徐曉飛，李炳榮，毛衛(wèi)波，肖揚銳，王祖飛

1.浙江省影像診斷及介入微創(chuàng)重點實驗室，麗水市中心醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323000；2.麗水市中心醫(yī)院 病理科，浙江 麗水 323000

混合型肝癌（combined hepatocellular- cholangiocarcinoma，CHC）為原發(fā)性肝癌的少見類型，發(fā)病率與病毒性肝炎高度相關；WHO于2010年對其進行了定義更新及亞組分型[1]；手術仍是本病目前公認的治療標準。早發(fā)現和治療是改善CHC預后的重要途徑[2]?；A肝病的存在將促使患者進行更為積極的定期檢查，CHC的早期檢出率勢必有所提升。CHC的影像表現與病灶大小相關，當病灶較小時CHC與肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma， HCC）間的誤診更加頻繁并可能導致患者在沒有取得病理的情況下接受射頻、栓塞等非標準治療[3]。穿刺對診斷CHC的準確率不高[4]，病灶較小時則更低，因 此如何進一步提升混合型小肝癌（small combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，sCHC）影像診斷準確率需要進行更多的研究總結。目前針對sCHC的MR強化特征的報道較少，本研究分析長徑≤3.0 cm的sCHC MR強化特征并與病理對照，旨在提高對本病的診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年4月至2019年7月期間麗水市中心醫(yī)院經病理證實的sCHC患者首診資料。納入標準：①經手術病理證實；②進行過肝臟MRI增強掃描；③病灶長徑≤3.0 cm。排除標準：圖像質量不佳，不能用于分析。24例患者納入研究，男18例，女6例，年齡（49.9±9.2）歲。實驗室結果：AFP升高17例，數值均大于90 ng/mL；CAl9-9升高1例，數值722 U/mL；CEA升高1例，數值53 ng/mL。

1.2 檢查方法 采用德國Siemens Area 1.5 T或Siemens Symphony 1.5 T超導MR成像儀進行掃描。掃描參數：①T2WI：TR 3 300～3 391 ms，TE 90～97 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩陣320×320，層厚 6 mm，層間距1 mm；②雙回波T1WI：TR 120.0 ms， TE 2.4、4.8 ms，FOV 38 cm×38 cm，矩陣256× 256，層厚6 mm，層間距1 mm；③DWI：b=800 mm2/s， TR 3 800～5 800 ms，TE 61～70 ms，FOV 38 cm× 38 cm，矩陣128×128，層厚6 mm，層間距1 mm；④增強掃描：采用橫軸面屏氣三維容積內插法，TR 4.1 ms，TE 1.8 ms，TR 120 ms，TE 10 ms，重建層厚5 mm，層間距1 mm，FOV 38 cm×38 cm，矩陣320×320，對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2 mL/s。采集25 s動脈期、60 s門脈期、190 s平衡期時像圖。

1.3 影像分析 由2名具有10年以上工作經驗的副高級職稱影像診斷醫(yī)師共同閱片達成一致意見；評估病灶的一般情況、平掃（包括DWI）信號表現、增強掃描強化表現及周圍組織結構伴隨征象。

1.4 病理檢查 病例均為整體取材，HE及免疫組化染色，由2名具有15年以上工作經驗的正、副高級職稱病理診斷醫(yī)師依據WHO 2010版CHC診斷標準進行閱片達成一致意見，觀察成活腫瘤細胞、纖維及壞死，并評估2種腫瘤細胞的分布類型和優(yōu)勢瘤細胞類型，評估者不知曉病灶的影像表現。1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以±s 表示，Fisher檢驗比較不同優(yōu)勢瘤細胞類型病灶間強化表現的差異。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病灶平掃表現 24例患者共24個≤3.0 cm的sCHC病灶，長徑（2.0±0.5）cm，右肝17個、左肝7個。在T1WI上呈較均勻低信號23個、不均勻低信號1個，在T2WI上呈較均勻高信號11個、不均勻高信號13個，在DWI上呈較均勻高信號9個、不均勻高信號15個。所有病灶形態(tài)均較為規(guī)則，邊界均較清晰；均未見明顯脂肪變性及出血信號。

2.2 病灶強化表現及其對應病理 病灶強化表現共5型，具體影像及相應病理情況見表1。

2.3 周圍組織結構伴隨征象 1個病灶周圍見動脈期瘤周異常灌注強化；2個病灶見延遲強化假包膜征；1個病灶見肝門淋巴結增大；所有病例均未見膽管擴張。

2.4 不同優(yōu)勢瘤細胞對應MR強化類型的對比結果 24例sCHC病灶中肝內膽管細胞癌（intrahepatic

cholangiocarcinoma，ICC）優(yōu)勢12例，HCC優(yōu)勢8例，2種瘤細胞含量接近4例。不同優(yōu)勢瘤細胞類型病灶間強化方式的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.664）。

表1 病灶強化表現及其對應病理

圖1 49歲男性右肝sCHC患者MRI及病理圖片

圖2 49歲男性右肝sCHC患者MRI及病理圖

3 討論

3.1 國內外研究現狀及本研究意義 CHC臨床特點近似于ICC亦或是HCC目前存在不同觀點[2，5]；有報道認為富動脈血供的CHC患者較乏血供者預后更好[6]，這與我們前期關于肝內腫塊型膽管癌（intrahepatic mass cholangiocarcinoma，IMCC）的研究結果相似[7]，因此筆者認為CHC的臨床特點與IMCC更為接近。優(yōu)勢瘤細胞類型與影像表現是否相關亦存在爭議[4，8]，本研究表明當病灶≤3.0 cm時不同瘤細胞優(yōu)勢類型的sCHC均常為持續(xù)穩(wěn)定強化的富血供病變，兩者無明顯相關性。本研究另顯示sCHC患者常有肝病基礎及AFP的異常，此與多數報道[9]相符；但出現淋巴結增大、CAl9-9升高的患者比率極低與之不同，提示兩者的異常出現率與病灶大小相關，當病灶較小時，AFP和CA19-9同時升高的輔助診斷價值可能有限。

3.2 sCHC的MRI特征、病理基礎及相關鑒別 病理上sCHC主要由肝細胞癌、膽管細胞癌、纖維間質和凝固性壞死構成。本研究結果顯示當CHC≤3.0 cm時病灶內腫瘤細胞的含量豐富、纖維間質及凝固性壞死組織較少，MR上sCHC常表現為動脈期強化程度較高、強化面積較大的富血供病變，填充強化或延遲強化表現少見。本研究病理顯示sCHC中兩種瘤細胞以彌漫混雜分布更為多見，呈移行分布的病例較少，但筆者認為后者的MR強化表現更具特征。以往報道所述CHC的特殊征象為“同心圓分布反轉強化”[4]，但該征象在IMCC中也存在，并非CHC特 異[10]。本研究中呈“反轉強化”的病例為2種瘤細胞碰撞式分布并可在平掃和增強掃描中表現出“結中結”征，筆者認為這可能與HCC與ICC瘤細胞密集區(qū)的含水量及血供差異有關，ICC密集區(qū)纖維間質含量相對豐富因而平掃T1WI信號相對高，而HCC主要接受動脈供血，因此增強后期廓清更快。

瘤細胞呈彌漫混雜分布的sCHC當病灶中央有一定含量的凝固性壞死時增強即表現為厚環(huán)狀強化，若無明顯壞死則為全瘤明顯強化；這些強化表現與sHCC、sIMCC甚至肝局灶性結節(jié)增生、硬化性血管瘤的強化模式類似[11]。由于同樣常具肝病背景及HCC的高發(fā)病率，sCHC被誤判為sHCC的概率仍是相對最高[3]；筆者認為對比劑廓清的速度對兩者鑒別具有一定的價值，多數sHCC在增強后期對比劑廓清較快[12]，而本研究表明sCHC多為持續(xù)強化。另 外，本研究中僅2個病灶見“延遲強化假包膜”征，提示“假包膜征”出現概率低也是sCHC與sHCC的鑒別線索，與之前研究[13]相符。sCHC與sIMCC鑒別困難，尤其是在肝硬化背景下，后者同樣頻繁地呈現動脈期明顯強化伴后期持續(xù)強化[14]。

本研究的局限性在于病例數偏少且沒有對sCHC進行經典型和干細胞型的進一步分型，但據報道兩者MR表現無明顯差異[15]。

綜上所述，sCHC患者多具有基礎肝病及AFP升高，然而淋巴轉移少見且大多患者CA19-9正常。“反轉強化”是瘤細胞移行分布sCHC的典型MR特征；瘤細胞混雜分布sCHC病灶常表現為動脈期整體或厚環(huán)狀顯著強化伴持續(xù)穩(wěn)定強化，但少見“假包膜”征。