陳小琴，孫海琴，翁細(xì)金，賀軍，陳利民

溫州市中心醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325015

最大徑在10 mm以下的甲狀腺癌稱為甲狀腺微小癌，因?yàn)榕R床基本無(wú)癥狀，又稱為隱匿性甲狀腺癌，其中以乳頭狀癌最常見(jiàn)[1-2]。隨著群眾健康意識(shí)的加強(qiáng)，無(wú)癥狀的甲狀腺微小結(jié)節(jié)檢出率亦明顯增高，有研究報(bào)道最大徑超過(guò)10 mm的甲狀腺癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移概率明顯增加[3]，因此早期發(fā)現(xiàn)并明確甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于臨床非常重要。高頻超聲分辨率高，是甲狀腺微小結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)檢查方法[4-5]。但甲狀腺良惡性微小結(jié)節(jié)各個(gè)影像特征交叉重疊，定性診斷準(zhǔn)確性有待提高。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）能夠獲得甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部信息[4]，顯示出對(duì)甲狀腺癌定性診斷的優(yōu)勢(shì)，但兩者結(jié)合診斷甲狀腺微小癌的文獻(xiàn)報(bào)道不多[6]，因此本研究結(jié)合高頻超聲及彈性成像評(píng)價(jià)甲狀腺微小癌的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2018年1月溫州市中心醫(yī)院經(jīng)過(guò)手術(shù)或細(xì)針穿刺的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者68例共計(jì)87個(gè)病灶，其中20例為多發(fā)結(jié)節(jié)、48例為單發(fā)結(jié)節(jié)，男13例，女55例，年齡19～74歲，最大徑為3～10 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整超聲影像學(xué)資料，甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑小于10 mm。排除有甲狀腺自身免疫性疾病及甲狀腺炎的患者。

1.2 儀器及檢查方法 彩色多普勒超聲儀均選擇Esaote My Lab 40（意大利百勝公司），探頭頻率5～10 MHz，設(shè)備有實(shí)時(shí)彈性成像功能。患者檢查體位盡量保持一致，仰臥位頭后仰，頸部墊高，選擇合適的切面獲得清晰圖像。

彈性成像檢查方法[4-5]：根據(jù)結(jié)節(jié)位置，調(diào)整探頭使結(jié)節(jié)及周圍組織盡可能受力均勻，探頭要垂直于病灶，輕壓解壓的震動(dòng)頻率一般2～3次/s，要求壓力指數(shù)在3～4之間，取得的聲像圖要穩(wěn)定持續(xù)2～3 s。

超聲彈性應(yīng)變率比值測(cè)定方法[6-7]：勾畫病變結(jié)節(jié)（應(yīng)變率A）及同水平大小類似正常甲狀腺組織（應(yīng)變率B），應(yīng)變率比值B/A由系統(tǒng)軟件自動(dòng)獲得，應(yīng)變率比值越大，提示結(jié)節(jié)越硬，癌的可能性越大，應(yīng)變率比值越小，提示結(jié)節(jié)越軟，良性的可能性越大。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 甲狀腺微小結(jié)節(jié)高頻超聲特征觀察指標(biāo)：根據(jù)2010年歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)和美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性風(fēng)險(xiǎn)指南[8]，本研究觀察指標(biāo)包括：①結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)分實(shí)性為主及囊性為主； ②回聲分為低回聲、等回聲及高回聲；③結(jié)節(jié)形狀分縱橫比≥1及縱橫比＜1；④邊界分清晰及不清晰；⑤周邊聲暈分為規(guī)則及不規(guī)則；⑥鈣化分為粗鈣化、邊緣鈣化及微鈣化；⑦彩色多普勒血流分I型（無(wú)或少許血流信號(hào)）、II型（血流信號(hào)位于周邊）及III型（顯著的結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)）。

1.3.2 滿意的彈性圖像標(biāo)準(zhǔn)[8]：①壓力適當(dāng)，圖像穩(wěn)定清晰；②甲狀腺包膜周圍組織呈均勻帶狀紅色；③結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織呈均勻黃綠色。

參照ITOH[9]提出的彈性成像分級(jí)：①整個(gè)結(jié)節(jié)形變，圖像為綠色，評(píng)0分；②結(jié)節(jié)大部分形變，但小部分沒(méi)有形變，圖像藍(lán)綠混雜，以綠色為主，評(píng)1分；③結(jié)節(jié)邊緣有形變但中心無(wú)形變，病灶中心呈藍(lán)色，周邊呈綠色，評(píng)2分；④整個(gè)結(jié)節(jié)都無(wú)形變，病灶呈藍(lán)色，評(píng)3分；⑤周邊組織和結(jié)節(jié)均沒(méi)有形變并均呈藍(lán)色，評(píng)4分。

1.3.3 超聲彈性成像及高頻超聲診斷甲狀腺癌的判定標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)[6-8]，以下特征往往提示為甲狀腺癌：①結(jié)節(jié)分界模糊，可見(jiàn)毛刺；②結(jié)節(jié)呈低回聲或極低回聲，周邊沒(méi)有低回聲暈，或暈環(huán)寬度不規(guī)則；③結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化；④縱橫比≥1；⑤內(nèi)部可見(jiàn)雜亂血流（III型血流）且阻力指數(shù)大于0.7。滿足以上特征中一項(xiàng)即可診斷惡性，否則診斷為良性。彈性評(píng)分＜3分診斷為良性，≥3分診斷為惡性。

彈性成像評(píng)分及高頻超聲聲像學(xué)特征均由2名高年資主治醫(yī)師評(píng)定，如遇到意見(jiàn)分歧，通過(guò)協(xié)商并取得一致意見(jiàn)，彈性成像評(píng)分及高頻超聲均懷疑惡性或其中一種方法懷疑惡性，則診斷惡性，若兩種方法均考慮良性，則診斷良性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以手術(shù)和（或）細(xì)針穿刺結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[10]。計(jì)數(shù)資料以例和率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。2組間彈性應(yīng)變率的比較采用t檢驗(yàn)，采用ROC曲線分析彈性應(yīng)變率診斷良惡性的價(jià)值，并根據(jù)彈性應(yīng)變率的最佳截?cái)嘀涤?jì)算鑒別結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺微小結(jié)節(jié)診斷結(jié)果 68例患者共檢出甲狀腺微小結(jié)節(jié)87個(gè)（最大徑小于10 mm）。超聲診斷良性微小結(jié)節(jié)56個(gè)，甲狀腺微小癌31個(gè)；手術(shù)病理和（或）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷良性微小結(jié)節(jié)59個(gè)（包括單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27個(gè)，結(jié)甲伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成15個(gè)，結(jié)甲伴灶性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2個(gè)，結(jié)甲并灶性纖維化玻璃樣變1個(gè)，甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)14個(gè)），甲狀腺微小癌28個(gè)（包括乳頭狀癌24個(gè)，濾泡性癌2個(gè)，髓樣癌1個(gè)，未分化癌1個(gè)）。

2.2 甲狀腺微小結(jié)節(jié)高頻超聲圖像及彈性成像特征分析 甲狀腺微小癌高頻超聲多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、縱橫比≥1、邊界不清、極低或低回聲、不規(guī)則聲暈及微鈣化，彩色多普勒可表現(xiàn)為III型血流，超聲彈性成像評(píng)分多≥3分（見(jiàn)圖1A-B）。良性微小結(jié)節(jié)超聲圖像特征是蜂窩狀結(jié)構(gòu)、邊界清晰、規(guī)則完整聲暈、高或等回聲、粗鈣化及邊緣鈣化，超聲彈性成像評(píng)分多＜3分（見(jiàn)圖1C-D）。2組結(jié)節(jié)的高頻超聲圖像特征及彈性成像分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。2.3 彈性成像結(jié)合高頻超聲對(duì)甲狀腺微小癌的診斷價(jià)值 彈性成像聯(lián)合高頻超聲對(duì)診斷甲狀腺微小癌的敏感度89.2%，特異度89.8%，準(zhǔn)確度89.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.6%，陰性預(yù)測(cè)值89.8%（見(jiàn)表2）。

圖1 甲狀腺微小癌患者典型B超圖片

表1 甲狀腺微小結(jié)節(jié)超聲圖像特征及彈性成像分級(jí)[個(gè)（%）]

表2 高頻超聲結(jié)合彈性成像診斷結(jié)果與手術(shù)及（或）穿刺結(jié)果對(duì)照（個(gè)）

2.4 應(yīng)變率比值診斷甲狀腺微小癌的價(jià)值 良性微小結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值為2.55±1.19，甲狀腺微小癌應(yīng)變率比值為3.44±1.38，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.094，P=0.002）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，應(yīng)變率比值診斷甲狀腺微小癌的最佳診斷界值為2.98，曲線下面積0.876（見(jiàn)圖1）。以2.98為診斷界點(diǎn)，超聲彈性應(yīng)變率診斷甲狀腺微小癌的敏感度82.1%，特異度84.7%，準(zhǔn)確度83.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值71.8%，陰性預(yù)測(cè)值90.1%（見(jiàn)表3）。

3 討論

隨著群眾健康意識(shí)的加強(qiáng)，無(wú)癥狀甲狀腺微小結(jié)節(jié)檢出率明顯增高，結(jié)節(jié)的良惡性決定臨床治療方案及預(yù)后，因此早期診斷尤為重要。甲狀腺惡性微小結(jié)節(jié)以乳頭狀癌最常見(jiàn)，良性微小結(jié)節(jié)最常見(jiàn)的是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，另外還包括甲狀腺腺瘤和囊腺瘤等[1-4]。

圖1 超聲彈性應(yīng)變率比值診斷甲狀腺微小癌的ROC曲線圖

表3 彈性成像應(yīng)變率比值診斷結(jié)果與手術(shù)和（或）穿刺結(jié)果對(duì)照（個(gè)）

甲狀腺癌的高頻超聲高風(fēng)險(xiǎn)因素包括為低回聲、微鈣化[11]、邊緣不規(guī)則及結(jié)節(jié)內(nèi)部多血流，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)的多源性，不同結(jié)節(jié)高頻超聲征象往往有交叉，有研究報(bào)道良性微小結(jié)節(jié)中大約有30.8%可見(jiàn)邊界不規(guī)則，高分化的甲狀腺癌往往看不到浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，病變與正常組織分界較清楚，有些甚至可見(jiàn)看到假包膜[3-5]。這種二維超聲圖像的交叉重疊增加了甲狀腺微小癌的診斷難度[12]。

甲狀腺硬度和其內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，超聲彈性成像能反映出病灶的硬度。甲狀腺乳頭狀癌癌細(xì)胞呈乳頭狀生長(zhǎng)，中心間質(zhì)往往可見(jiàn)同心圓狀鈣化小體，這種鈣化高頻超聲不容易顯示，但病灶的硬度卻會(huì)增加，彈性評(píng)分往往大于3分。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤、甲狀腺腺瘤等病理呈大小不等的濾泡，膠質(zhì)含量豐富，組織硬度較小，所以彈性評(píng)分多小于3分[11-13]。但是在本研究中有5個(gè)良性微小結(jié)節(jié)其彈性評(píng)分為4分，出現(xiàn)了假陽(yáng)性，結(jié)合二維超聲圖像發(fā)現(xiàn)了較粗大鈣化，表現(xiàn)為不均勻高回聲，邊界清晰，綜合對(duì)比可診斷為良性。另有3例甲狀腺乳頭狀癌彈性評(píng)分為2分，病理結(jié)果為甲狀腺微小乳頭狀癌伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞較少，不足以引起結(jié)節(jié)硬度改變，因此其彈性評(píng)分較低，出現(xiàn)了假陰性，這與文獻(xiàn)報(bào)道[14]結(jié)果吻合，但結(jié)合二維超聲后亦可明確診斷，這表明彈性成像評(píng)分必須與高頻超聲結(jié)合，才能有效地提高診斷準(zhǔn)確性。

彈性分級(jí)法容易受主觀因素影響，缺乏量化的判斷依據(jù)。彈性應(yīng)變率比值是病灶形變率與周圍正常組織形變率的比值，可以對(duì)病變的彈性成像進(jìn)行量化分析，對(duì)病灶硬度的評(píng)價(jià)相對(duì)于彈性分級(jí)法更為客觀[15]，檢查者可以更客觀地量化分析甲狀腺結(jié)節(jié)并進(jìn)行診斷。本研究結(jié)果也表明在甲狀腺微小癌的鑒別診斷上，彈性應(yīng)變率有較高的臨床價(jià)值。彈性應(yīng)變率是評(píng)價(jià)正常組織與病灶組織的硬度比值，因此選擇標(biāo)準(zhǔn)的參照組織是獲得準(zhǔn)確彈性應(yīng)變率的重要條件。由于甲狀腺自身免疫性疾病會(huì)明顯影響甲狀腺的硬度，而且在病變的不同病理狀態(tài)下，甲狀腺硬度也會(huì)發(fā)生變化，因此不適合作彈性應(yīng)變率測(cè)量的參照組織，而要盡量選擇與結(jié)節(jié)相同深度水平、彈性成像為均勻綠色的正常甲狀腺組織。

綜上所述，甲狀腺微小癌超聲特征包括：結(jié)節(jié)縱橫比≥1，形態(tài)不規(guī)則，回聲極低，邊界不清，可見(jiàn)不規(guī)則聲暈及細(xì)小微鈣化，超聲多普勒III型血流，彈性成像評(píng)分≥3分/應(yīng)變率比值≥2.98；良性甲狀腺微小結(jié)節(jié)超聲包括邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，可見(jiàn)完整聲暈，蜂窩狀結(jié)構(gòu)極有意義，縱橫比＜1，超聲多普勒為I型或II型血流，彈性成像評(píng)分＜3 分/應(yīng)變率比值＜2.98。在甲狀腺微小癌的診斷中，高頻超聲是基礎(chǔ)，彈性成像分級(jí)及應(yīng)變率比值能反映組織生物學(xué)特性，敏感度較高，聯(lián)合應(yīng)用可以為甲狀腺微小癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療提供重要參考價(jià)值。