王丹，嚴(yán)亞娜，范淑麗，蔡彩萍，王楸

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.兒科；2.產(chǎn)科

巨大兒（macrosomia，MAC）是指新生兒出生體質(zhì)量（birth weight，BW）過(guò)大，WHO認(rèn)為BW≥4 000 g 為MAC（不論胎齡大小）[1]。MAC嚴(yán)重威脅母兒健康，對(duì)于母親，MAC可造成剖宮產(chǎn)率增加、產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)后出血等；對(duì)于新生兒，MAC通常造成產(chǎn)傷、圍產(chǎn)期窒息、肩難產(chǎn)，甚至死亡[2-4]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，MAC成年后患肥胖癥、2型糖尿病和高血壓等代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[5]。因此，MAC已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factor，IGF），包括IGF-1和IGF-2，是胎盤(pán)和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵調(diào)控分子[6]。在胚胎和胎兒組織內(nèi)，這兩種生長(zhǎng)因子從受精卵形成至剛出生前都有大量表達(dá)。對(duì)IGF-2分子機(jī)制的深入探究發(fā)現(xiàn)，它能夠促進(jìn)前脂肪細(xì)胞分化、脂肪過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致體脂過(guò)度沉積和肥胖[7]。但I(xiàn)GF-2是否與MAC發(fā)生相關(guān)，目前研究資料甚少。本研究通過(guò)檢測(cè)臍帶靜脈血IGF-2水平，分析其與新生兒BW、身長(zhǎng)和重量指數(shù)（ponderal index，PI）等的關(guān)系，探討IGF-2在MAC發(fā)生與發(fā)展中的意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象及分組 選擇2018年1月至2019年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科出生的單胎足月活產(chǎn)的MAC為觀(guān)察組；再根據(jù)母親是否合并妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）分為兩個(gè)亞組：無(wú)GDM母親生產(chǎn)的MAC（nGDM-MAC），GDM母親生產(chǎn)的MAC（GDM-MAC）。選擇單胎足月活產(chǎn)的正常出生體質(zhì)量?jī)海╪ormal birth weight，NBW）為對(duì)照組[8]；再根據(jù)母親是否合并GDM分為兩個(gè)亞組：無(wú)GDM母親生產(chǎn)的NBW（nGDM-NBW），GDM母親生產(chǎn)的NBW（GDM-NBW）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①漢族；②母親年齡20～45歲；③自然受孕；④單胎妊娠；⑤胎齡37～41+6周；⑥5 min Apgar評(píng)分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有GDM以外其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥（如妊娠期高血壓、肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積癥、慢性腎病等）的產(chǎn)婦所生產(chǎn)的新生兒；②5 min Apgar評(píng)分＜8分；③嚴(yán)重出生畸形和遺傳代謝性疾病。最終入選MAC共61例，其中22例出生于GDM母親，39例出生于非GDM母親；入選NBW共60例，其中28例出生于GDM母親，32例出生于非GDM母親。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.3 MAC和NBW的診斷標(biāo)準(zhǔn) MAC為BW≥4 000 g的新生兒；NBW為BW≥2 500 g，且＜4 000 g的新生兒。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖≥7.0 mmol/L （126 mg/dL）；②75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖≥5.1 mmol/L（92 mg/dL），服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L（180 mg/dL），服糖后2 h血糖≥ 8.5 mmol/L（153 mg/dL）；③隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L （200 mg/dL）。母親高學(xué)歷為母親具有大學(xué)或以上學(xué)歷。

1.4 檢查方法 ①標(biāo)本采集：新生兒娩出斷臍后，立即留取新生兒端臍靜脈血標(biāo)本5 mL，1 000 r/min離心4 min后，留取血清，置于-80 ℃冰箱備用。②測(cè)定方法：通過(guò)ELISA法測(cè)定血清IGF-2濃度（購(gòu)自美國(guó)R&D Systems公司）[9]。③生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)測(cè) 量：于新生兒出生后1 h內(nèi)進(jìn)行。BW：新生兒出生后擦干羊水，用電子稱(chēng)測(cè)量（精確至1 g）；身長(zhǎng)：新生兒保持仰臥位，頭部接觸固定擋板，軀體和雙腿盡量伸展，保持平直，記錄結(jié)果（精確至0.1 cm）。 ④生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)評(píng)估：出生PI=BW（g）×100/出生身長(zhǎng)（cm）3[10]。Z評(píng)分法也用于評(píng)估新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。BW Z=（實(shí)測(cè)BW-同胎齡兒平均BW）/同胎齡兒BW標(biāo)準(zhǔn)差；出生身長(zhǎng)Z=（實(shí)測(cè)出生身長(zhǎng)-同胎齡兒平均出生身長(zhǎng)）/同胎齡兒出生身長(zhǎng)。Z值有3種結(jié) 果：正值、0和負(fù)值，分別代表大于、等于和小于同胎齡兒的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均±s 表示，2組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合條件者使用確切概率法；兩個(gè)連續(xù)性變量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法；連續(xù)性變量和分類(lèi)變量的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組新生兒及產(chǎn)婦一般情況 MAC組的平均BW約為NBW組平均BW的1.3倍（P＜0.001）；2組平均BW Z值分別為0.32和2.47，MAC組的平均BW Z值約為NBW組平均BW Z值的7.7倍（P＜0.001）。與NBW組相比，MAC組的出生身長(zhǎng)、出生身長(zhǎng)Z值、PI和剖宮產(chǎn)率也顯著增加（P＜0.05）。但是，MAC組中母親初產(chǎn)婦的比例明顯低于NBW組（P=0.022）。2組性別比例、母親年齡和大學(xué)學(xué)歷構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組新生兒及母親一般情況比較

2.2 2組新生兒臍靜脈血IGF-2測(cè)定結(jié)果 MAC組的IGF-2水平約為NBW組的1.3倍（P＜0.001）。根據(jù)母親是否合并GDM對(duì)IGF-2水平進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)：MAC組內(nèi)，臍靜脈血清IGF-2水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046）；NBW組內(nèi)，臍靜脈血清IGF-2水平差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 2組新生兒臍靜脈血清IGF-2水平比較（ ±s，ng/mL）

表2 2組新生兒臍靜脈血清IGF-2水平比較（ ±s，ng/mL）

與NBW組比：aP＜0.01；與nGDM-NBW組比：bP＜0.05；與nGDM-MAC組比：cP＜0.01

組別 例數(shù) IGF-2 NBW組 60 168.11±15.63 nGDM-NBW組 32 161.48±12.09 GDM-NBW組 28 175.69±15.95b MAC組 61 219.79±29.31a nGDM-MAC組 39 214.18±29.50 GDM-MAC組 22 229.71±26.80c

2.3 臍靜脈血清IGF-2 與新生兒和母親各因素的相關(guān)性 新生兒臍靜脈血清IGF-2水平與新生兒生長(zhǎng)指標(biāo)BW、BW Z值、出生身長(zhǎng)、出生身長(zhǎng)Z值和PI均呈顯著正相關(guān)（r=0.678、0.799、0.566、0.662、0.600，均P＜0.001）。IGF-2水平也與胎齡呈正相關(guān)，隨著胎齡的增加，IGF-2水平也逐漸升高（r=0.273，P=0.002）；但與母親年齡、母親高學(xué)歷、初產(chǎn)和新生兒性別無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)圖1和表3。

3 討論

IGF-2，又稱(chēng)生長(zhǎng)調(diào)素A，通過(guò)內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌機(jī)制促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化、程序性死亡和轉(zhuǎn)化[11]。IGF-2在胚胎和胎兒組織中廣泛表達(dá)，而成人僅少量表達(dá)于肝臟、腦膜和脈絡(luò)叢。對(duì)轉(zhuǎn)基因小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，與野生型小鼠相比，IGF1基因雜合和純合缺失小鼠的BW分別下降10%～20%和40%；而IGF-2基因雜合缺失小鼠的BW下降達(dá)60%[12]。而且，不管在孕婦和胎兒循環(huán)中，還是在胎盤(pán)組織中，IGF-2水平均顯著高于IGF-1（3～10倍）[13-14]。以上證據(jù)說(shuō)明IGF-2是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要調(diào)控分子。對(duì)人類(lèi)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（intrauterine growth retardation， IUGR）兒的研究也發(fā)現(xiàn)，IUGR兒體內(nèi)IGF-2 基因甲基化水平下降，IGF-2 基因表達(dá)減少[15]。相反，IGF-2 基因過(guò)度表達(dá)與過(guò)度生長(zhǎng)綜合征（Beckwith-Wiedemann syndrome，BWS）相關(guān)[16]。在肥胖成人中，IGF-2水平與中樞性肥胖和總體質(zhì)量增加呈正相關(guān)；LAUSZUS等[17]對(duì)孕婦外周血IGF-2水平和胎兒BW的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，孕母外周血血清IGF-2水平越高，胎兒BW越大。本研究結(jié)果顯示，臍靜脈血清IGF-2水平與新生兒BW、BW Z值、出生身長(zhǎng)、出生身長(zhǎng)Z值和出生PI呈正相關(guān)，與上述研究結(jié)果相符，提示臍靜脈血清IGF-2水平與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)，可能參與MAC的發(fā)生。

在胎兒期，IGF-2 的表達(dá)呈動(dòng)態(tài)變化。在妊娠早期，孕婦血清IGF-2通常維持在較低水平；在妊娠中后期（約孕22周）起開(kāi)始逐漸增加；在妊娠晚期，IGF-2維持在較高水平，且與胎齡呈正相關(guān)[18]。 本研究結(jié)果也顯示，臍靜脈血清IGF-2水平與胎齡相關(guān)，隨著胎齡的增加，IGF-2水平也隨之增加（P= 0.002）。胎齡為胎兒BW最重要的影響因素，兩者呈正相關(guān)。本課題組既往研究也發(fā)現(xiàn)，胎齡是MAC的危險(xiǎn)因素[4]。在孕足月后，尤其是胎齡40周以后，胎兒體質(zhì)量的增加主要表現(xiàn)為皮下脂肪的堆積[19]。體外研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)表達(dá)IGF-2可促進(jìn)前脂肪細(xì)胞成脂分化，誘導(dǎo)脂肪轉(zhuǎn)化因子表達(dá)增加；敲低IGF-2基因則抑制前脂肪細(xì)胞分化，脂肪細(xì)胞中脂滴減少[7]。 IGF-2還可以促進(jìn)肌肉組織攝取葡萄糖并將其轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)和蛋白質(zhì)[20]。以上資料提示IGF-2是脂肪代謝的重要調(diào)控因子。本研究納入的對(duì)象均為胎齡37～41+6周的足月兒，因此，IGF-2可能通過(guò)增加脂質(zhì)沉積促進(jìn)足月兒體質(zhì)量的增長(zhǎng)。

表3 臍靜脈血清IGF-2水平與其他因素的相關(guān)性分析

本研究還發(fā)現(xiàn)，在MAC和NBW組中，GDM母親娩出新生兒的臍靜脈血清IGF-2水平顯著增高。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)孕期高糖攝入可以增加胎盤(pán)IGF-2 表達(dá)[14]。 WANG等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，相比于非GDM孕婦，GDM孕婦娩出新生兒的臍靜脈血清IGF-2水平顯著升高，與本研究結(jié)果一致。GDM母親在孕期中通常有血糖間斷性地升高，高水平的葡萄糖會(huì)通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，引起胎兒高血糖。IGF-2在結(jié)構(gòu)上與胰島素有同源性，因此IGF-2也具有胰島素樣的降血糖作用：在肝臟組織中，IGF-2 可以減少肝細(xì)胞的葡萄糖產(chǎn)生和排出，并促進(jìn)單糖合成為糖原；在肌肉組織中，IGF-2通過(guò)加速葡萄糖攝取和氧化，促進(jìn)脂質(zhì)和蛋白質(zhì)合成[7，21]。因此，GDM對(duì)臍血IGF-2表達(dá)的影響考慮與胎兒高血糖有關(guān)。本課題組前期多中心流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，GDM是MAC的危險(xiǎn)因素[4]。在本研究中，相比于母親無(wú)GDM的MAC，母親合并GDM的MAC患兒的臍靜脈血清IGF-2平均水平升高（214.18 ng/mL vs. 229.71 ng/mL，P=0.046）。因此，GDM可能通過(guò)增加IGF-2合成，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。

綜上所述，新生兒臍靜脈血清IGF-2 水平受母親GDM和胎齡的影響。IGF-2水平與新生兒生長(zhǎng)指標(biāo)，如：BW、BW Z值、出生身長(zhǎng)、出生身長(zhǎng)Z值和出生PI呈正相關(guān)，可反映胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況。因此，臍靜脈血清IGF-2與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)，可能參加MAC的發(fā)生。