陳園園 韓寶三 王麗君 陳 方 湯永喆 何 奇

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IP）是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，發(fā)病率約占女性乳腺良性腫瘤的20%，可單發(fā)或多發(fā)，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是乳頭溢液。10%～25%的IP患者無(wú)乳頭溢液癥狀。與伴有乳頭溢液IP相比，無(wú)乳頭溢液IP由于缺乏典型癥狀難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易漏診、誤診，延誤治療。據(jù)研究［1-4］報(bào)道，無(wú)乳頭溢液IP可與不典型增生（如導(dǎo)管上皮不典型增生、不典型小葉增生）、纖維囊性變、乳腺癌等病變共存，具有癌變風(fēng)險(xiǎn)。伴有不典型增生的無(wú)乳頭溢液IP惡變率更高［5］。因此，無(wú)乳頭溢液IP早期診斷和及時(shí)治療極為重要。本研究通過(guò)回顧性分析62例無(wú)乳頭溢液IP患者的超聲圖像，旨在提高超聲對(duì)其診斷準(zhǔn)確率。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年6月至2019年6月我院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的IP患者62例，均為女性，年齡21～78歲，平均（49.5±13.1）歲。其中患側(cè)乳房疼痛3例，觸及腫塊32例，乳房疼痛伴腫塊4例，患側(cè)乳頭回縮1例，影像檢查提示乳腺占位22例；均無(wú)乳頭溢液。其中3例為雙側(cè)，共計(jì)73個(gè)病灶，包括11個(gè)伴不典型增生、9個(gè)伴上皮增生活躍、4個(gè)伴有大汗腺化生、3個(gè)伴有乳腺病。排除伴有局部癌變的IP。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門(mén)子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，15L8W線陣探頭，頻率7～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙上肢平舉置于頭頂，充分暴露乳房，以乳頭為中心行放射狀檢查全乳腺，并對(duì)可疑病灶及乳暈區(qū)周?chē)攸c(diǎn)檢查，觀察有無(wú)腫塊及擴(kuò)張的導(dǎo)管；記錄腫塊位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方回聲、血流信號(hào)分布，以及擴(kuò)張導(dǎo)管的范圍及內(nèi)徑，分辨腫塊與擴(kuò)張導(dǎo)管之間的關(guān)系；CDFI觀察病灶內(nèi)血流信號(hào)。病灶位置，以乳暈區(qū)及乳頭周?chē)?0 mm以內(nèi)記為中央?yún)^(qū)，中央?yún)^(qū)以外區(qū)域記為外周區(qū)。腺體內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)所有探查到的擴(kuò)張導(dǎo)管僅計(jì)為1個(gè)病灶，同一導(dǎo)管內(nèi)或同一囊性病灶內(nèi)見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)僅計(jì)為1個(gè)病灶。

2.根據(jù)超聲圖像特征將病灶聲像圖分為5型：Ⅰ型，擴(kuò)張導(dǎo)管伴結(jié)節(jié)；Ⅱ型，囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)；Ⅲ型，實(shí)性結(jié)節(jié)，無(wú)擴(kuò)張導(dǎo)管；Ⅳ型，囊性結(jié)節(jié)，無(wú)擴(kuò)張導(dǎo)管；Ⅴ型，僅有導(dǎo)管擴(kuò)張。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；出現(xiàn)極小值時(shí)采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各型無(wú)乳頭溢液IP聲像圖特征

1.Ⅰ型27個(gè)，擴(kuò)張的導(dǎo)管與結(jié)節(jié)關(guān)系密切；主要表現(xiàn)為3種亞型：結(jié)節(jié)位于擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)16個(gè)（圖1A）、結(jié)節(jié)位于擴(kuò)張導(dǎo)管一端，形似蝌蚪4個(gè)（圖1B）、結(jié)節(jié)位于擴(kuò)張導(dǎo)管旁或?qū)Ч苓h(yuǎn)端中斷處7個(gè)（圖1C）；結(jié)節(jié)可為單發(fā)（5個(gè)）或多發(fā)（2個(gè)），形態(tài)較規(guī)整，邊界較清晰。

2.Ⅱ型11個(gè)，聲像圖主要表現(xiàn)為液性無(wú)回聲包繞著低回聲區(qū)（圖2），形態(tài)較規(guī)整，邊界清。

3.Ⅲ型30個(gè)，無(wú)擴(kuò)張導(dǎo)管，聲像圖主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的類(lèi)圓形、橢圓形的低回聲結(jié)節(jié)（圖3）。

4.Ⅳ型3個(gè)，無(wú)擴(kuò)張導(dǎo)管，聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰的類(lèi)圓形無(wú)回聲區(qū)（圖4），可單發(fā)或多發(fā)。

5.Ⅴ型2個(gè)，聲像圖可見(jiàn)導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張（圖5）。

圖1Ⅰ型IP聲像圖

圖2Ⅱ型IP聲像圖示囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)

圖3Ⅲ型IP聲像圖示低回聲結(jié)節(jié)

圖4Ⅳ型IP聲像圖示無(wú)回聲結(jié)節(jié)

圖5Ⅴ型IP聲像圖示導(dǎo)管擴(kuò)張

二、超聲檢出及診斷情況

1.62例患者73個(gè)病灶，超聲均檢出，檢出率100%。其中41個(gè)病灶位于乳腺外周區(qū)，32個(gè)位于中央?yún)^(qū)。27個(gè)病灶內(nèi)或周邊可探及血流信號(hào)（分別為Ⅰ型10個(gè)、Ⅱ型9個(gè)、Ⅲ型7個(gè)、Ⅳ型1個(gè)）。病灶內(nèi)結(jié)節(jié)直徑中位數(shù)為10.5 mm，擴(kuò)張導(dǎo)管直徑中位數(shù)為3.3 mm。各型個(gè)數(shù)及病灶的位置分布見(jiàn)表1，各型位置分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.521）。

2.73個(gè)病灶中超聲診斷準(zhǔn)確率為63.0%（46/73）。各型無(wú)乳頭溢液IP超聲診斷準(zhǔn)確率見(jiàn)表2。Ⅰ、Ⅱ型中各有1個(gè)誤診為乳頭狀癌；Ⅲ型中誤診18個(gè)，其中11個(gè)誤診為纖維腺瘤，4個(gè)誤診為乳腺腺病，3個(gè)誤診為乳腺癌；Ⅳ型中2個(gè)誤診為囊腫，1個(gè)誤診為囊性增生病變；Ⅴ型均誤診為導(dǎo)管擴(kuò)張癥。

表1各型無(wú)乳頭溢液IP位置分布情況 個(gè)

表2各型無(wú)乳頭溢液IP超聲診斷準(zhǔn)確率

討 論

乳腺I(mǎi)P是一種良性的導(dǎo)管內(nèi)病變，常見(jiàn)于40～50歲女性。2003年WHO腫瘤分類(lèi)根據(jù)病灶發(fā)生部位將其分為中央型和周?chē)?，二者病理組織學(xué)相同。前者臨床表現(xiàn)以乳頭溢液為主，后者大部分無(wú)乳頭溢液。這意味著無(wú)乳頭溢液IP在乳暈中央?yún)^(qū)和周?chē)鷧^(qū)均可發(fā)生。本研究也證實(shí)各型IP位置分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱婧等［1］研究發(fā)現(xiàn)，35.58%的無(wú)乳頭溢液IP病灶位于外周。本研究中56.2%（41/73）病灶位于外周區(qū)，比例較高，可能由于樣本較小，選擇偏倚所致。

乳腺I(mǎi)P的基本病理變化是導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮增生形成乳頭狀結(jié)節(jié)。病理變化是超聲圖像的基礎(chǔ)，因此，IP典型的聲像圖表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張伴結(jié)節(jié)；而當(dāng)導(dǎo)管阻塞，擴(kuò)張的導(dǎo)管可類(lèi)似囊腫；若導(dǎo)管被實(shí)質(zhì)性回聲完全阻塞，則僅表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)；當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)結(jié)節(jié)微小，超聲未能發(fā)現(xiàn)管內(nèi)結(jié)節(jié)時(shí)則僅見(jiàn)局部導(dǎo)管擴(kuò)張。既往研究［6-8］根據(jù)超聲圖像有無(wú)擴(kuò)張導(dǎo)管、結(jié)節(jié)及擴(kuò)張導(dǎo)管與結(jié)節(jié)的關(guān)系探討了IP的聲像圖分型，但是各研究［6-8］分型并未統(tǒng)一，也未將無(wú)乳頭溢液IP和伴乳頭溢液IP聲像圖進(jìn)行分組研究，而且研究對(duì)象均以伴乳頭溢液IP為主。

為了探究無(wú)乳頭溢液IP聲像圖特征，本研究納入的63例IP患者均無(wú)乳頭溢液癥狀，將聲像圖分為5種類(lèi)型。Ⅰ型聲像圖中可見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管和低回聲結(jié)節(jié)這兩大特征，且兩者關(guān)系密切；低回聲結(jié)節(jié)在擴(kuò)張導(dǎo)管及導(dǎo)管內(nèi)液體襯托下超聲容易顯示；另外，聲像圖的“蝌蚪征”、實(shí)性結(jié)節(jié)緊密伴行擴(kuò)張導(dǎo)管等特征有利于提高診斷準(zhǔn)確率；本研究超聲診斷準(zhǔn)確率為88.9%。Ⅱ型聲像圖中可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)從囊壁突入腔內(nèi)，形成無(wú)回聲包繞著低回聲的特征圖像；本研究超聲診斷準(zhǔn)確率為90.9%。提示Ⅰ、Ⅱ型聲像圖具有典型特征，超聲診斷準(zhǔn)確率均較高。另外，Ⅰ、Ⅱ型均有1例被誤診為乳頭狀癌，提示Ⅰ、Ⅱ型需與乳頭狀癌相鑒別，一般乳頭狀癌腫塊較大，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部回聲不均，邊界欠清晰。Ⅲ型聲像圖僅見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，無(wú)擴(kuò)張導(dǎo)管。本研究超聲診斷準(zhǔn)確率為40.0%，提示聲像圖缺乏特征，超聲診斷能力有限。既往研究［9］報(bào)道此型聲像圖易與纖維瘤混淆，本研究結(jié)果與之大致相同，本研究誤診病灶中61.1%（11/18）被誤診為纖維瘤?？赡茉蚴墙Y(jié)節(jié)邊界清晰，周?chē)鷮?dǎo)管壁形成的線狀強(qiáng)回聲，類(lèi)似纖維腺瘤的包膜；需要注意的是IP前后壁為導(dǎo)管壁回聲，不完整；而纖維瘤常包膜完整、光滑、邊界清。Ⅳ型聲像圖無(wú)特異性，容易誤診為囊腫，需結(jié)合乳腺M(fèi)RI等其他檢查方法。Ⅴ型僅有導(dǎo)管擴(kuò)張，超聲未能發(fā)現(xiàn)管壁結(jié)節(jié)，可能與結(jié)節(jié)太小或未仔細(xì)尋找結(jié)節(jié)有關(guān)，容易誤診；因此臨床一旦發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管，應(yīng)行冠狀、矢狀切面檢查，觀察擴(kuò)張導(dǎo)管壁及彩色血流信號(hào)，提高其準(zhǔn)確率。

郭蓉和張?chǎng)┚辏?］研究發(fā)現(xiàn)伴乳頭溢液IP的典型聲像圖是擴(kuò)張導(dǎo)管伴結(jié)節(jié)和囊性包裹的實(shí)性結(jié)節(jié)，二者占比達(dá)66.9%，超聲診斷準(zhǔn)確率高。而僅表現(xiàn)為結(jié)節(jié)的不典型聲像圖占比為18.0%，超聲對(duì)其診斷能力差。本研究中與之對(duì)應(yīng)的占比分別為52.1%、41.1%。提示無(wú)乳頭溢液IP與伴乳頭溢液IP的聲像圖特征相似，但是前者典型聲像圖占比明顯降低，而僅表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的聲像圖增多。可能原因?yàn)楸狙芯坎≡疃辔挥谌橄偻庵軈^(qū)，而發(fā)生于外周腺體小導(dǎo)管的病變，常不能引起相應(yīng)部位的導(dǎo)管擴(kuò)張、積液，當(dāng)導(dǎo)管無(wú)明顯擴(kuò)張時(shí)，超聲不易觀察結(jié)節(jié)與導(dǎo)管的關(guān)系所致。

綜上所述，無(wú)乳頭溢液IP聲像圖表現(xiàn)多樣，典型聲像圖是Ⅰ型和Ⅱ型，特征明顯，超聲診斷準(zhǔn)確率高；而非典型聲像圖以Ⅲ型為主，容易誤診。臨床應(yīng)收集更多無(wú)乳頭溢液IP的聲像圖，不斷總結(jié)其特征，以提高超聲對(duì)其診斷準(zhǔn)確率。