馮桂英 陳其青 楊大艷 張 敏 陳 艷 何 珂 謝 琳 景香香

黏液癌是一種罕見的特殊類型乳腺癌，占乳腺癌的2%～3%［1］，當(dāng)腫瘤中黏液含量≥90%稱為單純性乳腺黏液癌（pure mucinous breast carcinoma，PMBC），根據(jù)病灶是否含有微乳頭狀結(jié)構(gòu)分為無(wú)微乳頭結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)黏液癌（conventional pure mucinous breast carcinoma without micropapillary architecture，cPMBC）和微乳頭型黏液癌（mutinouscarcinomas with micropapillary pattern，MUMPC）。PMBC超聲多表現(xiàn)為邊界平整的橢圓形團(tuán)塊，且缺乏微鈣化等典型惡性聲像［2］，根據(jù)乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report and data system，BIRADS）分類標(biāo)準(zhǔn)，常判定為3類而誤診。超聲評(píng)分法是基于BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病灶各個(gè)超聲征象進(jìn)行賦值和評(píng)分加權(quán)，對(duì)乳腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值［3］。本研究總結(jié)27例不同臨床病理特征PMBC的超聲表現(xiàn)，并進(jìn)行超聲評(píng)分，以提高超聲醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2019年7月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PMBC患者27例，均為女性，年齡28～82歲，平均（49.1±11.7）歲，中位數(shù)48.0歲。均為單發(fā)病灶，位于右乳19例，左乳8例。其中cPMBC 20例，MUMPC 7例；分子分型：Luminal A型5例，Luminal B型17例，5例未行免疫組化檢查；伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，無(wú)轉(zhuǎn)移24例；臨床分期：IA期4例，ⅡA期17例，ⅡB期6例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Supersonic Imagine Aixplorer、GELogiq E 9及邁瑞DC 8等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，對(duì)乳腺進(jìn)行全面掃查，觀察病灶形態(tài)、方位、邊緣、回聲、后方回聲、周邊有無(wú)高回聲暈、有無(wú)微鈣化等形態(tài)學(xué)表現(xiàn)；CDFI觀察病灶內(nèi)部及邊緣的血流情況。由兩名主治醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下對(duì)聲像圖進(jìn)行協(xié)商判讀。

2.超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參考武敬平等［3］報(bào)道的乳腺腫塊加權(quán)積分法對(duì)超聲圖像進(jìn)行評(píng)分加權(quán)，其中低回聲為0分；形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、微小分葉均為1分；邊緣成角為3分；微鈣化為4分；邊緣毛刺、后方回聲衰減、非平行方位、高回聲暈環(huán)均為5分。根據(jù)Adler半定量法對(duì)病灶的血流情況分為4級(jí)：0級(jí)，無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，少量血流；Ⅱ級(jí)，中量血流；Ⅲ級(jí)，多量血流。血流評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：其中Adler 0～Ⅰ級(jí)定義為0分，AdlerⅡ～Ⅲ級(jí)為1分。

3.乳腺腫塊風(fēng)險(xiǎn)分層：根據(jù)2013年BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，0類：需要進(jìn)一步影像檢查；1類：陰性；2類：良性表現(xiàn)；3類：良性可能性大，惡性比例＜2%；4類：4a類，低度可疑惡性，惡性率2%～≤10%；4b類，中度可疑惡性，惡性率10%～50%；4c類，高度可疑惡性，惡性率＞50%～95%；5類：高度懷疑惡性，惡性率＞95%；6類：活檢證實(shí)為惡性。

結(jié) 果

一、超聲診斷結(jié)果

27例PMBC的最大徑為11～58 mm，平均27.3 mm；所有病灶均為平行方位，23例表現(xiàn)為實(shí)性團(tuán)塊狀低回聲，4例表現(xiàn)為以低回聲為主的團(tuán)塊狀囊實(shí)混合性回聲；13例形狀不規(guī)則，3例邊緣模糊，10例微小分葉，5例成角，5例伴微鈣化，2例伴導(dǎo)管擴(kuò)張。見圖1。BI-RADS3類8例，其中5例提示纖維腺瘤、1例纖維腺瘤合并液化、1例腺病結(jié)節(jié)、1例增生結(jié)節(jié)；BI-RADS 4a類10例，其中1例提示導(dǎo)管內(nèi)病變、2例炎性包塊，其余7例建議進(jìn)一步檢查；BI-RADS 4b、4c及5類分別為2例、1例、6例。

二、不同臨床類型PMBC的超聲評(píng)分

27例PMBC的超聲評(píng)分為0～9分，中位數(shù)2.0分，平均2.3分，其中0分7例，1分6例，2分5例，4分4例，5分4例，9分1例，cPMBC與MUMPC、不同分子分型及臨床分期的超聲評(píng)分多低于5.5分（96.6%），cPMBC血流評(píng)分多為1分（60.0%），MUMPC多為0分（71.4%）。不同臨床類型PMBC的超聲評(píng)分見表1。

圖1 PMBC聲像圖

表1不同臨床類型PMBC的超聲評(píng)分

三、cPMBC與MUMPC的超聲血流評(píng)分

20例cPMBC中，8例超聲血流評(píng)分0分，12例1分；7例MUMPC中，5例0分，2例1分。見圖1。

討 論

乳腺黏液癌是一種少見的特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌，當(dāng)腫瘤中黏液含量≥90%稱為PMBC，cPMBC和MUMPC生物學(xué)行為不同，前者表現(xiàn)為低侵略或惰性，一般預(yù)后較好，10年無(wú)病生存率可達(dá)85.7%［4］，后者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及增殖能力高［5］，預(yù)后較差。因此，早期鑒別cPMBC與MUMPC有利于患者獲得后續(xù)診治，本研究旨在總結(jié)不同臨床病理特征PMBC的超聲表現(xiàn)特征。

27例PMBC患者中，23例表現(xiàn)為團(tuán)塊狀實(shí)性低回聲，4例表現(xiàn)為團(tuán)塊狀實(shí)囊混合性回聲，與Zhang等［6］報(bào)道的多為混合回聲及等回聲不一致，但囊性成分仍是黏液癌的特點(diǎn)之一［6-7］。PMBC形狀多不規(guī)則、邊緣不規(guī)整（其中3例模糊，10例微小分葉，5例成角），但少見微鈣化（18.5%），與文獻(xiàn)［6-7］報(bào)道相似。cPMBC血流評(píng)分多為1分（60%），而MUMPC以0分為主（71%），與文獻(xiàn)［6］報(bào)道的兩者多為乏血供不一致。根據(jù)以上特征，5例cPMBC與3例MUMPC診斷為BI-RADS 3類，分別提示為纖維腺瘤、增生結(jié)節(jié)或腺病結(jié)節(jié)；在BI-RADS4a類病變中，2例內(nèi)部為囊實(shí)混合性回聲的cPMBC提示炎性包塊，1例因伴導(dǎo)管擴(kuò)張?zhí)崾緸閷?dǎo)管內(nèi)病變，其余7例僅表現(xiàn)為橢圓形或大分葉狀的巨大團(tuán)塊，雖未伴典型惡性聲像，超聲醫(yī)師持謹(jǐn)慎的態(tài)度提示為4a類。由此可見，單純根據(jù)傳統(tǒng)BI-RADS分類來(lái)診斷PMBC較依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，具有一定主觀性。

武敬平等［3］依據(jù)2013年BI-RADS分類系統(tǒng)，參照《中國(guó)淺表器官超聲檢查指南》對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、方位、邊緣、后方特性、微鈣化等進(jìn)行特異性研究，根據(jù)特異性高低對(duì)各項(xiàng)惡性征象進(jìn)行賦值與加權(quán)評(píng)分，受試者工作特征曲線分析表明該評(píng)分法對(duì)乳腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值。本研究采用該超聲評(píng)分法對(duì)不同病理類型及不同臨床分期的PMBC進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示其超聲評(píng)分絕大多數(shù)低于診斷閾值（5.5分），原因可能是武敬平等［3］研究對(duì)象為惡性征象顯著的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主，而黏液癌僅占1.0%（2/194）。值得注意的是，本研究病灶多以不規(guī)則形、微小分葉、成角或微鈣化作為評(píng)分點(diǎn)，而缺乏非平行方位、毛刺征、后方回聲衰減及高回聲暈環(huán)等惡性聲像，原因與其病理特征相關(guān)：①PMBC呈膨脹性生長(zhǎng)且含有大量黏液，侵略性較低，因此其超聲多表現(xiàn)為平行性生長(zhǎng)、后方回聲無(wú)衰減或不伴高回聲暈環(huán)；②除了5例未行免疫組化檢查，其余22例PMBC分子分型均為L(zhǎng)uminal型，而此類病灶形狀多為不規(guī)則形［8］。本研究?jī)H有1例Luminal B型的cPMBC超聲評(píng)分＞5.5分，其最大徑為50 mm且伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期較高（ⅡB期），超聲表現(xiàn)為不規(guī)則且邊緣模糊、成角及微鈣化的團(tuán)塊，超聲評(píng)分9分。本研究顯示隨著臨床分期增高（由ⅠA期至ⅡB期），超聲評(píng)分也隨之增高（由1.8分升至2.7分），此外，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者超聲評(píng)分較無(wú)轉(zhuǎn)移者高（3.7分vs.2.1分），但由于本研究樣本量較少，未行各臨床分期及病理類型與超聲特征的統(tǒng)計(jì)分析，期待未來(lái)增大樣本量進(jìn)一步探討。

本研究PMBC平均年齡（49.1±11.7）歲，中位數(shù)48.0歲，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似［6］，但低于國(guó)外文獻(xiàn)［9］報(bào)道，原因與我國(guó)乳腺癌的高發(fā)年齡段為45～55歲相關(guān)［10］。因此，中年女性新發(fā)的實(shí)性或囊實(shí)混合性團(tuán)塊，均應(yīng)引起重視。

綜上所述，PMBC超聲惡性特征不典型，超聲醫(yī)師應(yīng)多切面觀察病灶的形狀及邊緣，警惕不規(guī)則形、不規(guī)整及伴微鈣化的團(tuán)塊，提高對(duì)其診斷準(zhǔn)確率。