陳 璐，俞丹妮，王 芳，呂 琳，陳 丹

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的危重癥疾病，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，致死率為35%～45%[1-2]。由于直接或間接損傷管理呼吸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病人往往需要行氣管切開術(shù)以保持氣道通暢，維持正常的氧合。病人氣管切開后氣道解剖結(jié)構(gòu)與生理功能發(fā)生變化，防御系統(tǒng)遭受破壞，護(hù)理不當(dāng)容易導(dǎo)致痰液難以排出，誘發(fā)肺部感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。因此，做好重型顱腦損傷氣管切開病人的排痰護(hù)理十分關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于排痰護(hù)理的研究主要集中于心胸外科術(shù)后病人、肺結(jié)核病人、肺炎病人等[4-5]，促進(jìn)痰液排出的方式比較單一，主要包括翻身、叩背、霧化吸入、機(jī)械吸引等。本研究基于循證護(hù)理的理念，針對(duì)重型顱腦損傷氣管切開病人的特點(diǎn)，構(gòu)建了科學(xué)、規(guī)范的序貫式排痰護(hù)理方案，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取江蘇省南京市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室50 例重型顱腦損傷氣管切開病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為重型顱腦損傷；②年齡≥18 歲；③行氣管切開術(shù)；④入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥1 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胸部物理治療的禁忌證；②生命體征不穩(wěn)定的病人；③有嚴(yán)重的心臟、腎臟、肺部等基礎(chǔ)疾??；④凝血功能異常的病人。2018 年1 月—2018 年12 月收治的25 例重型顱腦損傷氣管切開病人作為對(duì)照組，2019 年1 月—2019 年12 月收治的25 例重型顱腦損傷氣管切開病人作為觀察組。兩組病人年齡、性別、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）、氧分壓、二氧化碳分壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組予以常規(guī)排痰護(hù)理。保持病室溫度18～22 ℃，濕度50%～60%。抬高床頭30°，氣管切開口以0.5%碘伏換藥，每日3 次?？谇蛔o(hù)理，每日3 次。4 h 測(cè)1 次氣囊壓，確保氣囊壓維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2 次或3 次。每班翻身、叩背2 次，每次3～5 min。按需吸痰，每次吸痰≤15 s，間隔3～5 min，將吸痰管插入氣道，遇到阻力后上提1～2 cm 作為吸痰管進(jìn)入氣道的深度指標(biāo)，嚴(yán)格無菌操作。

1.2.1.2 觀察組干預(yù)方法 在常規(guī)排痰護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施序貫式排痰護(hù)理方案，每日上午、下午、晚間各1 次，包括觀察評(píng)估、霧化吸入、翻身、叩背、機(jī)械排痰、吸痰、口腔護(hù)理和氣管切開護(hù)理。具體方法如下。①觀察評(píng)估。操作前由神經(jīng)外科醫(yī)師及?？谱o(hù)士充分評(píng)估病人生命體征（尤其是呼吸頻率、深度、節(jié)律、是否需要機(jī)械通氣）、神經(jīng)功能狀況（意識(shí)、瞳孔、肌力）、頭顱CT 情況、配合程度、痰液情況（顏色、性狀、量）、胸部X線片有無異常、胸部物理治療禁忌證等。②霧化吸入。采用霧化面罩（口含式），去除前端口含嘴的部分，保留霧化連接管道，將連接管道與氣管切開管道緊密連接；遵醫(yī)囑用布地奈德混懸液2 mg+異丙托溴銨溶液500 μg+乙酰半胱氨酸溶液0.3 g+生理鹽水稀釋至20 mL，行霧化吸入治療，每次20～30 min，每日3 次。③翻身、叩背。在病人病情穩(wěn)定的前提下進(jìn)行，叩背前先行肺部聽診，確定痰液積累的部位，將痰液蓄積的部位向上，叩背引流方向向下，叩擊時(shí)，由2 名護(hù)士協(xié)助進(jìn)行。五指并攏向掌心彎曲呈空心拳，叩擊背部由下向上，沿腋中線與肋弓交點(diǎn)由外向內(nèi)、叩擊力度均勻一致，叩擊時(shí)發(fā)出空而深的叩擊音，每次3～5 min，叩擊的力量、頻率以病人能承受為宜，并密切注意意識(shí)、瞳孔、生命體征；若病人有頭部、背部引流管，叩背前應(yīng)“工”字形雙道妥善固定，查看引流液情況，叩背時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止并處理，避免叩擊力量過大引起顱內(nèi)壓驟然增高。④機(jī)械排痰。選用全胸多頻振蕩排痰機(jī)（PTJQ-8000B）進(jìn)行排痰，協(xié)助病人穿上充氣背心，啟動(dòng)后叩擊病人的背部與胸壁，根據(jù)病人病情、體格、耐受度選擇功率15～30 Hz，整個(gè)叩擊過程10～15 min，排痰過程中密切觀察病人的面色、意識(shí)、心電監(jiān)護(hù)，如有異常停止操作，及時(shí)處理。排痰結(jié)束后聽診肺部濕啰音及呼吸音情況。⑤吸痰。吸痰前將床頭抬高15～30°，頸下稍墊高，使頸伸展，便于痰液排除。上呼吸道吸痰選用象鼻式吸痰管，吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，護(hù)士吸痰前洗手、戴口罩、戴無菌手套，吸引過程中如吸痰管被污染，及時(shí)更換。下呼吸道吸痰選用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，痰液黏稠時(shí)可從濕化口注入2～3 mL 生理鹽水行氣道濕化，采用淺部吸痰法，即將吸痰管插入氣道超過氣管套管頭端1～2 cm，接通負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉。吸痰結(jié)束后用10 mL 生理鹽水沖管，避免堵塞。吸痰負(fù)壓不超過-150 mmHg，一次吸痰時(shí)間一般不超過15 s，間隔3～5 min 再吸，吸痰過程中密切關(guān)注病人面色、呼吸、排痰情況。必要時(shí)由呼吸科醫(yī)師持床旁電子纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰。⑥氣管切開護(hù)理和口腔護(hù)理。吸凈痰液后立即予以病人氣管切開護(hù)理和口腔護(hù)理，口腔護(hù)理時(shí)，50 mL 注射器抽取生理鹽水，連接延長(zhǎng)管，1 名護(hù)士沿病人高側(cè)嘴角緩慢注入，從不同方位對(duì)病人口腔部位進(jìn)行沖洗，另1 名護(hù)士連接吸痰管在病人嘴角吸凈沖洗液體，吸引負(fù)壓為-0.03～-0.04 MPa，后用蘸取氯己定的棉球擦拭口腔，擦拭完畢后用吸痰管吸凈口腔內(nèi)多余液體，最后以口腔用生物膠體分散劑進(jìn)行口腔噴霧。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)

1.2.2.1 排痰量 干預(yù)后第2 日、第4 日、第6 日由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士收集兩組病人每日痰液，08:00 開始收集，次日08:00 結(jié)束。排痰量使用防反流集痰裝置統(tǒng)計(jì)，減去沖洗管道的液體量。

1.2.2.2 痰液黏稠度 干預(yù)后第6 日由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士吸痰，對(duì)痰液黏稠度進(jìn)行判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度為痰液如米湯或白色泡沫樣，痰液易咳出或吸出，吸痰后，吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度為痰液外觀比較黏稠，吸痰后有少量痰液在吸痰管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度為痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管內(nèi)壁上滯留的痰液不易被水沖洗干凈；Ⅳ度為痰液難以吸出，有痰痂、血痂。

1.2.2.3 肺部感染 采用臨床肺部感染評(píng)分表（Clinical，Pneumonia Infection Score，CPIS）進(jìn)行評(píng)定，綜合臨床影像學(xué)和微生物標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部X 線片、肺部滲出進(jìn)展、痰培養(yǎng)7 項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)計(jì)0～2 分，總分12 分，得分＞6 分即可認(rèn)為存在肺部感染[6]。觀察并記錄兩組病人住院期間氣管切開后肺部感染發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布、方差齊，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)后排痰量比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)后第2 日、第4 日、第6 日排痰量比較（±s） 單位：mL

表2 兩組病人干預(yù)后第2 日、第4 日、第6 日排痰量比較（±s） 單位：mL

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)25 25第2 日22.84±4.43 19.96±5.81 1.972 0.054第4 日20.40±3.76 18.28±4.91 1.713 0.093第6 日18.84±4.46 15.76±4.58 2.410 0.020

2.2 兩組病人干預(yù)后痰液黏稠度比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)后第6 日痰液黏稠度比較 單位：例（%）

2.3 兩組肺部感染發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人肺部感染發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 序貫式排痰護(hù)理方案有助于重型顱腦損傷氣管切開病人痰液的排出 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第6 日對(duì)照組日排痰量低于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與王冰冰等[7-8]研究結(jié)果一致。本研究構(gòu)建的序貫式排痰護(hù)理方案將觀察評(píng)估、霧化吸入、翻身叩背、機(jī)械排痰、吸痰、口腔護(hù)理等多種措施聯(lián)合應(yīng)用，形成一種綜合的、連續(xù)、遞進(jìn)的排痰體系，根據(jù)病人需求和生理特點(diǎn)實(shí)施排痰護(hù)理，通過霧化吸入，稀釋了深部的痰液；通過翻身、叩背、機(jī)械排痰，有助于深部痰液流向主氣道，基于深部滲透性作用，使呼吸道深部的痰液到達(dá)上呼吸道，將已稀釋的痰液流向氣管切開口[9-10]。采用象鼻式吸痰管[11]，分散了吸痰時(shí)對(duì)氣道黏膜局部的壓力，象鼻式吸痰管的多孔設(shè)計(jì)，有助于多通道痰液的吸出，增加了重型顱腦損傷氣管切開病人的排痰量，促進(jìn)了痰液的排出。

3.2 序貫式排痰護(hù)理方案有助于降低重型顱腦損傷氣管切開病人痰液的黏稠度和肺部感染發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第6 日觀察組痰液黏稠度低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與龔貝貝等[5,12]研究結(jié)果一致。重度顱腦損傷病人行氣管切開后由于自身呼吸道加溫、加濕功能減弱，出現(xiàn)呼吸道黏膜損害、黏液纖毛運(yùn)輸障礙，造成痰液滯留氣道管腔內(nèi)，形成痰痂或痰栓，影響通氣效果，加重顱腦損傷程度[13-14]。序貫式排痰護(hù)理方案每日?qǐng)?zhí)行3 次，且是周期性、連續(xù)性的排痰程序，有利于根據(jù)每日痰液的黏稠度情況，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)濕化方法；有利于降低干預(yù)后第6 日痰液的黏稠度。此外，重型顱腦損傷氣管切開病人由于咳嗽反射減弱，多數(shù)病人不能主動(dòng)排痰，造成痰液潴留肺內(nèi)，造成肺部感染[15]。氣管切開后，破壞了自身防御系統(tǒng)，同時(shí)干燥空氣直接進(jìn)入下呼吸道，造成氣管黏膜損傷，淤積的痰液結(jié)痂，堵塞氣道，加重肺部感染程度。因此，有效排痰是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵措施[16]。本研究顯示，干預(yù)后兩組病人肺部感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量偏小有關(guān)。在排痰護(hù)理中對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估，選用合適的霧化液加強(qiáng)氣道濕化并針對(duì)性稀化痰液，再進(jìn)行叩背、機(jī)械排痰促進(jìn)病人痰液排出。通過科學(xué)、有效的吸痰方法將潴留在深部痰液徹底清除[17]。研究表明，誤吸是重型顱腦損傷氣管切開病人肺部感染的危險(xiǎn)因素[18]，胃內(nèi)及口咽部細(xì)菌誤入肺部引起吸入性肺炎。本研究改良了傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，可以有效預(yù)防反流誤吸，避免吸入性肺炎，減少口咽腔細(xì)菌，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

綜上所述，序貫式排痰護(hù)理將單一的措施優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、環(huán)環(huán)相扣、協(xié)同增效，有效促進(jìn)重型顱腦損傷氣管切開病人痰液的排出，降低痰液黏稠度和肺部感染的發(fā)生率。但本研究需要今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、優(yōu)化方案、完善評(píng)價(jià)體系，進(jìn)行更深入的研究。