和其他非感染性肺部疾病未納入；本研究系單中心研究結(jié)果，在今后的研究中需擴(kuò)大研究對(duì)象和范圍。

綜上所述，在相同使用時(shí)間內(nèi)，隨著清洗用水水溫的升高，霧化器表面殘留微生物的有效清除率增高。其中50 ℃以上熱水可以有效清除霧化器表面殘留微生物，90 ℃以上熱水效果更佳，說(shuō)明清洗水溫影響霧化器表面殘留微生物的清除。