張利芳 蘆 芳

患者女，54歲，因“間斷胸憋、氣緊伴夜間不能平臥3+d”入院。體格檢查：體溫36.0℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓132/49 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm。未觸及震顫，未探及心包摩擦感；心率100次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)均可聞及雙期雜音，以胸骨右緣第二肋間、胸骨左緣第三肋間為著，未向頸部傳導，未聞及心包摩擦音。經(jīng)胸超聲心動圖檢查：主動脈瓣左冠瓣肥大，中部呈范圍約16 mm×12 mm囊袋狀改變，瘤體舒張期呈囊袋狀凸入左室流出道（圖1A）；收縮期塌陷，其頂部似可見3 mm破口，該處可見一束亮紅色血流與主動脈瓣口反流一起進入左室流出道（圖1B），以舒張期正向頻譜為主，血流速約514 cm/s，最大壓差約106 mm Hg，主動脈瓣口收縮期血流速度增快，流速約253 cm/s，最大壓差約26 mm Hg，瓣口舒張期可見輕度反流（量約5 ml）。主動脈瓣無冠瓣發(fā)育較小，右冠瓣大小尚可。超聲心動圖提示：主動脈瓣左冠瓣囊袋狀改變突入左室流出道并頂部破口，主動脈瓣左冠瓣瓣葉瘤可能性大。手術(shù)所見：主動脈瓣3個瓣葉發(fā)育不均等，左冠瓣大，瓣體形成囊袋樣，局部瓣葉增厚并有穿孔，孔徑約0.3 cm（圖2），右冠瓣和無冠瓣發(fā)育差，術(shù)中考慮為主動脈瓣瘤樣變。剪除病變的主動脈瓣膜，置入人工機械主動脈瓣。術(shù)后復查超聲心動圖：患者主動脈瓣位機械瓣位置、形態(tài)未見明顯異常。

圖1胸骨旁左室長軸切面觀

圖2術(shù)中所見：主動脈瓣左冠瓣肥大，瓣體形成囊袋樣，局部瓣葉增厚并有穿孔

討論：主動脈瓣瓣葉瘤又稱主動脈瓣動脈瘤，是一種罕見的心臟瓣膜??；大多數(shù)是由感染性心內(nèi)膜炎引起，少數(shù)與風濕性病變、先天性發(fā)育不良及瓣膜黏液變性等有關(guān)，其病理本質(zhì)是主動脈瓣瓣葉的瘤樣膨出，可伴穿孔和或贅生物［1］。主動脈瓣瓣葉瘤可位于任一主動脈瓣瓣葉，以左冠瓣多見，還可伴二尖瓣瓣葉瘤，且常位于二尖瓣前葉［2］。主動脈瓣瓣葉瘤超聲表現(xiàn)：主動脈瓣瓣葉向左室的局部囊袋狀凸起，舒張期膨出，收縮期塌陷，常伴穿孔、贅生物及主動脈瓣反流等，瘤體較大時可伴瓣葉脫垂；瘤體未破裂時CDFI探查可無血流動力學影響；瘤體破裂時，破口處呈五彩鑲嵌的高速血流信號，以舒張期正向頻譜為主。本病例通過超聲心動圖可以明確瓣膜病變的位置、大小、形態(tài)，主動脈瓣反流情況，以及左室的結(jié)構(gòu)和功能等。在檢查過程中要多切面、多角度地探查主動脈瓣的形態(tài)及啟閉活動，注意觀察異常血流的走行及期相性，必要時行經(jīng)食管超聲心動圖檢查可以更清楚地觀察主動脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和形態(tài)。