楊清然,劉紅玲，滿慧靜,劉桂芹,王 燕,張 悅

(河北省滄州市人民醫(yī)院,河北 滄州 061000)

近年來我國腦血管疾病發(fā)生率逐年遞增，其中腦卒中是一種以神經(jīng)功能缺失為顯著特征的急性腦血管疾病，具有較高的發(fā)生率、致殘率和致死率。臨床調(diào)查研究顯示，在腦卒中康復(fù)期時，有效的康復(fù)訓(xùn)練有助于促進康復(fù)進程，減少神經(jīng)功能損害，提高生活質(zhì)量，改善臨床預(yù)后質(zhì)量。但是患者在康復(fù)期間的治療依從性較差，自我健康管理能力不足，常影響康復(fù)治療效果，不利于患者康復(fù)。美國護理專家伊諾詹姆·M·金提出的“達標(biāo)理論” 在慢性病健康管理中得到廣泛應(yīng)用，該理論將患者和護士雙方均納入護理過程中，并圍繞共同的目標(biāo)，共同抵抗疾病，從而使患者獲得最佳健康狀態(tài)[1]。對此，本研究對近年我院收治的63例急性腦卒中患者于出院后開展應(yīng)用達標(biāo)為目的的延續(xù)護理，以評估該護理管理模式增強患者自我健康管理能力、干預(yù)臨床預(yù)后的效果，為急性腦卒中患者在出院后合理康復(fù)健康管理提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月—2019年4月我院收治的126例急性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診；②均為首次發(fā)病，單側(cè)病灶，且均在發(fā)病48 h內(nèi)接受治療；③入院時有不同程度意識障礙、偏癱及頭痛等表現(xiàn)；④發(fā)病后神經(jīng)病學(xué)特征未加重，生命體征及病情穩(wěn)定；⑤年齡45～73歲；⑥美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評分6～20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病及其他代謝性病變者；②有活動性出血或頭顱外傷史、腦腫瘤、惡性腫瘤及其他疾病引起的腦卒中者；③伴急慢性感染性疾病、急性創(chuàng)傷、風(fēng)濕類炎癥性疾病、6個月內(nèi)有大手術(shù)史、活動性消化道潰瘍史者；④梗死合并出血者，既往腦血管疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙者；⑤發(fā)病前日常生活自理能力差，四肢活動障礙者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦意識障礙、精神疾病及癡呆者；⑧嚴(yán)重認(rèn)知障礙、聽力障礙及言語理解功能障礙者；⑨不能配合本研究者；⑩正參與其他課題研究者；自動退出或治療期間病情加重危及生命體征不穩(wěn)定而中途退出研究者。按照隨機平行分組法分為2組各63例，其中觀察組男39例，女24例；年齡45～71(58.2±2.6)歲；卒中類型：腦梗死33例，腦出血30例。對照組男41例，女22例；年齡67～73(56.4±2.5)歲；卒中類型：腦梗死35例，腦出血28例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均對本研究知情，且簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2護理方法 對照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)，出院前發(fā)放宣教書冊，對患者進行、飲食指導(dǎo)、疾病監(jiān)控、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并叮囑定期復(fù)診。觀察組采用應(yīng)用達標(biāo)為目的的延續(xù)護理管理，具體操作如下：①成立互動達標(biāo)小組。由我院護理部護士長任組長，各神經(jīng)科護士長任組員，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師任醫(yī)學(xué)顧問。對全組成員培訓(xùn)達標(biāo)理論相關(guān)知識，并借助文獻查詢平臺查找相關(guān)資料，制定延續(xù)護理方案，并將其分為5個階段持續(xù)開展，分別為評估、診斷、計劃、執(zhí)行、評價。②評估階段。在患者入院時，收集患者相關(guān)資料，包括患者年齡、性別、生活習(xí)慣、教育程度、當(dāng)前健康狀況、用藥情況、社會支持情況等。在患者生命體征穩(wěn)定后，與患者就當(dāng)前疾病現(xiàn)狀、疾病康復(fù)等相關(guān)內(nèi)容進行有效溝通，并詢問患者有何要求，以取得患者的信任和支持。③診斷階段。將患者相關(guān)信息進行整理歸納，明確患者出院后可能影響自我健康管理能力的因素，以確定延續(xù)護理的目標(biāo)。④計劃階段。在出院前發(fā)放宣教書冊，并逐一對患者及家屬進行健康宣講和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，同時，與患者共同制定出院后康復(fù)護理目標(biāo)單；出院后第1個月，利用微信平臺對康復(fù)護理目標(biāo)單所涉及的健康知識針對性的進行宣講，1周2次講課，共8個課程，課程包括功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、病情自我監(jiān)測、心理情緒管理等；出院2～6個月，每個月到家隨訪1次。⑤執(zhí)行階段。患者出院第1個月進行8次微信講課，于課后隨訪患者掌握情況，并及時解答患者及家屬的疑問；出院2～6個月家訪期間，評估患者疾病康復(fù)知識掌握情況及康復(fù)訓(xùn)練開展情況，及時糾正患者錯誤認(rèn)知，增強患者自我健康管理能力。⑥評價階段。每次家訪評估患者健康康復(fù)目標(biāo)達成情況，針對未達成的康復(fù)目標(biāo)，分析其原因，并及時調(diào)整康復(fù)護理措施，督促患者自主完成相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1護理依從性 完全依從：掌握腦卒中康復(fù)健康知識及操作，能認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練的必要性，每日能主動參與護理人員指導(dǎo)的康復(fù)計劃；部分依從：部分掌握相關(guān)健康知識及操作，在護理人員延續(xù)護理督促下或勸說下完成康復(fù)計劃；不依從：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，即便在護理人員督促下，只能偶爾進行或自行減少康復(fù)計劃內(nèi)容，或拒絕進行康復(fù)鍛煉?？傄缽穆?(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2自我管理能力 護理干預(yù)前后采用美國斯坦福大學(xué)制定的《慢性病自我管理評估量表(CDSMS)》評定患者自我管理能力[3]，該量表分為2個部分6個條目，第一個部分為癥狀管理自我效能(1～4項條目，計分4～40分)，第二部分為疾病共性管理自我效能(5～6項條目，計分2～20分)，每個條目按毫無自信到非常自信分別評分為0～10分，得分越高提示患者自我管理效能越好。

1.3.3神經(jīng)功能 干預(yù)前后采用NIHSS量表評定神經(jīng)功能受損情況，該量表共8個帷幕，分值0～42分，得分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[4]。

1.3.4日常生活能力 干預(yù)前后采用改良Barthel指數(shù)(ADL)評定日常生活能力，該量表共10個項目，每個項目得分為0，5，10，15分，總分0～100分，得分越高提示生活自理能力越強[5]。

1.3.5生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用美國波士頓健康研究所制定的《簡明生活質(zhì)量調(diào)查量表(SF-36)》評定生活質(zhì)量，該量表共包含8個維度36個條目，分值為0～100分，滿分100分，得分越高提示患者的生活質(zhì)量越好[6]。

1.3.6臨床預(yù)后 根據(jù)NIHSS評分和殘疾程度評定臨床預(yù)后，顯著進步：NIHSS評分減少45%～90%，病殘程度0～3級，可參加正常日常工作和生活或大部分生活自理；進步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少<18%或無恢復(fù)；惡化：NIHSS評分增加18%以上或死亡。預(yù)后良好率=(顯著進步+進步)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用2檢驗；計量資料用表示，組間比較用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組護理依從性比較 觀察組護理干預(yù)總依從率為92.1%，高于對照組的71.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組自我管理能力比較 2組干預(yù)后的癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能評分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，其中觀察組干預(yù)后的各自我管理能力量表評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組急性腦卒中患者護理干預(yù)依從率比較 例(%)

2.32組神經(jīng)功能、生活能力、生活質(zhì)量比較 2組干預(yù)后的NIHSS評分均低于干預(yù)前(P均<0.05)，ADL、SF-36評分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，其中觀察組干預(yù)后的各量表評分改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組預(yù)后情況比較 觀察組預(yù)后良好率為85.7%，高于對照組的68.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組急性腦卒中患者干預(yù)前后自我管理能力量表比較分)

表3 2組急性腦卒中患者干預(yù)前后各量表評分比較分)

表4 2組急性腦卒中患者預(yù)后情況比較 例(%)

3 討 論

急性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見多發(fā)癥，具有發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重、病程進展快等特點，導(dǎo)致臨床致死率較高，即便經(jīng)過積極治療，成功挽救患者生命，但仍易遺留偏癱等并發(fā)癥，成為臨床主要致殘病因之一[7]。大量臨床研究證實，由于大腦具有可塑性，通過早期、持續(xù)、科學(xué)的康復(fù)治療，能促使腦損傷病灶區(qū)喪失的神經(jīng)功能及健側(cè)腦細(xì)胞重組和代償，有助于改善患者運動功能，恢復(fù)神經(jīng)功能，改善臨床預(yù)后[8-9]。

然而，患者在出院回歸家庭后，因?qū)祻?fù)治療認(rèn)知度不足、對康復(fù)知識掌握不足、缺乏醫(yī)護人員督促、護患未進行有效活動、患者自我管理意識不足等原因，不能有效激發(fā)患者自我管理的能動性，致使患者不愿參與康復(fù)訓(xùn)練，最終不利于神經(jīng)功能及患肢運動功能恢復(fù)，導(dǎo)致日常生活能力降低，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。因此，如何提高腦卒中患者自我健康管理能力，以改善臨床預(yù)后，成為臨床護理人員重點研究課題之一。

基于達標(biāo)理論的護理干預(yù)是近年新興的護理管理模式，該護理模式可將護士與患者的護理活動有機整合起來，形成主動參與型的護患關(guān)系，有意識為患者提供雙向互動情境，并圍繞腦卒中康復(fù)目標(biāo)，與患者共同抵抗疾病，使患者能積極主動參與護理活動，以達到康復(fù)的目的[11-13]。本研究對急性腦卒中患者實施應(yīng)用達標(biāo)為目的的延續(xù)護理措施，通過評估-診斷-計劃-執(zhí)行-評價循環(huán)護理模式，其中在評估和診斷階段中，收集患者相關(guān)信息，對患者病情、個人系統(tǒng)、社會關(guān)系有一個整體全面的了解，并充分尊重患者意愿，引導(dǎo)患者參與護理方案設(shè)計，從而有助于護患共同制定解決康復(fù)問題的活動目標(biāo)和護理措施[14-16]；在計劃和執(zhí)行中，分階段、有針對性地引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病及康復(fù)相關(guān)知識，促使患者積極配合居家康復(fù)治療，促使患者能自主完成康復(fù)活動目標(biāo)[17-19]；在評價階段，分析未完成康復(fù)活動目標(biāo)的原因，以便于及時調(diào)整護理方案，提高護理服務(wù)質(zhì)量[20]。

《慢性病自我管理評估量表(CDSMS)》是20世紀(jì)80年代建立起來的自我管理評估工具，應(yīng)用于多種慢性疾病中，其量表條目較少，評分方法較簡單，可協(xié)助調(diào)查者更深入地了解患者自我管理能力。NIHSS量表是一種標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)科檢查量表，通過對意識、最佳凝視、視野等維度進行綜合測評，用于評估參加試驗治療的卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，有助于評估腦卒中臨床預(yù)后質(zhì)量。Barthel指數(shù)量表通過評估日常生活每天的必要活動，以判定患者日常生活能力。SF-36量表是一個普適性測定生活質(zhì)量的量表，通過對患者8個健康領(lǐng)域進行評估，以評價患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理干預(yù)總依從率及預(yù)后良好率高于對照組，干預(yù)后的癥狀管理自我效能評分、疾病共性管理自我效能評分，ALD評分、SF-36評分均高于對照組，觀察組干預(yù)后的NIHSS評分低于對照組。提示相較于常規(guī)延續(xù)性護理，利用基于達標(biāo)理論管理下的延續(xù)護理能提高護理干預(yù)總依從率和自我健康管理能力；同時提高護理依從率，增強自我健康管理能力，進一步提高患者對實現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)的參與度，繼而有助于降低NIHSS評分，提高ADL、SF-36評分，并可提高疾病預(yù)后良好率。

綜上所述，在達標(biāo)理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理應(yīng)用于急性腦卒中患者中，可增強患者自我健康管理能力，提高患者康復(fù)訓(xùn)練護理管理的依從性，改善神經(jīng)功能缺損，提高患者在恢復(fù)期中的生活自理能力和生活質(zhì)量，且對改善疾病預(yù)后有重要價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。