潘舒婷，羅湛濱，張 力，王 浩，范小華

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

直腸脫垂(rectal prolapse,RP)指肛管、直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫垂于肛門(mén)之外的一種疾病。臨床發(fā)病率不高，常合并其他盆腔臟器脫垂、肛門(mén)異物感、滲血滲液、排便習(xí)慣改變等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。直腸脫垂常由解剖學(xué)因素、盆底組織缺陷、腹內(nèi)壓增加等因素引起[2]，雖多見(jiàn)于兒童、經(jīng)產(chǎn)婦和老年體弱者, 但任何年齡皆可罹患。直腸脫垂屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“脫肛”范疇，當(dāng)前治療該病的重要手段是手術(shù)治療，但存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效不理想等弊端[3]。由于部分老年患者不適宜或不愿意接受手術(shù)治療，臨床常運(yùn)用中醫(yī)藥治療該病。隨著近幾年對(duì)于中醫(yī)藥治療直腸脫垂的研究越來(lái)越多，標(biāo)準(zhǔn)化以及規(guī)范化是其未來(lái)發(fā)展不可缺少的一方面。本文從相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)搜尋含中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂的文獻(xiàn)，提取治療有效的處方，對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)其規(guī)律，為中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來(lái)源與檢索策略 以“中醫(yī)”“中藥”或“中醫(yī)藥”+“直腸脫垂”或“脫肛”+“老年”為主題詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CKNI) 、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)(WF)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂文獻(xiàn)。檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2020年1月31日。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥治療直腸脫垂的臨床研究指導(dǎo)原則》的直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)；②僅采用中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂的臨床研究、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人臨床體會(huì)的文獻(xiàn)；③研究人群為老年人，年齡>60歲；④所用處方完整；⑤療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2017版)》[4]評(píng)定治療療效為“有效”。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①未明確診斷為直腸脫垂；②無(wú)法獲得全文，組方藥物記載不全、臨床證實(shí)為治療無(wú)效；③不以口服中藥為主要治療方法的文獻(xiàn)；④綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、藥理研究、Meta分析類(lèi)文獻(xiàn)；⑤問(wèn)卷調(diào)查、科普類(lèi)文獻(xiàn)；⑥文章內(nèi)容重復(fù)或雷同的文獻(xiàn)；⑦研究對(duì)象≤60歲。

1.4數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.2.1)是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制開(kāi)發(fā)的醫(yī)案挖掘軟件，具有醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化處理、數(shù)據(jù)挖掘以及醫(yī)案信息管理共享的功能。采用雙人錄入交叉核對(duì)形式將采集后的醫(yī)案導(dǎo)入該軟件中，確保信息的完整準(zhǔn)確，構(gòu)建成“中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂數(shù)據(jù)庫(kù)”。

1.5數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與挖掘分析 通過(guò)軟件的“數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化”模塊，將錄入的處方進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。其中，中藥的藥名，四氣五味、歸經(jīng)、功效標(biāo)準(zhǔn)化參照2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》[5]。如“藿香”規(guī)范為“廣藿香”，“神曲”規(guī)范為“六神曲”。通過(guò)軟件的“用藥頻次”“中藥屬性”“配伍關(guān)聯(lián)”“聚類(lèi)分析”及“復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析”等分析版塊，設(shè)置相應(yīng)的參數(shù)，執(zhí)行數(shù)據(jù)規(guī)范化處理，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，可得出用藥頻次、藥物屬性、高頻藥對(duì)、藥物聚類(lèi)組合、核心處方等結(jié)果。

2 結(jié) 果

通過(guò)檢索出的543篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀分析，共篩選出有效文獻(xiàn)236篇，提取有效處方244首。

2.1高頻藥物分析 對(duì)244首治療老年直腸脫垂處方進(jìn)行用藥頻次分析，共使用中藥186味，累計(jì)使用頻次2 175次，其中使用次數(shù)最多的藥物是黃芪，使用頻率(使用頻次/處方數(shù))為80.74%。使用頻次前10位的中藥依次是：黃芪、升麻、白術(shù)、甘草、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、黨參、人參、枳殼。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂藥物(前20)

2.2藥物四氣五味、歸經(jīng)分析 藥物的四氣分為溫、平、微寒、微溫、寒、涼、熱、大熱及大寒9個(gè)類(lèi)別，四氣分析提示溫、平性、微寒使用頻次最高。藥物的五味分為甘、辛、苦、酸、微甘、澀、微苦、淡、咸9個(gè)類(lèi)別，五味分析提示甘、辛、苦類(lèi)藥物使用頻次最高。對(duì)藥物按照十二臟腑經(jīng)絡(luò)進(jìn)行歸經(jīng)，主要?dú)w脾、肺、胃經(jīng)。見(jiàn)圖1～3。

2.3藥物功效分析 對(duì)244首處方中的藥物進(jìn)行功效分類(lèi)，排名前3的功效依次為：升舉陽(yáng)氣、清熱解毒、生津養(yǎng)血。頻次排名前20位的功效見(jiàn)表2。

2.4藥物關(guān)聯(lián)分析

2.4.1同現(xiàn)高頻藥對(duì) 組方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析244首處方，其中置信度表示前者出現(xiàn)時(shí)后者出現(xiàn)的概率；支持度表示兩者同時(shí)出現(xiàn)的概率。設(shè)置置信度≥0． 7且支持度≥0．4，按同現(xiàn)頻次排序，共獲得22 組中藥組合。同現(xiàn)頻次排名前3 位的藥物組合依次是: 升麻- 黃芪、白術(shù)- 黃芪、白術(shù)- 升麻。見(jiàn)表3。

圖1 中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂藥物四氣雷達(dá)圖(次)

圖2 中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂藥物五味雷達(dá)圖(次)

圖3 中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂藥物歸經(jīng)雷達(dá)圖(次)

表2 中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂功效分布(前20)

2.4.2聚類(lèi)分析 對(duì)使用頻率前20味藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，設(shè)置距離類(lèi)型：歐氏距離；距離方法：最長(zhǎng)距離法。以分組距離>8為界，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)將常用中藥組合分為4類(lèi)：第1類(lèi)為黨參、當(dāng)歸、柴胡、陳皮；第2類(lèi)為甘草、白術(shù)、黃芪、升麻；第3類(lèi)為人參、枳殼、白芍、葛根、桔梗、黃連、黃芩；第4類(lèi)為茯苓、訶子、五味子、五倍子。見(jiàn)圖4。

2.4.3復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析可以發(fā)掘?qū)嶋H網(wǎng)絡(luò)中存在的特點(diǎn)及規(guī)律。將中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂的244首處方以邊權(quán)重為50經(jīng)過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析提取出高頻藥物組合，得到核心處方：黃芪、升麻、白術(shù)、柴胡、茯苓、甘草、人參、陳皮、當(dāng)歸、黨參、枳殼。見(jiàn)圖5。

圖4 中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂藥物聚類(lèi)分析

3 討 論

直腸脫垂屬于中醫(yī)“脫肛”“脫肛痔”的病證范疇。《五十二病方》最早提及脫肛的診療描述：“人州出不可入者……倒懸其人。”《諸病源候論》指出：“脫肛者,肛門(mén)脫出也。多因久痢后大腸虛冷所為?！泵摳嘏c先天稟賦、內(nèi)傷飲食、排便困難、久瀉久痢、妊娠分娩等脫肛因素密切相關(guān)[6]，其病機(jī)主要為中氣不足，脾虛不升以致氣虛下陷，濕熱蘊(yùn)結(jié)以致不能收斂[7]。老年人多由勞倦、久病體弱，以致氣血兩虧,中氣下陷,不能固攝而形成脫肛，以形體衰弱，氣血虧虛者尤為多見(jiàn)[8]。脫肛以虛證為主，虛實(shí)夾雜，主要涉及肺、脾、腎三臟。脫肛的證型臨床常分為脾虛氣陷、濕熱下注。因脾氣虛升舉無(wú)力導(dǎo)致大腸失托下陷，臨床常使用補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)氣升提，收斂固攝。脫出久未還納，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血不暢，肛門(mén)墜脹疼痛，滲流滋水者，常使用萆薢滲濕湯清熱利濕[9]。直腸脫垂臨床常通過(guò)手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)入路可分為經(jīng)肛門(mén)手術(shù)、經(jīng)會(huì)陰手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)，但術(shù)后帶來(lái)的并發(fā)癥如便秘、肛門(mén)墜脹疼痛不適、腸腔狹窄等癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10]，而且部分老年患者不適合或不愿意接收手術(shù)治療，故臨床常將中醫(yī)藥療法應(yīng)用于此類(lèi)患者或患者的術(shù)后恢復(fù)中。研究表明，單純使用中醫(yī)藥療法對(duì)于未行手術(shù)治療的患者有緩解癥狀或治愈的功效[11]，對(duì)于已行手術(shù)治療的患者可以促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)[12]。

圖5 中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂核心藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

通過(guò)用藥頻次分析得出，使用藥物次數(shù)最多的藥物為黃芪。黃芪，甘微溫，歸脾、肺經(jīng)，《本草綱目》認(rèn)為黃芪為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”，善補(bǔ)中氣、升陽(yáng)舉陷。臨床常使用黃芪治療中氣下陷導(dǎo)致的直腸脫垂。《本草正義》認(rèn)為黃芪:“凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！爆F(xiàn)代研究表明黃芪可以提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗感染、抗氧化的能力[13]。在直腸脫垂的治療過(guò)程中僅使用大量黃芪也可以促進(jìn)患者恢復(fù)[14]。中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂常用的前20味藥物按功效歸納為：①補(bǔ)益中氣藥物，如黃芪、白術(shù)、甘草、黨參、人參、茯苓、山藥、甘草、大棗；②升陽(yáng)舉陷藥物，如升麻、柴胡；③斂腸固脫藥物，如訶子、五味子、五倍子；④滋補(bǔ)陰血藥物，如當(dāng)歸、白芍、山萸肉；⑤清利濕熱藥物，如黃連；⑥潤(rùn)腸通便藥物，如火麻仁；⑦行氣除脹藥物，如枳殼。與中醫(yī)對(duì)直腸脫垂的病因病機(jī)和治療原則的認(rèn)識(shí)基本一致。

通過(guò)藥物屬性分析，四氣多為溫、平、微寒，五味多為甘、辛、苦，藥物歸經(jīng)主要?dú)w脾、肺、胃三經(jīng)。若中氣下陷者，常用甘溫藥物補(bǔ)中益氣。若濕熱下注者，予苦寒藥物清熱燥濕。辛味發(fā)散，能行氣化滯，可用于緩解直腸局部氣機(jī)阻滯不暢。平味藥物藥性緩和，適合老年慢性患者長(zhǎng)期服用。脾氣主升，對(duì)內(nèi)臟位置的固定具有重要作用。若脾虛氣陷，則內(nèi)臟下垂，可導(dǎo)致直腸脫垂的發(fā)生。肺為氣之上源，與大腸相表里，脾胃納運(yùn)相協(xié)，肺胃相合，升降相應(yīng)。糟粕的排出，大腸的傳導(dǎo)有賴(lài)于肺氣的清肅下降，調(diào)暢氣機(jī)，布散津液的功能?！拔敢自铮?lài)脾陰以和之；脾易濕，必賴(lài)胃陽(yáng)以運(yùn)之”。若胃失和降，則會(huì)影響脾的運(yùn)化和升清，導(dǎo)致濕濁內(nèi)阻，中氣下陷。通過(guò)分析可得，藥物功效主要為升舉陽(yáng)氣、清熱解毒、生津養(yǎng)血，與臨床常見(jiàn)的辨證分型相符。

通過(guò)藥物關(guān)聯(lián)配伍得知，常用藥對(duì)前3名為升麻-黃芪，白術(shù)-黃芪，白術(shù)-升麻。升麻性辛，微甘、微寒，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，升舉陽(yáng)氣，透解邪毒。黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，托毒解毒，與升麻相合，益氣升提，托透邪毒之力顯著。白術(shù)健脾運(yùn)濕，現(xiàn)代研究表明白術(shù)可以調(diào)節(jié)免疫、抗炎抗菌，與黃芪合用，升脾氣以降水，運(yùn)脾氣以行水，補(bǔ)脾氣以化水，能夠鼓舞脾胃氣化[15]。白術(shù)與升麻配伍，健脾與升脾功效相須而用，中氣升而有源。

通過(guò)聚類(lèi)分析可得4類(lèi)常用中藥組合。第1類(lèi)：黨參補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，柴胡升陽(yáng)舉陷，陳皮燥濕化痰，諸藥合用健脾祛濕，補(bǔ)益氣血；第2類(lèi):甘草、白術(shù)健脾氣，黃芪、升麻升脾氣，四藥合用，升脾有源；第3類(lèi)：人參大補(bǔ)元?dú)?，枳殼、桔梗條暢氣機(jī)，白芍、葛根斂陰和中，黃連、黃芩清熱利濕。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施；第4類(lèi)：茯苓健脾滲濕，訶子、五味子、五倍子澀腸固脫。

經(jīng)過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出中醫(yī)藥治療老年直腸脫垂的核心處方可由補(bǔ)中益氣湯化裁而來(lái)?！把a(bǔ)土學(xué)派”李東桓創(chuàng)立以補(bǔ)肺、脾之氣的補(bǔ)中益氣湯。脾胃為人體氣機(jī)的樞紐，脾氣升清，主運(yùn)化。正常情況下，人體脾氣健運(yùn)，機(jī)體消化吸收及水谷精微輸布功能健全，從而維持正常的生理活動(dòng)[16]。現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)中益氣湯含有橙皮苷、氨基酸和甘草酸等化學(xué)物質(zhì)，可以提高機(jī)體的免疫功能，調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)和胃腸功能[17]。溫翠婷等[18]通過(guò)Meta分析得知，手術(shù)、針灸、硬化劑注射聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯可以改善臨床癥狀、提高臨床治療治愈率和降低復(fù)發(fā)率。若直腸脫垂兼有濕熱、氣血虧虛者可以此為基礎(chǔ)進(jìn)行臨證加減。

本研究總結(jié)了中藥內(nèi)服治療老年直腸脫垂的用藥規(guī)律，現(xiàn)代醫(yī)家在本病的治療上主要選用升舉陽(yáng)氣、清熱解毒和生津養(yǎng)血藥物。藥物歸經(jīng)主要集中在脾、肺、胃經(jīng)；四氣以性溫、平、微寒為主，五味以甘、辛、苦為主。臨床常使用補(bǔ)中益氣湯加減治療老年直腸脫垂。通過(guò)古今醫(yī)案云平臺(tái)軟件運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行用藥規(guī)律研究，可獲得傳統(tǒng)文獻(xiàn)整理和統(tǒng)計(jì)不能發(fā)現(xiàn)的隱性知識(shí)和信息。通過(guò)中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐來(lái)對(duì)這些信息進(jìn)行分析和驗(yàn)證，為臨床治療老年直腸脫垂提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。