竇燕平 趙騰飛

患者女，37歲，3個月前無意間發(fā)現(xiàn)左大腿后側腫物，約雞蛋黃大小，未在意，未經(jīng)系統(tǒng)治療；近期發(fā)現(xiàn)腫物逐漸增大伴有輕壓痛，左大腿后側皮膚完好無破潰，無皮下青紫及瘀斑，可觸及大小約11 cm×9 cm腫物，邊界清晰，質韌，無明顯活動性，局部壓痛感明顯，左下肢皮溫血運良好，活動略受限，左足各趾感覺運動良好。外院CT提示：左側半膜肌、半腱肌區(qū)域占位性病變，股二頭肌長頭、半膜肌、半腱肌、臀大肌及部分筋膜水腫。我院超聲檢查：左大腿后群肌層內見一大小12.8 cm×6.2 cm×7.7 cm橢圓形混合回聲（圖1A），邊界欠清晰，內部回聲以實性為主，內見多個不規(guī)則無回聲，與深方坐骨神經(jīng)關系密切，后方回聲明顯增強，內部見少許血流信號，腫物邊緣見一較粗動脈血管走行（圖1B），峰值流速91 cm/s，阻力指數(shù)0.68，彈性評分4分，腫物與周邊正常肌肉組織應變比為0.2（圖1C）。超聲提示：左大腿后群肌層內混合性腫物（考慮惡性，坐骨神經(jīng)來源不除外）。后行左大腿腫物切除術，術中見腫物位于股骨后內側肌層，為肌肉變性，緊鄰坐骨神經(jīng)，可見血供良好，質硬，活動度略差。大體標本：腫物似有包膜，切面灰白，細膩，質韌，伴出血，部分呈囊性（圖1D）。組織病理檢查：可見異型梭形細胞呈條束狀、席紋狀排列，可見瘤巨細胞，核分裂多見，可見病理核分裂，向周圍組織浸潤型生長。免疫組織化學檢查：Desmin（+），SMA（部分+），Myo-D1（-），S-100（-），Ki-67（80%+），CD34（-）。病理診斷為平滑肌肉瘤。

圖1左下肢肌層內平滑肌肉瘤聲像圖和大體圖

討論：軟組織平滑肌肉瘤是一類罕見的來源于間葉組織的惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的5%～10%［1］，隨年齡增長發(fā)病率增高。好發(fā)于子宮，也可發(fā)生于其他任何部位，發(fā)生于下肢的平滑肌肉瘤多起源于皮膚、血管的平滑肌細胞或者有向平滑肌分化能力的間葉細胞，臨床常表現(xiàn)為增大的無痛性腫物，具有較強的侵襲性，手術切除為主，預后較差［2］。本例患者腫物位于肌層，起源于血管平滑肌組織。下肢平滑肌肉瘤的超聲表現(xiàn)缺少特異性，本例患者年齡較輕，且有輕度壓痛，超聲提示腫物與坐骨神經(jīng)關系密切，瘤內有囊變，呈混合回聲，后方回聲增強，以上特征易誤診為神經(jīng)鞘瘤或慢性血腫等。本例患者超聲鑒別診斷要點：①瘤體較大，最大徑11 cm，彩色多普勒顯示瘤體邊緣可見一迂曲粗大動脈血管走行，提示腫瘤有血管平滑肌來源可能；②彈性成像呈藍色為主，表示腫物質地硬，提示惡性可能性較大［1］，這一特點也可能與平滑肌肉瘤細胞排列致密有關。因此，常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像可為平滑肌肉瘤的臨床診斷提供一定的客觀依據(jù)，減少誤診。