毛戰(zhàn)斌 姚元志 馮玉潔 李 芳

患者男，42歲，因排尿困難2個(gè)月余入院。臨床表現(xiàn)為尿痛，尿線變細(xì)，尿末滴瀝，無(wú)肉眼血尿；腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）4074 ng/ml。超聲檢查：左側(cè)精囊腺區(qū)見(jiàn)大小約4.6 cm×6.9 cm囊實(shí)混合回聲團(tuán)塊，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)低回聲及無(wú)回聲間雜呈蜂窩狀，與周圍組織分界不清；CDFI于其內(nèi)未探及血流信號(hào)（圖1A）。超聲造影示病灶呈不均勻性高增強(qiáng)，增強(qiáng)后迅速消退（圖1B）。超聲及超聲造影提示：精囊腺囊腺瘤或惡性畸胎瘤。MRI檢查：左側(cè)精囊腺區(qū)占位性病變，性質(zhì)待定，囊腺瘤。患者后于我院手術(shù)行腹腔鏡左側(cè)精囊切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+膀胱鏡檢查，膀胱鏡檢見(jiàn)尿道前列腺部腫物約1.2 cm，表面明顯壞死，術(shù)中沿膀胱后壁切開(kāi)腹膜進(jìn)入狄氏間隙，沿左側(cè)輸精管向精囊腺游離，見(jiàn)左側(cè)精囊腺明顯增大，約7.0 cm×5.0 cm，質(zhì)地稍硬，與膀胱壁粘連，完整切除左側(cè)精囊。術(shù)中所見(jiàn)：左側(cè)精囊見(jiàn)一帶輸精管的灰白、灰紅色結(jié)節(jié)，大小約7.0 cm×4.5 cm×4.5 cm，剖開(kāi)結(jié)節(jié)切面呈囊實(shí)性，囊腔直徑0.5～1.5 cm，腔內(nèi)為暗紅色液體，實(shí)性區(qū)域，切面灰白色，質(zhì)中。病理診斷為（左側(cè)精囊）未成熟畸胎瘤3級(jí)（圖2）。免疫組織化學(xué)檢查：NSE（+），Syn（+），Vimentin（+），Ki-67（20%+）。

圖1 PMTSVG聲像圖

圖2 PMTSVG病理圖示瘤內(nèi)見(jiàn)菊?qǐng)F(tuán)樣幼稚神經(jīng)上皮組織（HE染色，×200）

討論：未成熟型畸胎瘤又稱惡性畸胎瘤，以年輕患者多見(jiàn)，是由2～3個(gè)胚層組成的腫瘤，腫瘤的成分中部分或全部包含有未成熟組織。原發(fā)性精囊腺惡性畸胎瘤（PMTSVG）超聲與病理表現(xiàn)密切相關(guān)，典型超聲表現(xiàn)為欠規(guī)則囊實(shí)混合回聲腫塊，見(jiàn)多房樣結(jié)構(gòu)，呈蜂窩狀，囊壁較厚，囊腔內(nèi)以彌漫分布密集點(diǎn)狀弱回聲為主，伴中等回聲或團(tuán)狀強(qiáng)回聲，或帶狀弧形強(qiáng)回聲，后方回聲衰減或有聲影，部分可伴高回聲脂肪組織及毛發(fā)細(xì)帶樣回聲［1］，腫塊內(nèi)實(shí)性成分通常血流豐富，囊性成分內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。本例患者超聲表現(xiàn)為膀胱后方欠規(guī)則囊實(shí)混合回聲，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，以實(shí)性為主，低回聲及無(wú)回聲間雜呈蜂窩狀，未見(jiàn)脂肪及毛發(fā)回聲，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清；超聲造影特點(diǎn)為不均勻性高增強(qiáng)，呈“快進(jìn)快退”模式等惡性征象。本病臨床癥狀不典型，腫瘤較小時(shí)無(wú)臨床癥狀，較大時(shí)壓迫盆腔，可表現(xiàn)為尿頻、血精、血尿、會(huì)陰部脹痛等，本例患者以尿路梗阻癥狀就診，AFP升高明顯，無(wú)原發(fā)病灶，結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查考慮惡性畸胎瘤。臨床PMTSVG常需要與精囊腺平滑肌瘤、精囊腺囊腺瘤、急性精囊腺炎等鑒別。精囊腺平滑肌瘤超聲表現(xiàn)為精囊區(qū)低回聲塊影，呈橢圓形或類圓形，邊界清，多伴假包膜，周邊可見(jiàn)環(huán)狀血流；精囊腺囊腺瘤組織起源于苗勒管殘余物，超聲表現(xiàn)為精囊區(qū)蜂窩狀混合回聲塊影，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)囊狀無(wú)回聲區(qū)，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界多清晰；急性精囊腺炎一般累及雙側(cè)精囊腺，體檢觸痛較明顯；PMTSVG浸潤(rùn)至膀胱、前列腺、直腸等部位時(shí)表現(xiàn)與急性精囊腺炎較難區(qū)分。雖然PMTSVG臨床罕見(jiàn)，與其他精囊腺占位鑒別診斷較困難，但結(jié)合超聲引導(dǎo)下精囊腺細(xì)針穿刺活檢等技術(shù)可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲及超聲造影不足，有助于良惡性病變的檢出，為臨床診斷提供重要依據(jù)。