張佳翔，江 燁，劉 悅

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2. 廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病后7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎,其發(fā)病率介于7%～38%之間，在我國(guó)SAP的發(fā)病率為11%，該病是導(dǎo)致卒中患者死亡的高危因素之一。SAP除卒中癥狀外，可伴發(fā)熱氣促、咳嗽咳痰、血氧低下等癥狀體征，臨床以抗感染、化痰和稀釋痰液、加強(qiáng)氣道管理、氧療等為治則，但長(zhǎng)期使用抗生素和激素等藥物易繼發(fā)耐藥、菌群失調(diào)等不良反應(yīng)[1]。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展和研究的逐漸深入，SAP患者在西藥常規(guī)治療結(jié)合肺康復(fù)的基礎(chǔ)上常給予中醫(yī)藥治療，可在一定程度上規(guī)避并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)。埋線療法作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)外治法的一種，是對(duì)針刺留針的繼承和發(fā)展，利用羊腸線和針具相結(jié)合，將線體埋置體內(nèi)，延長(zhǎng)針刺效應(yīng)，從而達(dá)到通調(diào)經(jīng)脈、調(diào)和氣血、紓解頑疾的功效，目前臨床應(yīng)用廣泛[2-3]。筆者基于俞募配穴法治療臟腑病機(jī)制，運(yùn)用埋線治療SAP療效較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[1]擬定：卒中發(fā)生后，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸部新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變、實(shí)變影或是磨玻璃影；同時(shí)合并下列的2個(gè)或以上臨床感染癥狀：①無(wú)其他明確原因的發(fā)熱≥38 ℃；②新出現(xiàn)的咳嗽咳痰、膿痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征和/或濕啰音、支氣管呼吸音、爆裂音；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)≥10×109/L或≤4×109/L。注意鑒別和排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或合并心肺功能疾病等。

綜上所述，根據(jù)本文的分析，酒店想要降低員工流失率，一定要采取科學(xué)有效的解決辦法，酒店管理者應(yīng)該首先從員工入手，以員工的角度考慮員工的真正需求是什么，從而對(duì)癥下藥，滿(mǎn)足員工對(duì)企業(yè)的合理需求。其次要認(rèn)識(shí)到酒店自身的問(wèn)題并及時(shí)加以改正，為員工提供一個(gè)舒適的工作環(huán)境。只有讓員工對(duì)酒店產(chǎn)生歸屬感，才能真正地留住人才，降低員工流失率。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程1～10 d；③年齡40～80歲；④家屬或本人簽署知情同意書(shū)，同意加入本研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①不屬于卒中后并發(fā)肺炎患者；②同時(shí)接受本觀察以外其他治療，或未按規(guī)定接受治療、自行中斷療程，可能影響本次觀察的患者；③中風(fēng)次數(shù)≥3次；④凝血功能障礙或合并重要臟器疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾患，肋骨及脊柱骨折患者；⑤不宜接受埋線治療者。

1.6.2WBC及中性粒細(xì)胞比率(NE%) 治療前后2組患者均于上午空腹抽取靜脈血約2 mL，用真空采血管(添加濃度為15 g/L的EDTA-2抗凝劑)留取標(biāo)本，避免溶血，經(jīng)離心去除懸浮物后，于室溫放置至標(biāo)本凝固，以3 000 r/min離心5 min分離血清，將標(biāo)本置于SysmexXs-1000i血球儀器內(nèi)檢測(cè)。

2.22組治療前后癥狀體征積分比較 治療前2組癥狀體征積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組癥狀體征積分均較治療前顯著下降(P均<0.05)，實(shí)驗(yàn)組的癥狀體征積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

1.6.5臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：治療后感染指標(biāo)正常，癥狀體征積分減少≥90%；顯效：治療后感染指標(biāo)正常，癥狀體征積分減少70%～90%；有效：治療后感染指標(biāo)正?；蚋哂谡?，癥狀體征積分減少30%～70%；無(wú)效：治療后感染指標(biāo)高于正常，癥狀體征積分減少<30%。

1.6.4癥狀體征積分 記錄2組患者治療前后SAP癥狀體征積分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.5.2實(shí)驗(yàn)組 基礎(chǔ)治療參照對(duì)照組，同時(shí)予俞募配穴埋線。①組穴：雙側(cè)肺俞、腎俞、大腸俞、天樞、中脘。②操作：患者側(cè)臥位。術(shù)者采用一次性醫(yī)用7號(hào)無(wú)菌注射針頭(山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司)作為套管，將3.0可吸收性外科縫線(蘇州醫(yī)療用品有限公司出品)剪成10 mm線段若干，浸泡在75%乙醇內(nèi)備用。以消毒后的鑷子鑷取一段羊腸線，將其2/3線體置入套管前端，將剩余1/3裸露線體少許彎折，手持注射針頭尾部，將針頭刺入穴位，深度達(dá)皮下，捻轉(zhuǎn)半周，得氣后退針，檢查線體有無(wú)在體表外露或局部出血，予棉簽按壓數(shù)秒后，各穴予0.2%碘伏再次消毒，輸液貼固定2 h。每周治療1次，每2周為1個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1血清C反應(yīng)蛋白(CRP) 治療前后2組患者均于上午空腹抽取靜脈血約3 mL，用真空采血生化管留取標(biāo)本，避免溶血，經(jīng)離心去除懸浮物后，于室溫放置至標(biāo)本凝固，以3 000 r/min離心5 min分離血清，將標(biāo)本置于日立7180(SE)儀器內(nèi)分析，記錄2組指標(biāo)。

1.4一般資料 選擇2019年1—12月廣東省第二中醫(yī)院針康科住院部收治的SAP患者63例，均符合以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為實(shí)驗(yàn)組33例和對(duì)照組30例。其中實(shí)驗(yàn)組男18例，女15例；年齡(64.6±9.7)歲；病程(6.5±2.6)d；缺血性卒中16例，出血性卒中17例。對(duì)照組男14例，女16例；年齡(62.9±10.2)歲；病程(6.4±2.5)d；缺血性卒中16例，出血性卒中14例。2組性別、年齡、病程及卒中類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

本文從城鎮(zhèn)化進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題入手，對(duì)農(nóng)村教育信息化的需求做出闡述，并針對(duì)發(fā)展進(jìn)程中出現(xiàn)的農(nóng)村教育教學(xué)以及信息化發(fā)展過(guò)程中的問(wèn)題提出對(duì)策和建議。

按樹(shù)齡分，全縣1493.3hm2為幼樹(shù)，1706.7hm2為初果期，盛果期為1066.7hm2。2773.3hm2掛果樹(shù)占全縣核桃種植總面積的65%。

如圖1、圖2所示，皮部重疊圖差異明顯，不適宜以其為基礎(chǔ)建模，而木質(zhì)部堆疊光譜一致性較好，適宜以其為基礎(chǔ)建立近紅外光譜模型。

1.6.3影像學(xué)檢查 治療前后2組患者均行胸部CT檢查，記錄2組患者肺部感染影及胸腔積液等指標(biāo)，計(jì)入SAP癥狀體征積分表。

1.5.1對(duì)照組 ①西藥治療：積極治療原發(fā)病，對(duì)癥治療基礎(chǔ)?。唤o予化痰及痰液引流，予鹽酸氨溴索稀釋痰液，定時(shí)翻身拍背、變換體位和吸痰護(hù)理，促進(jìn)分泌物排出，重視氣道管理，痰液淤積或有明確吸入者可用支氣管鏡吸引；提供良好的營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境平衡，不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者予腸外營(yíng)養(yǎng)，注意半臥位喂食及口腔護(hù)理；持續(xù)低流量吸氧改善氧供，必要時(shí)予機(jī)械通氣(伴有意識(shí)障礙卒中患者禁用)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，保持氧分壓?0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；體溫>38 ℃者予退熱(藥物或物理降溫)、補(bǔ)液、止咳平喘等對(duì)癥治療；給予抗感染治療，初始予舒普深(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597)靜滴，每次3 g，每12 h 1次，頭孢類(lèi)過(guò)敏者予克林霉素注射液(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054699)靜滴，每次1.2～2.4 g，每日2次，使用抗生素前留取痰液標(biāo)本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。②康復(fù)訓(xùn)練方案：予觸覺(jué)誘導(dǎo)腹式呼吸及手法協(xié)助咳嗽訓(xùn)練，每天2次，每次20 min；予吞咽電刺激，每天1次，每次20 min。③普通針刺操作：取雙側(cè)肺俞、腎俞、大腸俞、天樞、中脘，患者采用側(cè)臥位，術(shù)者選取0.3 mm×25 mm環(huán)球牌無(wú)菌針灸針(蘇州針灸用品有限公司出品)，常規(guī)消毒后進(jìn)針(肺俞穴斜刺，其余直刺)，針刺深度0.5～0.8寸，得氣后留針30 min后出針；每周治療5次，每2周為1個(gè)療程。

式(10)中，利用分布式壓縮感知算法進(jìn)行重構(gòu)時(shí)，在尋找每個(gè)支撐集位置時(shí)考慮了所有N組方位向回波的聯(lián)合稀疏信息，因此大大增加了重構(gòu)的準(zhǔn)確性，此時(shí)可得到更為精確的方位向聯(lián)合重構(gòu)結(jié)果δ=[δ1，δ2…,δN].

控制爐內(nèi)空氣過(guò)剩系數(shù)α=0.6～0.7，90%～95%鎳和40%～50%的鐵被還原形成鎳鐵合金，其與雜質(zhì)和脈石造渣形成爐渣，控制爐渣含鎳小于0.1%。如爐渣含鎳較高，則停止加料，加大還原煤量進(jìn)行貧化處理，達(dá)標(biāo)后排放。爐內(nèi)渣層達(dá)到一定厚度后，(渣含Ni<0.1%)從位于側(cè)吹爐一端的渣虹吸口半連續(xù)地排出，放渣溫度為1 500 ℃。爐渣經(jīng)過(guò)水淬后由汽車(chē)運(yùn)至渣堆場(chǎng)外售。

表1 卒中相關(guān)性肺炎患者臨床癥狀體征積分量表

2 結(jié) 果

2.12組治療前后感染指標(biāo)比較 治療前2組感染指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組WBC、NE%、CRP水平均較治療前顯著下降(P均<0.05),且治療后實(shí)驗(yàn)組的NE%、CRP水平顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，治療后2組WBC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

1.5治療方法

表2 2組卒中相關(guān)性肺炎患者治療前后感染指標(biāo)比較

2.32組總體療效比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率為93.9%，對(duì)照組總有效率為73.3%，實(shí)驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組卒中相關(guān)性肺炎患者治療前后癥狀體征積分比較分)

表4 2組卒中相關(guān)性肺炎患者總體療效比較

3 討 論

隨著人口老齡化的加速進(jìn)展，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率日漸上升，SAP也逐漸成為存在高致死率、增加住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中后遺癥。由于卒中所導(dǎo)致的腦組織損傷，繼發(fā)誘導(dǎo)的機(jī)體免疫功能退化是該病的重要發(fā)病機(jī)制。當(dāng)卒中發(fā)生以后，人體系統(tǒng)性免疫發(fā)生機(jī)制受到激發(fā)，釋放出免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)及降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽、血管活性腸肽等因子，作用于血管、腎上腺、神經(jīng)末梢等位置，使其釋放去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、乙酰膽堿等物質(zhì)，在免疫細(xì)胞上相對(duì)應(yīng)的受體產(chǎn)生作用，致使機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制，進(jìn)而更容易誘發(fā)感染[5]。此外臨床上其他卒中相關(guān)的后遺癥如機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能減退，以及護(hù)理不當(dāng)、院內(nèi)感染等因素的共同作用，亦可導(dǎo)致SAP的發(fā)生或病情的進(jìn)展[6]。也有研究認(rèn)為，意識(shí)障礙、留置胃管、空腹血糖以及住院時(shí)間均可能是急性卒中患者并發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要原因在于昏迷導(dǎo)致交感神經(jīng)異常興奮，影響內(nèi)臟功能，其中最關(guān)鍵的是導(dǎo)致肺的淤血水腫，從而導(dǎo)致肺部感染的產(chǎn)生和加重[7]；臨床上除了針對(duì)性的治療，更要重視在卒中發(fā)生后采取對(duì)此類(lèi)并發(fā)癥的預(yù)防性措施，并盡早結(jié)合肺康復(fù)、吞咽訓(xùn)練、物理治療等適宜的康復(fù)診療，促進(jìn)患者的臨床恢復(fù)。

根據(jù)SAP常見(jiàn)的咳嗽、咳量多膿痰、氣促喘息、發(fā)熱等癥候，本病當(dāng)屬于中醫(yī)中風(fēng)后的咳嗽病范疇?！督饏T翼·中風(fēng)統(tǒng)論》：“雖五臟各有中風(fēng)之癥，然風(fēng)在他臟，則又顯他臟之證矣?！薄秱浼鼻Ы鹨健罚骸胺诧L(fēng)多從背五臟俞入。諸臟受病，肺病最急?！比梭w背部為膀胱經(jīng)循行部位，其第一、二側(cè)線乃五臟俞穴所屬，如素體虛弱，膀胱經(jīng)氣弱，風(fēng)邪從背俞穴乘虛而入，則發(fā)為中風(fēng)病[8]。肺為嬌臟，是人體唯一與自然界相通的臟腑，易受外邪侵?jǐn)_，當(dāng)肺臟受邪，宣肅失司，氣機(jī)失調(diào)，則出現(xiàn)咳嗽氣促等癥。且中風(fēng)患者因肢體偏枯，長(zhǎng)期臥床，痰瘀阻于經(jīng)絡(luò)臟腑；加之中風(fēng)病久可及脾腎，脾胃氣血運(yùn)化失司，腎虛攝納肺氣無(wú)力，痰邪內(nèi)生，上干肺臟，則咳嗽咳痰；如內(nèi)外邪雜至，肺失宣肅，痰熱壅遏肺臟，可有發(fā)熱喘息等癥[9]。根據(jù)臟腑表里相關(guān)，肺與大腸互為表里，臨床常見(jiàn)肺病患者伴隨大便困難、便秘等癥，且肺熱與腸實(shí)常相伴而發(fā)，如熱邪不能透表，往往可導(dǎo)致高熱。臨床辨證較多見(jiàn)的SAP中醫(yī)證候以風(fēng)熱襲肺證、外寒內(nèi)熱證、痰熱壅肺證、痰濕壅肺等為主[10-11]。故在診治方面當(dāng)重視臟腑表里俱調(diào)，以熱證為例，既需清解在肺之熱、祛除痰邪，又要通調(diào)氣機(jī)、通便瀉熱，方可使大腸順、肺氣宣，而痰熱可俱去。其他臟腑類(lèi)癥治療亦如上所述，需兼顧表里，內(nèi)外同治，如根據(jù)五行生克規(guī)律，主張肺脾同治，予清肺健脾、培土生金之法等[12-13]。

《難經(jīng)》：“陰病行陽(yáng)，陽(yáng)病行陰?！薄肮柿钅荚陉?，俞在陽(yáng)。”《難經(jīng)本義》：“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)。”《靈樞·衛(wèi)氣》：“請(qǐng)言氣街：胸氣有街……氣在胸者，止之膺與背腧?！北碁殛?yáng)、腹為陰，腑屬陽(yáng)、臟屬陰，故俞穴在腰背為陽(yáng)、募穴在胸腹為陰。氣街分布于胸腹與腰背間，是各臟腑與胸背腰部之間的通路，也是內(nèi)外病邪出入的門(mén)戶(hù)。故俞穴與募穴氣機(jī)相通，聯(lián)合治療能調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑病變[14]。《標(biāo)幽賦》：“豈不聞臟腑病，而求門(mén)、海、俞、募之微?！碧岢鰧⒂崮佳ㄅ浜蠎?yīng)用治療臟腑病，即“俞募配穴法”?！鹅`樞· 終始》：“久病者邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之?！庇崮寂溲窬€法以線代針，埋置皮下，達(dá)到“留針得氣”“入里治頑疾”之功，激發(fā)俞募穴及所屬臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，通過(guò)氣街等內(nèi)在通路相接，起到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、治療臟腑疾患的作用?，F(xiàn)代研究表明，脊神經(jīng)節(jié)和脊髓背角神經(jīng)元是俞募穴刺激效應(yīng)的特異性形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)：廣泛分布于人體體表的軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)，通過(guò)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能；且多數(shù)臟器受自主神經(jīng)系統(tǒng)中的交感和副交感神經(jīng)雙重支配，二者常相互拮抗。而穴位埋線治療作為對(duì)針灸留針?lè)椒ǖ囊环N發(fā)展，目前研究表明對(duì)于治療慢性?xún)?nèi)科疾病如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾患收效明顯[15]。羊腸線植入皮下后，線體作為異體蛋白，在人體內(nèi)將完成軟化、分解、液化、吸收的過(guò)程，產(chǎn)生持久刺激。俞募穴配伍埋線治療，通過(guò)持續(xù)柔和地產(chǎn)生非特異性刺激，使沖動(dòng)信息通過(guò)神經(jīng)后根傳遞至相應(yīng)節(jié)段的脊髓后角，下傳內(nèi)臟，從而改善自主神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡，調(diào)整內(nèi)臟功能[16-18]；持續(xù)的刺激也可激發(fā)高級(jí)神經(jīng)中樞，誘發(fā)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，有利于激活SAP患者的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)炎癥吸收和肺臟功能的恢復(fù)。

本臨床研究基于西醫(yī)基礎(chǔ)治療和肺康復(fù)訓(xùn)練，將埋線療法與俞募配穴法相結(jié)合治療SAP，在理化指標(biāo)、影像學(xué)檢查、臨床癥狀及體征等方面療效均優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，運(yùn)用俞募配穴埋線法治療SAP可顯著改善該病臨床癥狀體征，提高療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。