賈丙申，焦 拓，紀(jì)志華，付 昆

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?570000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是骨科最常見的手術(shù)之一，已經(jīng)成為治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的主要措施。THA能夠解除患者髖關(guān)節(jié)疾病所致的身心痛苦，提高患者日常生活能力與生活質(zhì)量，然而術(shù)后發(fā)生的假體無菌性松動(dòng)引起了臨床的高度關(guān)注。有研究表明，術(shù)后1年假體無菌性松動(dòng)發(fā)生率為5%～18%，而術(shù)后10年的假體失敗率高達(dá)35%～55%[1-2]。患者一旦發(fā)生假體無菌性松動(dòng)，不僅能造成髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和疼痛，嚴(yán)重者還需接受髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年人是接受THA治療的主要群體，此類群體合并疾病較多，如糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥等，有60%～80%的老年人存在低骨量狀態(tài)[3]，此類患者是THA術(shù)后發(fā)生假體無菌性松動(dòng)的高危人群。目前臨床針對(duì)術(shù)后假體無菌性松動(dòng)的防治無特殊措施，主要采用改善骨代謝、提高骨密度等措施，但療效不甚滿意[4]。目前采用中醫(yī)藥干預(yù)促進(jìn)骨科術(shù)后康復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥方面受到了重視。本研究觀察了當(dāng)歸續(xù)斷湯聯(lián)合鮭魚降鈣素噴鼻劑防治老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動(dòng)的療效及對(duì)骨代謝及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月—2018年4月擬在我院實(shí)施THA治療的老年患者為研究對(duì)象，患者年齡≥60歲，均接受單側(cè)THA手術(shù)，手術(shù)均由同一術(shù)者實(shí)施，患者入院均接受了雙能X射線骨密度檢查，骨密度(T-值)≤-1.0；排除惡性腫瘤、甲狀腺疾病者，嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者，伴嚴(yán)重感染性疾病者，精神障礙或認(rèn)知功能不全者，納入前接受過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、鈣劑、維生素D制劑等藥物治療者，假體移植失敗者，術(shù)后出現(xiàn)出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥者。將符合入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的98例老年患者隨機(jī)分為2組：觀察組49例，男26例，女23例；年齡60～74(65.7±5.5)歲；病因包括股骨頭壞死21例，股骨頸骨折22例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例；THA部位:左側(cè)24例，右側(cè)25例；THA類型：骨水泥型26例，生物型23例。對(duì)照組49例，男28例，女21例；年齡60～76(66.2±6.1)歲；病因包括股骨頭壞死23例，股骨頸骨折21例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例；THA部位:左側(cè)23例，右側(cè)26例；THA類型：骨水泥型27例，生物型22例。2組以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組術(shù)后均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括術(shù)后抗凝、預(yù)防感染，口服碳酸鈣D3片(600 mg/d)；術(shù)后24 h內(nèi)開始進(jìn)行功能鍛煉，包括背曲踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、臀肌練習(xí)、股四頭肌練習(xí)、坐位膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)，每個(gè)練習(xí)實(shí)施10～15 min，每日2次，功能鍛煉以患者耐受為度。對(duì)照組于術(shù)后1 d開始給予鮭魚降鈣素噴鼻劑(金爾力，北京銀谷制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030905)治療，早晚各1噴，40 μg/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸續(xù)斷湯治療，組方：當(dāng)歸12 g、續(xù)斷12 g、桃仁10 g、桑枝12 g、骨碎補(bǔ)12 g、乳香6 g、地鱉蟲6 g、延胡索9 g、自然銅10 g、丹參12 g、沒藥3 g。隨癥加減：氣虛明顯者加太子參和黃芪各12 g；血虛明顯者加芍藥12 g；陰虛者加生地15 g、沙參9 g；痰多者加半夏10 g、炒白芥子9 g；每日1劑，水煎300 mL后分早晚服。2組均治療6個(gè)月，每用藥3個(gè)月，停藥2周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1假體無菌性松動(dòng)發(fā)生情況及分級(jí) 通過隨訪記錄2組術(shù)后1年時(shí)的假體無菌性松動(dòng)發(fā)生情況及分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為骨髓內(nèi)骨丟失量較少，交界面發(fā)生松動(dòng)，近側(cè)骨皮質(zhì)變薄，但小于其厚度的50%；Ⅱ級(jí)為近側(cè)的骨髓腔變大，交界面發(fā)生松動(dòng)，骨皮質(zhì)明顯變薄，可超過其厚度的50%；Ⅲ級(jí)為假體發(fā)生明顯移位，股骨近端內(nèi)側(cè)、后側(cè)的骨質(zhì)出現(xiàn)缺失，骨髓腔內(nèi)骨發(fā)生溶解；Ⅳ級(jí)為假體近端四周骨質(zhì)均有缺損現(xiàn)象，股骨近側(cè)端出現(xiàn)大塊骨缺損，假體處于不穩(wěn)定狀態(tài)[5]。

1.3.2骨密度 依據(jù)雙能X射線吸收檢測法測定2組治療前及治療6個(gè)月、12個(gè)月后的骨密度。

1.3.3骨代謝指標(biāo) 采用電化學(xué)發(fā)光法測定2組治療前及治療6個(gè)月、12個(gè)月后的骨代謝指標(biāo)水平，包括血清I型前膠原羧基端肽(PICP)、骨鈣素(BGP)、總I型前膠原氨基端延長肽(tPINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列(β-CTX)。

1.3.4炎癥指標(biāo) 檢測2組治療前及治療6個(gè)月、12個(gè)月后的血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，前者采用放射免疫法測定，后者采用ELISA法測定。

1.3.5Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 記錄2組治療前及治療12個(gè)月后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括疼痛(44分)、日?；顒?dòng)能力(14分)、步態(tài)(33分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)、肢體畸形(4分)5項(xiàng)，總分為100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[6]。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后1年假體無菌性松動(dòng)發(fā)生率及分級(jí)比較 觀察組術(shù)后1年假體無菌性松動(dòng)發(fā)生率為6.12%(3/49)，對(duì)照組為18.75%(9/49)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后1年假體無菌性松動(dòng)發(fā)生率及分級(jí)比較 例(%)

2.22組患者治療前及治療6個(gè)月、12個(gè)月后骨密度比較 與治療前比較，2組治療6個(gè)月、12個(gè)月后的骨密度均有不同程度的增高(P均<0.05)，且治療后觀察組骨密度均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者治療前及治療6個(gè)月、12個(gè)月后骨密度比較

2.32組患者治療前及治療6個(gè)月、12個(gè)月后骨代謝指標(biāo)比較 與治療前比較，2組治療6個(gè)月、12個(gè)月后血清PICP和BGP水平明顯增高(P均<0.05)，β-CTX、tPINP水平明顯降低(P均<0.05)，觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組患者治療前及治療6個(gè)月、12個(gè)月后炎癥指標(biāo)比較 與治療前比較，2組治療6個(gè)月、12個(gè)月后血清hs-CRP和IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者治療前及治療6、12個(gè)月后骨代謝指標(biāo)比較

續(xù)表

2.52組患者治療前及治療12個(gè)月后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 與治療前比較，2組治療12個(gè)月后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分中單項(xiàng)評(píng)分與總分均明顯增加(P均<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表4 2組行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者治療前及治療6個(gè)月、12個(gè)月后炎癥指標(biāo)比較

表5 2組行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者治療前及治療12個(gè)月后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

3 討 論

THA后發(fā)生假體無菌性松動(dòng)的原因比較復(fù)雜，除了與假體設(shè)計(jì)及工藝安裝方法、假體材料、應(yīng)力遮擋、術(shù)者手術(shù)技巧等生物化學(xué)、機(jī)械力學(xué)和人為因素有關(guān)外，還與高齡、術(shù)后骨量進(jìn)行性丟失和骨代謝不良、局部微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)[2，7-8]。骨丟失或骨密度降低是老年人最突出的病理現(xiàn)象之一，嚴(yán)重骨丟失者則能進(jìn)展為骨質(zhì)疏松[3]。THA時(shí)植入假體后，患者脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端等部位的應(yīng)力發(fā)生遮擋，異常的應(yīng)力分布作用于骨周圍后，可抑制骨細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)破骨細(xì)胞激活和成骨細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致假體周圍骨丟失，骨密度降低[9]，在日常負(fù)重狀況下，疏松的骨質(zhì)最終引起假體下沉與松動(dòng)[7]。骨丟失和骨密度通常受到機(jī)體骨代謝細(xì)胞調(diào)節(jié)，BGP和PICP是反映骨質(zhì)形成與成骨細(xì)胞活性的指標(biāo)[10]，前者可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨基質(zhì)礦化；后者則能促進(jìn)骨骼膠原蛋白的沉積。tPINP和β-CTX屬于反映骨吸收和破骨細(xì)胞活性的指標(biāo)[11]，兩者含量增高則提示骨吸收破壞活躍，骨量凈丟失增加。微炎癥反應(yīng)亦是導(dǎo)致術(shù)后假體無菌性松動(dòng)發(fā)生的重要原因。THA時(shí)植入假體屬于一種異物，加之術(shù)后假體磨損能夠誘導(dǎo)局部發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，假體周圍處于微炎癥狀態(tài)后，局部單核巨噬細(xì)胞激活，分泌相關(guān)炎性細(xì)胞因子IL-6、hs-CRP等[12-13]，激活破骨細(xì)胞，并抑制成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致成骨/破骨細(xì)胞活性失衡，從而導(dǎo)致假體周圍骨溶解[14]。

鮭魚降鈣素鼻噴劑是臨床常用的治療老年性、絕經(jīng)后、繼發(fā)性等各種原因所致骨質(zhì)疏松的外用藥物，該藥通過鼻內(nèi)途徑給藥，較肌肉或靜脈給藥途徑更為便捷，且生物利用率并不低，患者易于接受，不良反應(yīng)較少。該藥具有以下藥理學(xué)機(jī)制[15-16]：①能夠通過調(diào)節(jié)骨鈣平衡從而發(fā)揮調(diào)節(jié)甲狀旁腺素、維持骨量的功效;②能夠抑制破骨細(xì)胞活性，并減慢其成熟的速度，降低其數(shù)量；還能誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的分化與增殖，促進(jìn)胰島素樣生長因子-1的分泌，加速骨形成的速率;③能夠刺激軟骨內(nèi)骨化，促進(jìn)軟骨骨痂形成，有利于骨折的愈合。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為THA屬于金刃創(chuàng)傷，手術(shù)導(dǎo)致人體精氣虧損，傷及經(jīng)脈血絡(luò)，加之老年人臟腑功能衰減，平素腎氣不足、氣血虛虧，導(dǎo)致術(shù)后髖部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀、瘀滯不通，筋骨失去濡養(yǎng)而出現(xiàn)“骨痿”和“骨痹”，對(duì)應(yīng)于西醫(yī)學(xué)的骨質(zhì)疏松和低骨量狀態(tài)。其治療當(dāng)益氣活血、祛瘀通絡(luò)。鑒于此，本研究采用當(dāng)歸續(xù)斷湯治療，方中當(dāng)歸活血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛；續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血續(xù)傷；延胡索、乳香行氣活血、止痛；地鱉蟲強(qiáng)骨散瘀；丹參、桃仁活血化瘀；沒藥散瘀利氣；桑枝通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)；自然銅續(xù)筋接骨?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸含有豐富的氨基酸、鈣、磷、鉀和銅等微量元素以及煙酸、亞油酸、阿魏酸等，具有一定的調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞活性的功能，并可促進(jìn)骨骼的礦化[17]。丹參則能夠改善去勢大鼠骨密度，增加成骨細(xì)胞數(shù)量，并促進(jìn)血清骨堿性磷酸酶(BALP)和骨鈣素的表達(dá)，從而提高骨質(zhì)量[18]。續(xù)斷水煎液能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，增加Ⅰ型膠原的含量，有利于骨量增加和骨骼的生成[19]。桃仁則能增加局部血流量，抑制炎癥反應(yīng)，改善局部血液流變學(xué)和微循環(huán)，有利于成骨細(xì)胞增殖分化、骨折愈合和肢體功能康復(fù)[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年假體無菌性松動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，治療6個(gè)月、12個(gè)月后的骨密度、血清PICP和BGP水平明顯高于對(duì)照組，β-CTX、tPINP、IL-6和hs-CRP明顯低于對(duì)照組，治療后12個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分中單項(xiàng)評(píng)分與總分均明顯高于對(duì)照組。提示當(dāng)歸續(xù)斷湯聯(lián)合鮭魚降鈣素噴鼻劑可有效降低THA后假體無菌性松動(dòng)發(fā)生率，可促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，機(jī)制可能與改善骨密度和骨代謝、抑制炎癥反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。