高瑞杰，余日勝，李炳榮，紀(jì)建松

1.麗水市中心醫(yī)院 浙江大學(xué)麗水醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310009

消化道異物主要發(fā)生在嬰幼兒期。對(duì)于金屬異物或不透X線異物，可以通過(guò)腹部平片或低劑量CT檢查顯示其是否存在及大致位置，但對(duì)透射性異物卻較難診斷。我們報(bào)道1例因誤吞吸水性水晶球致不全性小腸梗阻而行手術(shù)治療的11 個(gè)月嬰兒并對(duì)CT檢查進(jìn)行優(yōu)化設(shè)想。

1 病例資料

患兒，女，11個(gè)月。近2 d出現(xiàn)腹痛及頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有膽汁及咖啡樣物，癥狀漸加重，后入浙江大學(xué)麗水醫(yī)院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞11.8×109/L；CRP 95 mg/L；血常規(guī)余項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)及乙肝三系無(wú)明顯異常。超聲檢查示中腹部腸管內(nèi)見(jiàn)一直徑約2.5 cm的類圓形液性暗區(qū)，見(jiàn)圖1A。CT檢查采用西門子雙源Force CT行低劑量掃描，管電壓70 kV，管電流16 mAs；增強(qiáng)采用非離子對(duì)比劑（使用碘克沙醇，濃度320 mg/mL，采用手工注射器推注），為了盡量減少小兒接受輻射劑量，僅采集60 s門脈期時(shí)相圖。腹部CT示：低位小腸梗阻，梗阻點(diǎn)位于左中腹，梗阻點(diǎn)局部腸管呈現(xiàn)膨大的類似“盲端”樣改變，其近端腸管明顯擴(kuò)張積氣、積液，遠(yuǎn)端腸管癟陷顯示不清，全腹未見(jiàn)明確陽(yáng)性異物影；增強(qiáng)掃描全腹部未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化影，腸系膜血管未見(jiàn)明顯旋轉(zhuǎn)征象。見(jiàn)圖1B-D?；颊弋?dāng)日行急診剖腹探查手術(shù)，1周后恢復(fù)良好出院。手術(shù)所見(jiàn)：術(shù)中于回腸中段探及并取出一直徑約2.5 cm的圓形異物，證實(shí)為吸水膨大的水晶球。

圖1 患兒腹部影像檢查圖

優(yōu)化CT檢查方案設(shè)想：為更早檢出誤吞的水晶球，筆者設(shè)想一個(gè)模擬實(shí)驗(yàn)，過(guò)程如下：將水晶球置于等滲0.9%氯化鈉溶液中2 h后顯示原綠豆大小的水晶球已吸水膨大；將其置入75 mL等滲0.9%氯化鈉溶液中CT掃描（參數(shù)同前）示水晶球與背景溶液密度相等；將其從0.9%氯化鈉溶液背景溶液中取出后置入25 mL碘對(duì)比劑及50 mL等滲0.9%氯化鈉溶液混液掃描示水晶球呈相對(duì)低密度“充盈缺損”，再將其取出置入75 mL等滲0.9%氯化鈉溶液水晶球呈“環(huán)狀強(qiáng)化”，期間在含對(duì)比劑的混液中水晶球浸泡時(shí)間僅約20 s。見(jiàn)圖2。

圖2 優(yōu)化CT檢查模擬實(shí)驗(yàn)示意圖

2 討論

水晶球是近來(lái)市面上廣受歡迎的玩具，兒童有將其誤吞的風(fēng)險(xiǎn)并可能因此導(dǎo)致腸梗阻[1-2]。目前對(duì)此類腸梗阻患者其CT表現(xiàn)進(jìn)行描述的報(bào)道較少，對(duì)于尚無(wú)癥狀的患者（包括有誤吞史但異物尚較小或疑似誤吞者），如何通過(guò)影像方法盡早排查或定位異物仍缺乏探討；筆者通過(guò)分析本例患者的影像及模擬實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，以期提高吸水性樹(shù)脂類異物的檢出率。

吸水膨大的水晶球?qū)儆谔厥獾腦線陰性異物，與含氣胃石[3]、含脂膽石[4]引發(fā)的腸梗阻不同，其與胃腸道內(nèi)積液的密度一致，難以分辨。雖然某些間接征象具有一定提示意義，如梗阻點(diǎn)處腸管呈現(xiàn)膨大的“盲端”樣改變、黏膜皺襞影消失等，然而這些均為非特異性征像。通過(guò)對(duì)引入陽(yáng)性對(duì)比劑使陰性異物顯影是影像檢查的常用手段，但由于梗阻狀態(tài)下腸道蠕動(dòng)及排空遲緩，口服陽(yáng)性對(duì)比劑可能無(wú)法到達(dá)梗阻點(diǎn)，其應(yīng)用受到制約。據(jù)報(bào)道超聲對(duì)明顯吸水膨脹水晶球的檢出較敏感[5]，本例超聲檢查結(jié)果也支持了上述報(bào)道，我們觀察到吸水后充分膨脹的水晶球與腸內(nèi)積液之間具有較明顯的回聲強(qiáng)度反差；因此對(duì)于吸水性有水晶球接觸史的患者當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻臨床或影像表現(xiàn)時(shí)可先行CT確定梗阻部位，后應(yīng)用超聲在梗阻點(diǎn)區(qū)域探查。對(duì)于疑似誤吞需要排查或誤吞尚未出現(xiàn)梗阻癥狀的患者此時(shí)腸道蠕動(dòng)及排空功能大致正常，口服陽(yáng)性對(duì)比劑后進(jìn)行CT掃描可能優(yōu)于超聲檢查，因?yàn)槌晫?duì)腸內(nèi)小異物的檢出易受腸道內(nèi)氣體干擾；而本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明具有一定黏度的碘對(duì)比劑可快速黏附在吸水性樹(shù)脂表面并滲入其中形成滯留于水晶球內(nèi)的環(huán)狀高密度影，這有利于提高檢出率。

綜上所述，盡早確定有無(wú)誤吞或確定誤吞者異物部位具有重要意義，實(shí)際情況并無(wú)誤吞者可消除患者與其家屬的心理負(fù)擔(dān)，有誤吞者可通過(guò)灌洗或服用促排泄劑使尚未充分吸水膨大的水晶球盡早排出。