何 歡 張 展 李 敏 衛(wèi)晶麗 劉百靈

膽道閉鎖是一種以肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥、閉塞等為病理特點(diǎn)的肝膽疾病，若不及時(shí)診治，則會(huì)導(dǎo)致肝硬化甚至肝衰竭而死亡［1］。該病臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸、大便顏色變淺甚至呈陶土色等膽道梗阻的癥狀。目前膽道閉鎖首選的治療方法為肝門空腸吻合術(shù)（Kasai術(shù)）。膽管炎是Kasai手術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素［2］。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術(shù)可用于評(píng)價(jià)膽道閉鎖患兒術(shù)后肝纖維化的程度。本研究應(yīng)用SWE技術(shù)檢測(cè)膽道閉鎖患兒術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肝臟楊氏模量值，旨在探討SWE技術(shù)在膽道閉鎖患兒術(shù)后早期膽管炎的篩檢及預(yù)后中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年2月至2020年2月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽道閉鎖患兒59例，男26例，女33例，年齡7～124 d，平均（53.3±25.7）d。根據(jù)患兒術(shù)后早期是否出現(xiàn)膽管炎分為膽管炎組23例和非膽管炎組36例。所有納入研究者均于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月行SWE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響肝臟纖維化的疾病者，如先天性門體靜脈分流、布加氏綜合征、門靜脈畸形等；②資料不全者；③彈性圖像不符合要求者；④術(shù)后失訪者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意。

早期膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：患兒排除其他典型呼吸道、消化道等感染源后，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)下列癥狀：①大便顏色變淺或呈陶土色改變；②皮膚黃染退而復(fù)現(xiàn)或突然加重；③血清直接膽紅素及總膽紅素明顯升高；④炎癥指標(biāo)明顯升高，血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等明顯升高，血培養(yǎng)陽性。

圖1膽管炎組同一膽道閉鎖患兒術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月SWE圖

二、儀器與方法

使用法國聲科Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，頻率4～15 MHz。患兒空腹4 h，于安靜狀態(tài)下，取平臥位，先行常規(guī)超聲檢查，使聲束垂直于患兒被檢部位，常規(guī)觀察肝臟大小是否正常、回聲是否均勻、實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲有無增多、肝內(nèi)膽管能否清晰可見、管壁回聲是否增強(qiáng)、肝門部有無纖維塊結(jié)構(gòu)、門靜脈主干內(nèi)徑是否增寬，以及膽囊大小與形態(tài)是否異常等；然后將探頭置于肝右葉包膜下1 cm的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，避開膽囊及血管，切換至SWE模式，將彈性成像取樣框置于肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)，選取深度13～20 mm，Q-box直徑為4 mm的區(qū)域置于肝臟同一部位檢測(cè)楊氏模量平均值（Emean），重復(fù)測(cè)量5次取其均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肝Emean值比較

膽管炎組與非膽管炎組術(shù)前肝Emean值分別為（14.62±5.98）kPa、（16.12±7.11）kPa，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月肝Emean值分別為（18.42±7.74）kPa、（12.68±4.99）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.477，P=0.001）；膽管炎組和非膽管炎組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月肝Emean值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.030、5.834，P=0.001、0.000）。見圖1，2。

二、Pearson直線相關(guān)分析

相關(guān)性分析顯示，所有患兒年齡與術(shù)前肝Emean值呈弱正相關(guān)（r=0.258，P=0.000），與術(shù)后1個(gè)月肝Emean值無相關(guān)性（r=0.251，P=0.055）。見圖3。

圖2非膽管炎組同一膽道閉鎖患兒術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月SWE圖

圖3所有患兒年齡與術(shù)前肝Emean值的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

討 論

膽道閉鎖是嬰幼兒時(shí)期較為嚴(yán)重的肝膽疾病，若不及時(shí)手術(shù)治療，病死率較高。Kasai術(shù)是目前比較公認(rèn)的治療膽道閉鎖的有效方式，可以有效解除膽道梗阻的癥狀，改善膽汁淤積并減緩肝纖維化的進(jìn)程。但并非所有患兒術(shù)后均能獲得長期自體肝生存，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患兒自體肝功能及遠(yuǎn)期生存率。膽管炎是Kasai術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為60%～90%，多發(fā)生于術(shù)后早期［4］，發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者［5-7］認(rèn)為其是外在和自身因素包括腸道菌群上行感染、肝內(nèi)膽管自身發(fā)育缺陷、手術(shù)損傷、腸道內(nèi)容物反流等共同造成的一種疾病轉(zhuǎn)歸。研究［8］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期膽管炎發(fā)作不但影響術(shù)后患兒的生存率，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，加速肝臟纖維化，還可能影響患兒遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。SWE是一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，其檢測(cè)的肝臟楊氏模量值可反映肝臟纖維化的程度及肝臟硬度值改變。研究［9-10］表明，SWE技術(shù)常用于膽道閉鎖的診斷與鑒別診斷中，也可用來判斷膽道閉鎖術(shù)后肝臟病變的進(jìn)展程度。本研究非膽管炎組術(shù)后1個(gè)月肝Emean值較術(shù)前下降，而膽管炎組術(shù)后1個(gè)月肝Emean值較術(shù)前升高（均P＜0.05），分析原因?yàn)椋悍悄懝苎谆純盒g(shù)后膽道梗阻解除，肝臟各項(xiàng)生化指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，黃疸逐漸消退，肝Emean值隨之下降；而膽管炎患兒術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口局部水腫、壞死、肉芽組織增生，阻塞細(xì)小膽管，使膽汁引流不暢，導(dǎo)致肝Emean值短暫升高［10］。本研究膽管炎組與非膽管炎組術(shù)前肝Emean值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，術(shù)后1個(gè)月膽管炎組肝Emean值明顯高于非膽管炎組（P＜0.05），提示術(shù)后早期膽管炎的發(fā)生可能對(duì)肝臟的損害較大，會(huì)短時(shí)間影響肝臟硬度的變化，使肝楊氏模量值有所升高，與郭鑫等［6］臨床預(yù)后研究結(jié)果一致，該研究認(rèn)為，術(shù)后早期膽管炎的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步加速肝臟纖維化，嚴(yán)重影響自體肝生存率。

本研究應(yīng)用Pearson直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，肝Emean值與患兒年齡呈弱正相關(guān)（r=0.258，P=0.000），說明術(shù)前患兒年齡越大，其肝楊氏模量值越大，與段星星等［9］研究結(jié)果一致。但本研究中，年齡與術(shù)后1個(gè)月肝Emean值無相關(guān)性，推測(cè)原因可能為：①研究［10］表明，患兒術(shù)前膽道閉鎖不同的分型與患兒術(shù)后早期預(yù)后有很大關(guān)系，而患兒手術(shù)年齡與其早期預(yù)后不完全呈線性關(guān)系。Davenport等［7］研究發(fā)現(xiàn)僅發(fā)育型和囊腫型膽道閉鎖患兒術(shù)后早期的預(yù)后才與年齡相關(guān)，而單純膽道閉鎖患兒術(shù)后早期預(yù)后與患兒年齡無關(guān)。本研究未對(duì)患兒術(shù)前膽道閉鎖進(jìn)行分型，未進(jìn)行不同分型與術(shù)后肝楊氏模量值關(guān)系間的探索，結(jié)果可能出現(xiàn)偏差；②患兒術(shù)前肝臟病變程度不同也可導(dǎo)致術(shù)后早期預(yù)后不同，最近一項(xiàng)病理研究［10］將膽道閉鎖患兒肝門區(qū)纖維增生情況分為活動(dòng)型和靜止型，處于活動(dòng)期的患兒因其病變具有可逆性，預(yù)后往往較好，且部分年齡＜40 d的患兒肝門部病理已趨于靜止階段，預(yù)后可能較年齡＞40 d的患兒差。也有研究［11］認(rèn)為，早手術(shù)的預(yù)后優(yōu)勢(shì)在40 d內(nèi)的患兒中并未體現(xiàn)。因此手術(shù)后患兒的早期預(yù)后與年齡間的線性關(guān)系并非絕對(duì)；③納入的樣本量及研究對(duì)象的年齡也可能對(duì)結(jié)果造成影響。

本研究的局限性：①樣本量較小，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生部分偏倚；②有臨床研究［6］認(rèn)為，術(shù)后早期膽管炎較晚期膽管炎對(duì)自體肝生存率有更大的影響。但本研究隨訪時(shí)間較短，未能對(duì)晚期膽管炎對(duì)自體肝纖維化的影響進(jìn)行探索，無法進(jìn)行術(shù)后早期及晚期膽管炎對(duì)患兒自體肝硬度值影響的對(duì)比，未來將繼續(xù)隨訪，可進(jìn)一步探究；③術(shù)前未對(duì)患兒肝臟病變程度進(jìn)行分級(jí)，也未對(duì)膽道閉鎖病理分型進(jìn)行研究，下一步可考慮擴(kuò)大樣本量，并對(duì)膽道閉鎖患兒進(jìn)行不同病變程度的分級(jí)及病理分型，分別從這兩個(gè)角度來繼續(xù)探索術(shù)后早期膽管炎發(fā)生后肝楊氏模量值的變化，探討不同病變程度、不同病理分型的早期膽管炎發(fā)生后自體肝的預(yù)后情況。

綜上所述，SWE技術(shù)在膽道閉鎖患兒術(shù)后早期膽管炎的篩檢中具有一定的臨床價(jià)值。