肖賤英，劉學(xué)政，肖智勇，周 亮

LVIS支架治療前交通動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)

肖賤英，*劉學(xué)政，肖智勇，周 亮

（井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院，江西，吉安 343000）

探討LVIS支架治療前交通動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)。自2015年6月至 2020年6月應(yīng)用LVIS支架治療前交通寬頸動(dòng)脈瘤15例，其中14例采用支架輔助彈簧圈栓塞，分析患者的臨床資料和療效。采用支架輔助彈簧圈栓塞14 例，術(shù)后即刻血管造影顯示3例瘤頸不完全栓塞，其中1例術(shù)后5 d再出血，停用雙抗后1個(gè)月造影復(fù)查完全栓塞。單純支架植入1例，術(shù)后即刻血管造影顯示造影劑滯留，1個(gè)月造影復(fù)查完全栓塞。15例3個(gè)月造影隨訪動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢無狹窄，無遠(yuǎn)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。LVIS支架治療前交通寬頸動(dòng)脈瘤是一種安全、有效的治療方式，療效好，但其技術(shù)難度相對(duì)較大，需要仔細(xì)操作。

LVIS支架；前交通寬頸動(dòng)脈瘤；介入治療

前交通動(dòng)脈是兩側(cè)大腦半球血供平衡及前循環(huán)代償?shù)闹匾ǖ?，其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在一些重要的穿支動(dòng)脈，具有重要的神經(jīng)功能[1]。前交通動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)手術(shù)治療容易損傷穿支動(dòng)脈導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失。近十年來，血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動(dòng)脈瘤成為臨床上最常見治療方法[2]。本方法回顧分析了我院自2015年6月至 2019年6月應(yīng)用LVIS支架治療前交通寬頸動(dòng)脈瘤15例臨床資料，探討LVIS支架在治療前交通寬頸動(dòng)脈瘤中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自2015年6月至2019年6月井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科。男9例，女6例；年齡21～69 歲，平均(50.32 ± 6.14)歲。所有患者首發(fā)癥狀均為突發(fā)頭痛，經(jīng)顱腦CT診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血或伴發(fā)額葉小血腫，經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)或顱腦CTA診斷為已破裂前交通寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸瘤體比均大于1:2）。GCS評(píng)分：3-8分5例、9-12分7例、12-15分3例。同時(shí)存在一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例。收集每個(gè)病例的姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院治療前Hunt- Hess分級(jí)、瞳孔情況、第1次手術(shù)時(shí)間，1個(gè)月及3個(gè)月隨訪造影資料。

1.2 圍手術(shù)期處理

9例患者急癥手術(shù)，患者于置放支架前3 h口服或鼻飼拜阿司匹林和波立維各300 mg，6例術(shù)前3 d起給予波立維75 mg/d和拜阿司匹林100m g/d 口服。術(shù)后13例患者雙抗治療，口服拜阿司匹林100 mg/d 6個(gè)月，波立維75 mg/d 2個(gè)月；1例患者單純支架治療予單抗拜阿司匹林100 mg/d 6個(gè)月，1例術(shù)后5 d出血停用雙抗1個(gè)月后改單抗拜阿司匹林100 mg/d 6個(gè)月。

1.3 血管內(nèi)治療方法

手術(shù)均采取氣管插管或插喉罩靜脈全麻，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈或雙側(cè)股動(dòng)脈入路，所有患者行DSA造影，充分了解前交通動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤體大小、計(jì)算瘤頸瘤體比（本組病例均大于1:2），分析載瘤動(dòng)脈、腦血液循環(huán)等，必要時(shí)行壓頸試驗(yàn)了解前交通動(dòng)脈血供代償情況。并由2位神經(jīng)外科介入專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，再進(jìn)行LVIS支架輔助下動(dòng)脈瘤的栓塞介入治療。具體操作：更換6F導(dǎo)引導(dǎo)管或8F導(dǎo)引導(dǎo)管(必要時(shí)使用Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘做支撐）路徑圖下超選頸內(nèi)動(dòng)脈位于C1-2椎體水平，持續(xù)高壓肝素鹽水滴注。在微導(dǎo)絲(Synchro 205 cm)或交換微導(dǎo)絲(T Synchro 300 cm)導(dǎo)引下引入Headway21支架導(dǎo)管，根據(jù)瘤頸口位置及雙側(cè)A2血供確定將支架植于對(duì)側(cè)或同側(cè)A2段，支架微導(dǎo)管位置滿意后持續(xù)高壓肝素鹽水滴注。根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)，預(yù)先對(duì)栓塞微導(dǎo)管蒸汽塑形，路徑圖下經(jīng)微導(dǎo)絲導(dǎo)引使微導(dǎo)管頭端位于前交通動(dòng)脈瘤腔內(nèi)最佳位置。選擇合適彈簧圈（第一枚圈選擇3D圈），使第１枚彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)緊貼瘤壁很好編成筐籃狀但不解脫，同時(shí)根據(jù)載瘤動(dòng)脈直徑及瘤頸大小選擇合適支架（一般選擇直徑3.5 mmLVIS支架，支架兩端距瘤頸大于7 mm長(zhǎng)度），在路圖下指引下沿支架微導(dǎo)絲推送LVIS支架，在瘤頸水平通過推拉操作增加瘤頸處的支架金屬覆蓋率，根據(jù)支架上兩個(gè)顯影點(diǎn)證實(shí)支架位置正確滿意，LVIS支架緩慢邊推送邊釋放或半釋放，推送過程中微小動(dòng)脈瘤要特別注意彈簧圈連同微導(dǎo)管脫出。本組病例中有1例發(fā)生脫出情況，當(dāng)時(shí)無HeadwayDu導(dǎo)管而無法穿越網(wǎng)孔。成籃彈簧圈解脫后，依次選擇直徑大小及長(zhǎng)度更小( Axium或Target 彈簧圈)進(jìn)行栓塞，必要時(shí)造影了解動(dòng)脈瘤閉塞程度和載瘤動(dòng)脈及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2血供，術(shù)畢作正側(cè)位級(jí)工作位造影，必要時(shí)三維重建了解動(dòng)脈瘤體、瘤頸栓塞程度。

2 結(jié)果

15例患者中采用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞14例，術(shù)后即刻血管造影顯示3例瘤頸不完全栓塞，3例中1例術(shù)后5 d再出血，停用雙抗后1個(gè)月造影復(fù)查完全栓塞（見圖1）。單純支架植入1例（見圖2，微小寬頸動(dòng)脈瘤，手術(shù)過程中釋放LVIS支架時(shí)微導(dǎo)管及未解脫的彈簧圈脫出，微導(dǎo)管無法穿越網(wǎng)孔），術(shù)后即刻血管造影顯示造影劑滯留，1個(gè)月造影復(fù)查完全栓塞。15例患者3個(gè)月隨訪動(dòng)脈瘤完全栓塞，責(zé)任動(dòng)脈均保持通暢，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，無遠(yuǎn)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1A術(shù)前CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血；1B術(shù)前3D顯示寬頸前交通動(dòng)脈瘤；1C術(shù)后CT顯示出血未增加；1D、1E術(shù)后造影顯示瘤頸不完全栓塞；1F術(shù)后5天CT顯示出血增加；1G術(shù)后3月顯示動(dòng)脈瘤閉塞；1H術(shù)后3月CT顯示出血完全吸收

2A術(shù)前CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血；2B、2C術(shù)前CTA及DSA顯示前交通動(dòng)脈瘤；2D 術(shù)后CT顯示支架影像，蛛網(wǎng)膜下腔出血未增多；2E 術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)造影劑滯留，頸內(nèi)動(dòng)脈突起為圓錐；2F 術(shù)后1個(gè)月CTA顯示動(dòng)脈瘤閉塞，載瘤動(dòng)脈通暢；2G術(shù)后3個(gè)月造影顯示動(dòng)脈瘤閉塞，載瘤動(dòng)脈通暢；2H術(shù)后3月CT顯示出血完全吸收

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床上常見的腦血管病，具有較高致死率和致殘率。前交通動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)部位，其位置較深、周圍解剖關(guān)系復(fù)雜、重要穿支血管起源于前交通動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈A1段，并參與視神經(jīng)、視束、視交叉、終板、透明隔、丘腦下部、胼胝體周圍等重要區(qū)域供血。許多學(xué)者認(rèn)為外科開顱夾閉前交通動(dòng)脈瘤技術(shù)難度高、具有一定挑戰(zhàn)性，開顱夾閉前交通動(dòng)脈瘤會(huì)加重患者認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能的缺失，可能是開顱夾閉術(shù)中為充分顯露動(dòng)脈瘤瘤體及瘤頸，不可避免地牽拉周圍腦組織而使前交通復(fù)合體中部分穿支血管損傷痙攣，造成不可逆損害，影響其所供應(yīng)腦組織血供，會(huì)造成缺血性損傷[3]。近年來根據(jù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)及不同治療方式對(duì)患者認(rèn)知功能影響的研究，更多學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者通過血管內(nèi)治療將獲得更大收益[4-5]。

血流導(dǎo)向裝置（如密網(wǎng)支架pipeline）的應(yīng)用改變了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療理念，更多學(xué)者認(rèn)為血管重建在動(dòng)脈瘤治療中發(fā)揮重要作用，這種方式可以促進(jìn)血管內(nèi)膜化修復(fù)重塑載瘤動(dòng)脈。但是，血流導(dǎo)向裝置也有一定的局限性，在破裂動(dòng)脈瘤中應(yīng)用會(huì)有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，順應(yīng)性差難以通過彎曲較小的血管，如前交通動(dòng)脈。而支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的作用和療效已經(jīng)得到廣泛公認(rèn)，支架植入后改變了動(dòng)脈瘤的血液動(dòng)力學(xué)，明顯降低了動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率[6-8]。目前常用顱內(nèi)支架有：Neuroform、WILLIS、Enterprise、Leo以及Solitaire。Neuroform、Solitaire和Enterprise均為激光雕刻支架，Neuroform為開環(huán)設(shè)計(jì)，后二者為閉環(huán)支架，Leo為編織支架，四種類型支架金屬?gòu)?fù)蓋率約為6%～11%；其缺點(diǎn)為術(shù)中釋放時(shí)定位困難，金屬覆蓋率低及網(wǎng)孔大而出現(xiàn)微小彈簧圈的脫出。而WILLIS缺點(diǎn)可出現(xiàn)內(nèi)漏，載瘤動(dòng)脈彎曲有分支不適用。因此，盡管有多種支架的選擇，但寬頸動(dòng)脈瘤介入治療的安全性仍有待提高。

LVIS支架是新一代自膨式編織支架，由鉭絲及鎳鈦合金絲編織而成，金屬覆蓋率大約為23%，呈閉環(huán)設(shè)計(jì)，具有良好的順應(yīng)性和貼壁性，兩端各有4個(gè)鉑銥合金標(biāo)記帶，全程可視，支架系統(tǒng)釋放80%仍能回收。LVIS支架網(wǎng)孔直徑最小為1mm，可以大膽使用最小直徑的彈簧圈填塞，同時(shí)起到瘤頸重塑的作用。LVIS支架能提供更好的血流導(dǎo)向效應(yīng)，金屬覆蓋率最高達(dá)到35%，對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤、微小寬頸動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤都具有較大的優(yōu)勢(shì)。本組病例中1例微小寬頸的前交通動(dòng)脈瘤在LVIS支架推拉釋放的操作過程中不慎使微導(dǎo)管連同彈簧圈脫出動(dòng)脈瘤腔，Headway21支架導(dǎo)管無法穿越網(wǎng)孔，從而單純行LVIS支架治療，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)造影劑明顯滯留，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤完全栓塞，同時(shí)載瘤動(dòng)脈術(shù)前明顯迂曲術(shù)后被拉直，說明LVIS支架通過推拉操作，可進(jìn)一步增加瘤頸處的金屬覆蓋率，而且LVIS支架使載瘤動(dòng)脈形態(tài)發(fā)生改變，起到了類似血流導(dǎo)向的作用。Goertz L報(bào)道后交通動(dòng)脈瘤采用該方法后瘤頸金屬覆蓋率達(dá)到35% （普通支架大約為11%左右），起到類似密網(wǎng)支架pipeline的金屬覆蓋率作用（大約為30%～35%）[9-10]。

本組病例中有14例采用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞前交通寬頸動(dòng)脈瘤，3例病例瘤頸不完全栓塞。其中瘤頸不完全栓塞中1例術(shù)后5 d再出血，停用雙抗后1個(gè)月造影復(fù)查動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢，3個(gè)月造影隨訪均動(dòng)脈瘤閉塞載瘤動(dòng)脈通暢。由此可見LVIS支架操作難度相對(duì)較大，手術(shù)者技術(shù)要求熟練，需要仔細(xì)操作。但是，LVIS支架金屬覆蓋率相對(duì)較高，起到類似密網(wǎng)支架pipeline作用，改變了動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)，即使動(dòng)脈瘤頸不完全栓塞甚至單純行LVIS支架仍可取得良好的治療效果。因此，LVIS支架治療前交通寬頸動(dòng)脈瘤是一種安全、有效的治療方式，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，但是也需更長(zhǎng)期的隨訪和大樣本多中心研究。

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PRELIMINARY EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF ANTERIOR COMMUNICATING ANEURYSM WITH LVIS STENT

XIAO Jian-ying,*LIU Xue-zheng, XIAO Zhi-yong, ZHOU Liang

（Affiliated Hospital of Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China）

:To investigate the preliminary experience in the treatment of anterior communicating aneurysm with LVIS stent.: The clinical data and outcomes of 15 patients with anterior communicating wide-necked aneurysms treated by LVIS stent from June 2015 to June 2020 were analyzed, including 14 cases with stent-assisted coiling embolization .: Stent-assisted coil embolization was performed in 14 patients. Angiography showed incomplete embolization of 3 patients, among them, one patient rebleed 5 days after operation, and completely embolized based on angiographic examination one month later after discontinuation of dual antibody. Single stent implantation was performed in 1 patient, angiographic examination showed contrast retention immediately after the procedure, complete embolization after one month. The aneurysm was embolized completely in 15 patients with 3-month follow-up, the responsible artery remained unobstructed. There were no long-term surgical complications.: The treatment of anterior communicating aneurysm with LVIS stent are safe and effective, good efficacy. But its technical difficulty is relatively big, needs to operate carefully.

LVIS stent; anterior communicating wide-necked aneurysms; interventional therapy

168085（2021）06-0093-04

R732.2+1

A

10.3669/j.issn.1674-8085.2021.06.017

2020-12-31；

2021-03-22

江西省科技廳重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20161BBG70070)

肖賤英(1979-)，女，江西泰和人，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理臨床研究(E-mail:1160667176@qq.com)；

*劉學(xué)政(1974-)，男，江西泰和人，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床研究(E-mail:liuxuezheng0@163.com)；

肖智勇(1972-)，男，江西吉安人，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床研究(E-mail:hanbaobaoinlove@163.com)；

周 亮(1980-)，男，江西吉安人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床研究(E-mail:jacingkzhou@163.com).