顧炯輝 何 暢 何蒙娜 蔣天安

患者男，66歲，因體檢發(fā)現肝臟占位來我院進一步檢查。體格檢查：神清，精神可，皮膚及鞏膜均未見黃染，淺表淋巴結未觸及明顯腫大，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及明顯包塊，Murphy征（-）。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能未見明顯異常；感染性標志物：乙肝兩對半、丙肝抗體、丙肝病毒核心抗原、甲肝抗體（IgM）、戊肝抗體（IgG）、戊肝抗體（IgM）均陰性；甲胎蛋白1.2 ng/ml，鐵蛋白440.7 ng/ml，CA125 19.2 U/ml、CA199 15.2 U/ml，癌胚抗原4.0 ng/ml，均無異常。增強CT提示：肝S5結節(jié)灶，肝癌不能除外，建議普美顯MRI增強掃描。增強MRI檢查：肝S5包膜下見一結節(jié)狀稍長T1，混雜長T2信號影，DWI呈明顯高信號，病灶內見邊緣結節(jié)狀強化，門脈期及延遲期強化均勻，呈明顯高信號，肝膽期仍呈明顯高信號影；考慮肝局灶性結節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，FNH）可能性大（圖1）。常規(guī)超聲檢查：右肝V段探及一低回聲灶，大小約2.9 cm×2.0 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，可見血流信號。使用SonoVue（意大利Bracco公司）行超聲造影檢查：肝V段低回聲結節(jié)于動脈相（15 s）開始快速灌注呈不均勻高增強（圖2），門脈相及延遲后相呈等增強，5 min時未見明顯消退；4 h后，使用Sonazoid（美國GEHealthcare公司）行超聲造影檢查：肝V段低回聲病灶動脈相（16 s）開始快速灌注呈不均勻高增強（圖3），于門脈相（45 s）開始廓清，呈等增強，并于延遲后相4 min消退明顯，30 min時Kupffer相明顯消退，呈低攝取。超聲造影提示：右肝V段低回聲結節(jié)，結合Sonazoid超聲造影提示：考慮高分化肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。于全麻下行腹腔鏡下肝部分切除術，術中見：病灶位于肝S5段，直徑約2.0 cm，瘤體大小約2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm；包膜完整，剖面黃色。病理檢查：高分化HCC（細梁型+假腺管型），見圖4。免疫組織化學檢查：Hepatocyte（+），AFP（-），CD34（血管化+），GPC-3（散在+），CK7（膽管+），CK19（膽管+），CK19-9（膽管+），PCEA（-），Arginase-1（-），S-100（-），Ki-67（12%+）。

討論：原發(fā)性肝癌的發(fā)病率居于全球惡性腫瘤的第6位，其中約75%～85%為HCC［1］。HCC通常是在肝硬化的背景下逐步、連續(xù)演變，由肝硬化再生結節(jié)逐步發(fā)展為異型增生結節(jié)，隨后進展為高分化肝癌［2］，但高分化肝癌僅占HCC的2.6%［3］。與中、低分化肝癌相比，高分化肝癌轉移率及復發(fā)率較低，預后較好。因此，HCC的早期診斷及分化程度的準確評估對治療方案的選擇及預后有著重要作用。HCC術前診斷主要依靠影像學檢查，超聲造影常表現為動脈相快速高增強，門脈相和延遲相減退為低增強的“快進快出”增強模式。而高分化肝癌因其內血竇豐富及主要由門靜脈供血使之門脈相及延遲相廓清緩慢［4］，呈“快進慢出”增強模式，而不典型FNH也具有相似的增強模式［5］。特別是當AFP陰性及無肝硬化病史的情況下，高分化肝癌常被誤診為FNH。本例也因此被誤診。

圖1病灶在普美顯增強MRI下表現

Sonazoid是由全氟丁烷微球構成的新型超聲二代造影劑，具有穩(wěn)定性好，且具有能夠被單核吞噬細胞攝取的特點。因此，在行Sonazoid超聲造影時，不僅可以觀察到病灶的早期動態(tài)增強圖像，而且可以觀察到特異性的Kupffer相。與FNH相比，HCC在不斷形成和分化過程中Kupffer細胞數量減少以及吞噬功能減低［6］，這是Kupffer相能夠用于鑒別FNH與高分化HCC的病理基礎。本例病灶行SonoVue超聲造影后，病灶表現為“快進慢出”的增強模式；而使用Sonazoid后，該病灶的獨特之處在于延遲相已表現為稍低增強，進入Kupffer相后，病灶進一步消退直至無攝取。行Sonazoid超聲造影后正常肝實質顯影是肝血池造影劑和Kupffer細胞造影劑疊加顯影的結果，而腫瘤組織內僅有血池顯像，這也是該病灶在兩種造影劑下延遲相增強表現形式不同的原因。Sonazoid彌補了SonoVue僅能觀察病灶血流灌注情況的不足，延長了觀察時間窗，提高了高分化HCC的診斷準確率。同時有研究［7］發(fā)現，與增強CT及增強MRI相比，Sonazoid超聲造影對＜3 cm的肝臟腫瘤診斷效能更高。結合本例患者發(fā)現，Sonazoid超聲造影的Kupffer相可以作為臨床鑒別“不典型造影模式”下高分化HCC與其他良性病灶的檢查手段。盡管Sonazoid未被作為HCC檢查的首選方法［6］，僅用于CT或MRI不能確診病灶的輔助補充檢查手段。相信隨著Sonazoid在國內的廣泛使用，其在肝局灶性病變診斷中的應用將會有更廣闊的進展。

圖2病灶在SonoVue超聲造影下表現

圖3病灶在Sonazoid超聲造影下表現

圖4高分化HCC病理圖（HE染色，×100）