承華薇，曾 蓉，李冬冬

0 引言

胃癌手術(shù)作為腹部大手術(shù)，患者術(shù)后疼痛較為劇烈，術(shù)后疼痛處理更是臨床個體化治療的重要關(guān)注點(diǎn)，直接影響患者術(shù)后的快速康復(fù)。目前胃癌術(shù)后疼痛藥物治療效果不容樂觀，一方面與手術(shù)類型有關(guān)，另一方面與阿片類藥物鎮(zhèn)痛的個體化差異有關(guān)。隨著近年來藥物基因組學(xué)的研究，已有研究表明，基于藥物代謝酶、受體及靶標(biāo)等多個環(huán)節(jié)調(diào)控的基因多態(tài)性可能是導(dǎo)致阿片類藥物治療中藥效和不良反應(yīng)個體差異的關(guān)鍵因素。研究表明，CYP3A4*1G、COMTval158met、OPRM1A118G的基因多態(tài)性與阿片類藥物的鎮(zhèn)痛治療效果密切相關(guān)[1]。目前，針對以上3種基因?qū)πg(shù)后疼痛治療藥物的影響的研究多集中于阿片類藥物嗎啡或芬太尼[2]，并且多數(shù)研究僅針對單個基因多態(tài)性進(jìn)行分析，但單個基因的突變不足以影響整個基因背景對藥物效能的作用，因此，本研究同時對CYP3A4*1G、COMTval158met、OPRM1A118G的基因多態(tài)性對胃癌術(shù)后疼痛患者舒芬太尼作用效應(yīng)的影響進(jìn)行分析，旨在為術(shù)后疼痛治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月至2019年12月在安徽省腫瘤醫(yī)院行全胃切除術(shù)的患者共計70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級;③意識清楚，會使用術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled analgesia，PCA)裝置;④同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)、凝血功能障礙者；②對阿片類藥物有成癮史者。

1.2 給藥方法 所有患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管，入麻醉恢復(fù)室觀察，先采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(Numerical rating scale,NRS)對患者的疼痛進(jìn)行初步評估，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。當(dāng)NRS>3分時，靜脈注射舒芬太尼5 μg，NRS為1～2分時，連接電子鎮(zhèn)痛泵(型號：YZB/國5671-2011，新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司)為患者行PCA。鎮(zhèn)痛泵藥液配方：枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，50 μg:1ml)150 μg+注射用鹽酸托烷司瓊(海南靈康藥業(yè)集團(tuán)服份有限公司，5 mg) 10 mg，加生理鹽水稀釋至150 ml。背景輸注速率1.0 ml/h，患者自控劑量為0.4 ml/次，鎖定時間15 min，維持靜息狀態(tài)下NRS<3分。記錄患者術(shù)后24 h、48 h心率(HR)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)。

1.3 基因檢測方法 抽取所有患者外周血2 ml置于EDTA抗凝管，利用Ezup柱式血液基因組DNA抽提試劑盒(上海生工Sangon Biotech)對樣品進(jìn)行DNA提取，通過聚合酶鏈反應(yīng)(Polymerase Chain Reaction，PCR)擴(kuò)增，瓊脂糖電泳檢測，膠回收等步驟，對擴(kuò)增的PCR產(chǎn)物進(jìn)行檢測及純化，使用3730XL測序儀(美國ABI公司)對PCR產(chǎn)物進(jìn)行測序。

具體步驟：CYP3A4*1G(即CYP3A4 rs2242480)的上游引物5′-AAATGCTTATTGTTAGATGCCACT-3′，下游引物 5′-GGGATTTGAGGGCTTCACTTA-3′；COMTval158met(即COMTrs4680)的上游引物5′-CCTACTGTGGCTACTCAGCTGTG-3′，下游引物5-′TGGGTTTTCAGTGAACGTGG-3′；OPRM1A118G(即OPRM1rs1799971)的上游引物5′-CACTGATGCCTTGGCGTACT-3′，下游引物5′-CACGCACACGATGGAGTAGAG-3′。采用一代(Sanger)測序方法對上述基因型進(jìn)行檢測。PCR反應(yīng)體系共25 μl，DNA模板2 μl，上、下游引物各1 μl，Taq酶0.2 μl；PCR反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性5 min，94 ℃變性30 s，58 ℃退火30 s，72 ℃延伸60 s，共38個循環(huán)，72 ℃修復(fù)延伸10 min。取PCR擴(kuò)增產(chǎn)物5 μl，置于1%瓊脂糖凝膠電泳，以核酸genefinder染料為染色劑，上機(jī)電泳(150 V，100 mA，20 min)。使用限制性內(nèi)切酶對產(chǎn)物進(jìn)行酶切，并于蛋白核酸測定儀中觀察酶切結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評分法(VAS)對各基因型患者術(shù)后24h的疼痛進(jìn)行評分，一條10 cm的橫線，一端為0分，另一端為10分，中間部分表示不同程度的疼痛：0～3分表示輕微疼痛，能夠忍受；4～6分表示疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示疼痛影響食欲和睡眠，難以忍受；患者根據(jù)自身的疼痛感覺在橫線上標(biāo)注最符合的疼痛位置[3]。②記錄患者術(shù)后24 h的舒芬太尼用量。③觀察患者術(shù)后24 h的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及基因型分析 三個位點(diǎn)各基因型頻率均符合Hardy-Weinberg平衡(CYP3A4*1G：χ2=0.53，P>0.05；COMTval158met：χ2=1.74，P>0.05；OPRM1A118G：χ2=0.75，P>0.05)，表明受試人群具有群體代表性。見表1。CYP3A4*1G、COMTval158met、OPRM1A118G的各基因型患者例數(shù)、性別分布、ASA分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者一般資料及基因型分析

2.2 各基因型患者術(shù)后24 h VAS評分比較CYP3A4*1G的3種基因型患者術(shù)后24 h VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CC型患者的VAS評分高于CT型和TT型患者；COMTval158met的3種基因型患者術(shù)后24 h VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，AA型患者的VAS評分顯著高于GG型和GA型患者；OPRM1A118G的3種基因型患者術(shù)后24 h VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，AA型患者的VAS評分高于GG型和GA型患者。見表2。

表2 各基因型患者術(shù)后24 h VAS評分比較

2.3 各基因型患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量分析 各基因型患者術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛藥物使用量比較，CYP3A4*1G的3種基因型患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較，CC型患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量多于CT型患者，少于TT型患者，且CT型與CC型比較、TT型與CC型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；COMTval158met的3種基因型患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較，GG型患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量多于GA型患者，少于AA型患者，且GA型與GG型比較、AA型與GG型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；OPRM1A118G的3種基因型患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較，GG型患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量少于GA型和AA型患者，且GA型與GG型比較、AA型與GG型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各基因型患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量比較

2.4 各基因型患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 所有患者術(shù)后不良反應(yīng)類型主要包括：血壓降低、惡心嘔吐、頭暈、胸悶，本研究中CYP3A41*G基因CC型

患者45例，6例(13.2%)出現(xiàn)不良反應(yīng)；CT型患者21例，5例(23.8%)出現(xiàn)不良反應(yīng)；TT型患者4例，1例出現(xiàn)不良反應(yīng)，3種基因型的不良反應(yīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。COMTval158met基因GG型患者43例，9例出現(xiàn)不良反應(yīng)；GA型患者21例，3例出現(xiàn)不良反應(yīng)；AA型患者6例，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)；OPRM1A118G基因GG型患者5例，1例(20%)出現(xiàn)不良反應(yīng)；GA型患者30例，4例(13.3%)出現(xiàn)不良反應(yīng)；AA型患者35例，7例(20%)出現(xiàn)不良反應(yīng)。見表4～表6。

表4 CYP3A41*G型患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

表5 COMTval158met型患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

表6 OPRM1 A118G型患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

本研究探討了CYP3A4*1G、COMTval158met、OPRM1A118G的基因多態(tài)性在胃癌患者術(shù)后疼痛藥物治療方面的作用。細(xì)胞色素P450氧化酶(Cytochrome P450 enzyme，CYP)主要存在于肝臟微粒體中，它是由一組結(jié)構(gòu)和作用相似的同工酶組成的B族細(xì)胞色素酶系。CYP3A4是CYP基因家族最重要的成員之一。近年來，國內(nèi)外學(xué)者相繼報道了CYP3A4基因存在多態(tài)性，已鑒定出其等位基因大約超過40個[4]。有研究者發(fā)現(xiàn)，CYP3A4*1G是CYP3A4的等位基因，在中國漢族人群中的發(fā)生頻率高達(dá)22.1%～37%[5]，CYP3A4*1G影響CYP3A4酶活性，在中國人中存在較高突變頻率(0.221)[6]，因此，我們推測臨床上使用舒芬太尼的劑量差異原因可能是由于CYP3A4代謝酶基因多態(tài)性影響了CYP3A4酶活性或酶蛋白表達(dá)。兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(Catechol-O-methylthransferase，COMT)是體內(nèi)兒茶酚胺的主要代謝酶，用于調(diào)控機(jī)體產(chǎn)生多巴胺在內(nèi)的兒茶酚胺類物質(zhì)和腦啡肽的水平，COMT催化兒茶酚胺第3位羥基甲基化，參與去甲腎上腺素、腎上腺素與多巴胺的代謝。COMT基因多態(tài)性與人體的疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制存在密切關(guān)系[7]。在COMT基因編碼區(qū)有6個SNP，其中COMTval158met的頻率>40%，其他SNPs的頻率都小于15%[8]。研究顯示，COMTval158met是COMTSNPs中最具有功能意義的突變，突變(AA)使得COMT酶熱穩(wěn)定性降低，改變兒茶酚胺的代謝，使疼痛敏感性增加，從而降低人體對疼痛的耐受力[9]。COMTval158met基因多態(tài)性決定了人們對疼痛的感知和個體對疼痛的承受能力及反應(yīng)的方式。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛療效及不良反應(yīng)發(fā)生主要是作用于δ、κ及μ 3種阿片受體，其中μ受體是內(nèi)源性和外源性阿片物質(zhì)鎮(zhèn)痛、耐受、依賴等效應(yīng)的關(guān)鍵性靶點(diǎn)，由μ受體基因(OPRM1)編碼。OPRM1A118G突變是最常見及報道最多的功能性基因，研究表明，其基因突變降低各種阿片類藥物效能，攜帶GG型的患者需要更多的阿片類藥物止痛[10]。也有研究顯示，OPRM1A118G突變會使患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)增強(qiáng)[11]。

本研究結(jié)果顯示，具備CYP3A4*1G突變型純合子TT型，COMTval158met突變型純合子AA型和OPRM1A118G突變型純合子AA型患者術(shù)后24 h所需鎮(zhèn)痛藥物劑量較高。以上結(jié)果與Zhang等[12]在對CYP3A4*1G基因多態(tài)性對芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)攜帶突變型純合子AA型患者術(shù)后PCA芬太尼用量較少結(jié)論不同，據(jù)他推測可能是由于CYP3A4*1G第82 266位的2個等位基因堿基突變導(dǎo)致CYP3A4代謝活性降低，從而芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)增強(qiáng)。COMTval158met基因突變改變了COMT酶活，同時使中樞內(nèi)多巴胺系統(tǒng)過度活躍，腦啡肽生成減少，疼痛敏感性增高[13-14]，與本研究結(jié)果一致。本研究OPRM1A118G的基因突變對疼痛敏感性的影響，與前人存在研究結(jié)果不一致。Yao等[13]的研究結(jié)果顯示，攜帶OPRM1A118G野生型患者對于疼痛更為敏感，而Matic等[14]的研究結(jié)果顯示，其疼痛敏感性降低，Hastie等[15]的研究結(jié)果顯示，其對疼痛敏感性幾乎沒有影響，本結(jié)果顯示，攜帶突變型基因的患者對疼痛的敏感性更強(qiáng)。因此后續(xù)還需要增加樣本量做進(jìn)一步研究。

本研究惡心嘔吐為患者最顯著不良反應(yīng)，但所有患者不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯相關(guān)性。本研究中還存在一些影響因素，譬如：患者對疼痛的認(rèn)知，患者術(shù)前的精神狀態(tài)等，當(dāng)然也應(yīng)同時對患者的疼痛心理預(yù)期及精神因素做進(jìn)一步的考量。綜上所述，本研究通過對基因多態(tài)性的解讀，發(fā)現(xiàn)遺傳因素是舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛作用重要的影響因素之一，在今后的鎮(zhèn)痛治療中，可以根據(jù)基因型的不同，調(diào)整麻醉藥物給藥劑量，實(shí)現(xiàn)用藥個體化、精準(zhǔn)化，保障患者用藥安全。