張建曉，蘇 云，勾鳴強(qiáng)，劉江浩

(1. 山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，山西 太原 030000；2. 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030000)

痔是肛腸科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，俗話說(shuō)“十人九痔”，其發(fā)病率約占所有肛腸疾病中的85%，嚴(yán)重者可影響患者的工作、生活，很難自愈，至今手術(shù)仍是重要的治療方法之一。但由于肛門(mén)解剖位置和生理功能的特殊性，術(shù)后極易發(fā)生排便困難、創(chuàng)緣水腫、傷口疼痛、創(chuàng)面愈合遲緩等并發(fā)癥，對(duì)混合痔術(shù)后患者身心造成極大困擾，嚴(yán)重影響術(shù)后療效。因此減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，加快創(chuàng)面愈合進(jìn)程成為亟待解決的問(wèn)題。本研究以混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后患者為研究對(duì)象, 觀察了秦艽蒼術(shù)湯加味聯(lián)合紫竭生肌膏治療與橡皮生肌膏治療對(duì)混合痔術(shù)后患者癥狀及創(chuàng)面修復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科住院部2019年1月—2020年1月治療的混合痔行外剝內(nèi)扎術(shù)后患者80例作為研究對(duì)象，均符合《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[1]混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)痔Ⅲ度或Ⅳ度，合并外痔;年齡18～70歲；手術(shù)混合痔剝?cè)鷤€(gè)數(shù)3～5個(gè)，首次行肛門(mén)手術(shù)并行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；重要器官(心、肝、腎、腦和胃腸等)功能基本正常；所有患者自愿參加本研究，均簽署知情同意書(shū)。排除合并其他直腸肛管疾病者，如腫瘤、息肉、肛裂及肛周膿腫、肛瘺等；合并克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、惡性腫瘤等腸道疾病者；合并有傳染性疾病，如肺結(jié)核、乙型肝炎、性病等患者；其他可能影響研究結(jié)果的因素或根據(jù)研究者判斷不宜進(jìn)入試驗(yàn)者。按最小不平衡指數(shù)法分為2組：治療組40例,男19例,女21例;年齡27～70(48.4±10.2)歲;病程2～10(5.07±2.09)年。對(duì)照組40例,男19例,女21例;年齡29～70(48.3±10.1)歲;病程2～10(5.13±1.70)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 2組均在手術(shù)室蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)后治療組予口服秦艽蒼術(shù)湯加味聯(lián)合紫竭生肌膏外用治療。秦艽蒼術(shù)湯加味處方:秦艽12 g、蒼術(shù)9 g、防風(fēng)9 g、白芷9 g、黃芪30 g、川芎7 g、當(dāng)歸9 g、炒桃仁9 g、黃柏7 g、澤瀉7 g、皂角3 g、檳榔3 g。由山西中醫(yī)藥大學(xué)煎藥室統(tǒng)一加工煎制,每日1劑，早晚溫服。紫竭生肌膏制備方法：將芝麻香油放入鍋中加熱，待油上下滾動(dòng)后停止加熱；將生地榆、白及、當(dāng)歸稱(chēng)量后放入冷卻后的芝麻香油中浸漬3 d；將油浸藥材用文火熬煎至藥物飲片呈枯黃色,趁熱用鐵絲網(wǎng)罩和多層紗布過(guò)濾,去掉藥渣；投入凈紫草繼續(xù)熬煎至紫草發(fā)出松脆聲止(溫度控制在143 ℃)，待油呈紫紅色，趁熱同上法濾出藥油(熬煎時(shí)間控制在30 min左右)；待油溫降至100 ℃以下時(shí)攪拌加入龍血竭，加入蜂蠟、羊毛脂(比例為7∶2)，化盡，放入瓷器內(nèi)一邊攪拌，一邊待其冷卻，即成油膏。經(jīng)高壓蒸汽滅菌消毒后備用。換藥方法：碘伏棉球消毒周?chē)つw及創(chuàng)面3遍，至傷口無(wú)明顯分泌物、糞渣,用紫竭生肌膏油紗換藥，創(chuàng)面填塞油紗后用無(wú)菌紗布4層外敷包扎，膠帶固定。換藥時(shí)間為患者晨起排便并以溫水沖洗創(chuàng)面后，頻次為每日1次。對(duì)照組予橡皮生肌膏(天津達(dá)仁堂京萬(wàn)紅藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z12020345，規(guī)格：30 g/瓶)換藥治療，換藥方法及頻次同治療組。2組均連續(xù)治療10 d，出院后繼續(xù)原方案換藥至創(chuàng)面愈合。出院后隨訪2個(gè)月統(tǒng)計(jì)療效。

1.3觀察指標(biāo) 請(qǐng)本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《混合痔的診斷依據(jù)、證候分類(lèi)、療效評(píng)定》[2]、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)[3]及Bristol糞便分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，并結(jié)合臨床擬定。

1.3.1創(chuàng)面面積及創(chuàng)面縮小率 創(chuàng)面面積計(jì)算:將透明薄膜平鋪于創(chuàng)面,用極細(xì)圓珠筆勾勒出創(chuàng)面邊緣,然后將薄膜平鋪于心電圖紙上計(jì)算，超過(guò)半格以1格計(jì)算，不足半格的不計(jì)。創(chuàng)面縮小率=(術(shù)后第1天創(chuàng)面面積-當(dāng)前測(cè)得創(chuàng)面面積)/術(shù)后第1天創(chuàng)面面積×100%。

1.3.2疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分) 0分為游動(dòng)標(biāo)尺位于0～2 cm，肛門(mén)無(wú)疼痛；1分為游動(dòng)標(biāo)尺位于3～5 cm,肛門(mén)輕微疼痛, 無(wú)需處理；2分為游動(dòng)標(biāo)尺位于6～8 cm，肛門(mén)疼痛, 無(wú)明顯痛苦表情, 經(jīng)休息后可緩解；3分為游動(dòng)標(biāo)尺位于8～10 cm，肛門(mén)疼痛難以忍受, 有明顯痛苦表情, 需要口服止痛藥物。

1.3.3排便困難程度評(píng)分 0分為Ⅳ～Ⅶ型糞便，無(wú)排便困難、過(guò)度用力排便；1分為Ⅲ型糞便，偶爾有排便困難、過(guò)度用力排便；2分為Ⅱ型糞便，時(shí)有排便困難、過(guò)度用力排便；3分為Ⅰ型糞便，經(jīng)常排便困難、過(guò)度用力排便。

1.3.4創(chuàng)緣水腫程度評(píng)分 0分為創(chuàng)緣無(wú)水腫；1分為創(chuàng)緣水腫僅限1處,組織輕度隆起,皮紋存在；2分為創(chuàng)緣水腫大于1處,組織中度隆起,皮紋不明顯；3分為創(chuàng)緣水腫大于1處,組織重度隆起,皮紋消失,皮膚光亮。

1.3.5創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況評(píng)分 0分為創(chuàng)面平整,生長(zhǎng)旺盛,色澤紅活；1分為創(chuàng)面平坦,生長(zhǎng)較為旺盛,色澤紅潤(rùn)；2 分為創(chuàng)面欠平坦,生長(zhǎng)較緩慢,色澤較紅潤(rùn)；3分為創(chuàng)面凹陷,生長(zhǎng)不明顯,色澤晦暗。

1.3.6臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中相關(guān)內(nèi)容擬訂療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:傷口完全愈合,無(wú)滲液、無(wú)疼痛等,創(chuàng)面上皮完全覆蓋；顯效:傷口愈合≥75%,稍有滲液,無(wú)疼痛,創(chuàng)面肉芽組織鮮活結(jié)實(shí),顏色紅潤(rùn)；有效:傷口愈合≥25%,稍有滲液、疼痛及瘙癢等,創(chuàng)面肉芽組織較新鮮,色紅；無(wú)效:傷口愈合<25%,有明顯滲液、疼痛及瘙癢等,創(chuàng)面肉芽組織色黯,生長(zhǎng)很少?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面面積及創(chuàng)面縮小率比較 治療3 d后治療組創(chuàng)面面積小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；治療7 d和10 d后，治療組創(chuàng)面面積均明顯小于對(duì)照組(P均<0.05)；治療組3 d、7 d和10 d后創(chuàng)面縮小率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1及表2。

表1 2組混合痔術(shù)后患者治療后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面面積比較

2.22組治療后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 治療組治療7 d及10 d后VAS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.32組患者術(shù)后排便困難程度、水腫情況、肉芽組織生長(zhǎng)情況積分比較 治療組術(shù)后5d排便困難程度及術(shù)后7 d創(chuàng)緣水腫程度、肉芽組織生長(zhǎng)情況評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組混合痔術(shù)后患者治療后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面縮小率比較

表3 2組混合痔術(shù)后患者治療后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較分)

表4 2組混合痔術(shù)后患者治療后排便困難程度、創(chuàng)緣水腫情況、肉芽組織生長(zhǎng)情況積分比較分)

2.42組術(shù)后28 d療效比較 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組混合痔術(shù)后患者術(shù)后28 d療效比較

3 討 論

肛腸病術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)包括炎癥期、肉芽組織增生期、上皮覆蓋期，這三個(gè)時(shí)期相互重疊交叉共同完成創(chuàng)面修復(fù)，是多種細(xì)胞、因子、酶等共同參與的復(fù)雜過(guò)程[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)過(guò)程中，器械切割、牽拉、止血等操作會(huì)損傷皮膚肌肉，使肛周局部經(jīng)脈受損，氣壅血滯，久則從瘀化熱，為術(shù)后肛門(mén)疼痛、創(chuàng)緣水腫、愈合緩慢的主要原因?；颊咝g(shù)后氣虧血虛，又因創(chuàng)面疼痛懼怕排便致津液內(nèi)耗而排便困難，燥結(jié)糞便摩擦創(chuàng)面又會(huì)加重創(chuàng)面難愈。因此如何有效地緩解患者術(shù)后癥狀，加速創(chuàng)面修復(fù)，提高術(shù)后患者舒適度，成為混合痔術(shù)后療效的關(guān)鍵。

《古今醫(yī)鑒·卷之八·痔漏篇》中指出：“……受病者，燥氣也；為病者，胃濕也。胃刑大腸則化，燥火以乘燥熱之，實(shí)勝風(fēng)附熱而來(lái)，是濕、熱、風(fēng)、燥四氣而合。”秦艽蒼術(shù)湯出自李東垣《蘭室秘藏》，原文曰其可治痔漏，大便秘澀，肛門(mén)疼痛，針對(duì)濕熱風(fēng)燥四氣所致的痔病，秦艽蒼術(shù)湯可起到清熱除濕、祛風(fēng)潤(rùn)燥的功效。本方為我院肛腸科多年所沿用，導(dǎo)師蘇云教授認(rèn)為手術(shù)使肛周血脈受損，導(dǎo)致魄門(mén)經(jīng)絡(luò)之氣被阻，絡(luò)脈血瘀氣滯，術(shù)后主要病機(jī)為“虛”與“瘀”，在原方基礎(chǔ)上加入補(bǔ)氣養(yǎng)血之品黃芪30 g、川芎7 g，可以促進(jìn)創(chuàng)面局部氣血恢復(fù),起到濡養(yǎng)肌肉經(jīng)脈之用?！锻饪茊⑿分^“故大腸頭結(jié)而成塊腫者濕也，痛者火也，癢者風(fēng)也，大便秘者燥也”，可見(jiàn)痔病術(shù)后并發(fā)癥仍不離濕、熱、 風(fēng)、燥四氣，治療當(dāng)整體審查，溯本追源，尋究其病機(jī)。方中秦艽與蒼術(shù)共為君藥，秦艽祛風(fēng)、清熱、除濕,其主要成分龍膽苦苷能通過(guò)促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌起到消炎鎮(zhèn)痛的作用[7-8]。蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕,能夠有效抑制創(chuàng)面炎性滲出，二者具有清熱解毒、除濕祛風(fēng)的作用。防風(fēng)、白芷可加強(qiáng)君藥清熱解毒的功用，防風(fēng)作用于肛周創(chuàng)面，可通過(guò)降低血清中PGE2含量達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[9]，白芷中歐前胡素能抑菌抗感染，促進(jìn)膠原細(xì)胞生長(zhǎng)，從而加速愈合[10]。黃芪被譽(yù)為“瘡家圣藥”，能夠益氣化瘀以生新，起到榮養(yǎng)肌筋、促進(jìn)愈合的作用。川芎能通達(dá)氣血，活血化瘀，古人謂之可“動(dòng)其壅行其滯”[11]，能通過(guò)改善局部組織微循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到止痛的效果，而緩解疼痛又是加快創(chuàng)面愈合、提高臨床治療效果的關(guān)鍵。桃仁、當(dāng)歸活血調(diào)血，可祛瘀行滯，潤(rùn)燥通便，能減少因干燥糞便對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生的刺激?，F(xiàn)代研究[12]認(rèn)為，混合痔術(shù)后患者排便困難會(huì)導(dǎo)致諸多其他并發(fā)癥如創(chuàng)緣水腫、疼痛敏感、愈合時(shí)間延長(zhǎng)等, 嚴(yán)重影響術(shù)后療效，本研究中治療組在口服秦艽蒼術(shù)湯加味后與對(duì)照組相比患者排便困難程度有效減輕，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。創(chuàng)面血運(yùn)不暢,又夾瘀毒不盡,會(huì)阻礙新肉生長(zhǎng)，方中桃仁、當(dāng)歸、川芎可活血止痛，去腐生新[13]。黃柏清熱瀉火，解毒療瘡，其所含黃柏內(nèi)酯、小檗堿等成分能抑菌消炎，消腫止痛[14]。皂角具有托毒消腫的功效，一方面其所含有的黃酮類(lèi)成分能通過(guò)調(diào)節(jié)NF-κB信號(hào)通路使抗炎活性作用顯著，另一方面能通過(guò)VEGF和PI3K/AKt/e NOS信號(hào)通路促進(jìn)創(chuàng)面新生毛細(xì)血管增生[15]，能托毒以外出，提高愈合率。澤瀉、檳榔行氣消腫，滲濕瀉熱，“調(diào)氣則后重自除”，可用以緩解術(shù)后肛門(mén)墜脹不適。上四藥同用能行氣利水，通便止痛，可助君藥和臣藥利水滲濕，使水濕邪氣祛除。以上諸藥合用共奏清熱除濕，祛風(fēng)潤(rùn)燥之功效, 從而達(dá)到消腫、止痛、潤(rùn)燥、促愈的治療目的。正如《蘭室秘藏》謂：“秦艽蒼術(shù)湯以到湯與之，其效如神……古人治此疾，多以歲月除之，此藥一服則愈?！?/p>

紫竭生肌膏是在名方“紫云膏”(《瘍科密靈》)基礎(chǔ)上化裁而來(lái)，為我院肛腸科多年來(lái)臨床常用的油膏劑，具有清熱解毒、活血祛瘀、生肌斂口之功效。常用于肛腸疾病術(shù)后患者創(chuàng)面，經(jīng)臨床觀察，療效可靠。紫草與白及在方中并為君藥，功在清熱解毒、涼血止血、消腫生肌?，F(xiàn)代藥理研究表明紫草中所含的紫草素及衍生物具有明顯的消炎、抗感染作用[16]；白及具有收斂止血、消腫生肌的作用，能促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，其所分泌的羥脯氨酸可加速表皮的損傷愈合，且白及膠能迅速阻斷血流，以阻止側(cè)支供血，從而起到促愈止血之功[17]。明代汪機(jī)在《外科理例》一書(shū)言:“生肌用龍竭,止痛用乳沒(méi)。”龍血竭具有活血散瘀、消炎止痛、收斂止血、生肌斂瘡等功效，能通過(guò)促進(jìn)傷口毛細(xì)血管重生，加速皮膚細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[18]。當(dāng)歸功效補(bǔ)血活血、止痛潤(rùn)腸，具有抗炎、抗損傷、鎮(zhèn)痛作用。生地榆能涼血止血、解毒斂瘡。以上三味共為臣藥，有活血散瘀、收斂生肌之效。賦形劑蜂蠟和芝麻香油性味甘潤(rùn),甘味能補(bǔ),滋養(yǎng)創(chuàng)面,起到解毒斂瘡、生肌止痛的作用。羊毛脂在制備中用作透皮劑，能促進(jìn)藥物的吸收，且能夠長(zhǎng)時(shí)間保持軟膏狀態(tài)均勻且不易腐敗，其可吸收水分，能夠給傷口愈合提供良好的濕潤(rùn)環(huán)境，減少創(chuàng)面神經(jīng)暴露，保持創(chuàng)面濕性愈合，且能夠減少換藥時(shí)因油紗條與創(chuàng)面黏連撕扯造成的疼痛[19]。全方藥物配伍嚴(yán)謹(jǐn)，切中病機(jī)，能加速康復(fù)，減輕患者的痛苦。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療7，10 d后創(chuàng)面面積均明顯小于同期對(duì)照組，創(chuàng)面縮小率均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，便秘程度、創(chuàng)緣水腫情況、肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后28 d有效率明顯高于對(duì)照組。提示混合痔術(shù)后應(yīng)用秦艽蒼術(shù)湯聯(lián)合紫竭生肌膏，不僅可以明顯促進(jìn)肛腸術(shù)后傷口創(chuàng)面愈合,還能減輕傷口疼痛,緩解創(chuàng)緣水腫,降低排便困難程度，有利于肉芽組織生長(zhǎng)，能有效緩解患者的術(shù)后癥狀，提高臨床療效,值得臨床借鑒參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。