梁九思,王小路

動眼神經(jīng)麻痹的主要表現(xiàn)為上瞼下垂、眼轉(zhuǎn)障礙等，診斷并不困難，但需要根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方式。筆者對1例顱腦外傷后致動眼神經(jīng)麻痹病例，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)對動眼神經(jīng)進(jìn)行減壓，療效較好。

1 病例報告

患者，男，57歲，主訴因“外傷后右眼上瞼下垂伴睜眼困難2個月余”于2019-09-16就診于我科。2月前因外傷傷及頭部、面部、眼眶，傷后出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔、左側(cè)外耳道流血(具體出血量不詳)，伴有意識障礙，無大小便失禁。立即由120送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，傷后患者逐漸意識清晰(時間不詳)，出現(xiàn)頭暈、頭痛，自覺右眼視力下降，右眼上瞼下垂，睜眼困難。行顱腦CT示：左側(cè)顳葉腦挫傷伴出血；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。眼部CT示：右側(cè)眼眶多發(fā)骨折。給予局部包扎、消炎、降低顱內(nèi)壓等對癥治療。患者既往雙眼屈光不正30余年，戴鏡矯正，矯正視力1.0。專科查體：鼻外觀無畸形，鼻腔黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲略肥大，麻黃堿收縮反應(yīng)良好，鼻中隔略偏曲，左側(cè)鼻腔中鼻道可見少量血痂，各副鼻竇區(qū)無壓痛。右眼上瞼下垂，不能上抬，睜眼困難，眼球向外側(cè)、向下活動受限，結(jié)膜略充血，雙眼裸眼視力0.3，無復(fù)視，右眼直接對光反射遲緩，間接對光反射存在，瞳孔約3 mm，左眼如常。入院診斷：(1)動眼神經(jīng)麻痹(右)；(2)顱腦外傷；(3)眼眶骨折(右)。入院后頭顱CTA示：(1)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；(2)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，考慮腦積水；(3)枕大池囊腫。頭部增強MRI示：左側(cè)頂葉皮層下缺血灶；梗阻性腦積水；小腦后部蛛網(wǎng)膜。血液檢查生化全項示：ALT 42 U/L,Na 136 mmol/L。完善相關(guān)檢查后行右側(cè)鼻竇開放、右側(cè)眶壁減壓、右側(cè)海綿竇減壓術(shù)、動眼神經(jīng)減壓術(shù)。經(jīng)右側(cè)中鼻道切除鉤突，開放上頜竇、切除篩泡、開放前組篩竇，暴露中鼻甲垂直部，開放后組篩竇，開放蝶竇前壁，暴露眶尖、海綿竇、視神經(jīng)管。開放眶內(nèi)側(cè)壁、海綿竇骨質(zhì)、眶上裂對應(yīng)骨質(zhì)，行眶壁、海綿竇及動眼神經(jīng)減壓。術(shù)后給予頭孢曲松鈉抗炎、減輕水腫及補液對癥治療。術(shù)后第2天，患者右側(cè)上瞼可上抬約5 mm；術(shù)后第7天患者右眼上眼瞼上抬約1cm。術(shù)后1個月進(jìn)一步增加，約能上抬2/3。囑患者定期復(fù)查，隨訪。見圖1。

圖1 顱腦外傷致右眼動眼神經(jīng)麻痹患者手術(shù)前后上瞼圖

2 討 論

動眼神經(jīng)麻痹是一種由多種病因引起的眼部癥狀的疾病。常見的病因包括腦血管病變、顱腦外傷、腫瘤、炎癥及內(nèi)分泌代謝疾病等[1-3]。其主要的特征表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)受限、瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，可伴或不伴有復(fù)視。本例患者為顱腦外傷后2個月余就診于我院，行頭顱CTA、頭顱增強MRI已無法明確顯示病變部位，但從頭顱增強MRI可觀察到，右側(cè)動眼神經(jīng)較左側(cè)動眼神經(jīng)略寬，并且由于顱腦外傷后右側(cè)眼眶骨折、后組篩竇及蝶竇發(fā)生形態(tài)改變引起眶尖相關(guān)部位局部壓迫；顱腦外傷后導(dǎo)致鼻腔、眼部炎癥刺激引發(fā)局部水腫，兩種因素考慮均可導(dǎo)致動眼神經(jīng)麻痹，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及既往史，請神經(jīng)內(nèi)科、眼科會診后診斷明確。決定給予患者眶壁減壓術(shù)、海綿竇減壓術(shù)、動眼神經(jīng)減壓術(shù)。手術(shù)策略行右側(cè)眶壁、眶上裂相對應(yīng)骨質(zhì)進(jìn)行減壓，擴(kuò)大術(shù)區(qū)面積，達(dá)到空間上減壓的目的，并局部通暢引流。

筆者通過中鼻道入路，開放右側(cè)后組篩竇，開放蝶竇前壁，發(fā)現(xiàn)蝶竇中存有淤血，可能是因顱腦外傷后引起眶壁、蝶竇、前組篩竇的形態(tài)改變所致，用探針刮出右側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁、眶上裂相對應(yīng)內(nèi)側(cè)骨壁時有少許透明滲出物流出，證明眶壁及眶上裂可能存在水腫。并用顱底鉆動力系統(tǒng)開放右側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁、眶上裂相對應(yīng)內(nèi)側(cè)骨壁，行眶壁、海綿竇及動眼神經(jīng)減壓。術(shù)后1個月睜眼困難明顯改善；術(shù)后2個月，動眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)逐漸消失，右眼向下、向外轉(zhuǎn)障礙消失，直接對光反射敏感。

動眼神經(jīng)發(fā)起于中腦腹側(cè)腳間窩，行經(jīng)中、前顱窩入眶。根據(jù)動眼神經(jīng)的走形，可分為池段、巖床段、海綿竇段、眶上裂段、眶段。動眼神經(jīng)入眶后分為兩只，走形于眶上裂的中間部，為眶尖肌圓錐之間的通道，有滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)經(jīng)過。眶上裂位于眶頂與視神經(jīng)管外壁的交界處，眶頂深處即為眶尖，為視神經(jīng)孔(視神經(jīng)管)的所在處。此孔內(nèi)側(cè)以薄骨板與后組篩竇及蝶竇相隔，所以動眼神經(jīng)毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰結(jié)構(gòu)發(fā)生病變均可累及動眼神經(jīng)，導(dǎo)致所支配的肌肉發(fā)生麻痹產(chǎn)生眼部功能障礙。因此動眼神經(jīng)麻痹的診療需要多學(xué)科的聯(lián)合，但患病的首發(fā)癥狀多在眼部，首診多為眼科。臨床上通過分析病因后，先行病因治療，再行手術(shù)治療。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇手術(shù)方式，常見的眼科手術(shù)方式有上斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)、外直肌劈開轉(zhuǎn)位至內(nèi)直肌附著點手術(shù)等，術(shù)后可以改善眼轉(zhuǎn)障礙、上瞼提肌下垂、復(fù)視等臨床癥狀，但存在創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等一系列問題。既往研究表明，經(jīng)上瞼下垂矯正術(shù)后，可很好穩(wěn)定術(shù)后第一眼位正位，但存在并發(fā)癥，如因脈絡(luò)膜滲液、視力降低等。所以選擇病例合適手術(shù)方式是預(yù)后的關(guān)鍵[4，5]。除手術(shù)治療還存在相應(yīng)的內(nèi)科治療如營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及激素沖擊治療等，但由于患者的治療需求極高，治療效果并不十分明顯，且起效較慢[6]。

綜上所述，動眼神經(jīng)的海綿竇段、眶段與鼻竇關(guān)系密切，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下減壓充血腫脹的動眼神經(jīng)，能夠改善因麻痹導(dǎo)致的眼部癥狀，同時可以降低手術(shù)創(chuàng)傷、改善預(yù)后，提高手術(shù)安全性。本例治療方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、風(fēng)險較小等特點。因術(shù)后隨訪時間短，預(yù)后療效需進(jìn)一步跟蹤研判。