陳 延，郭珍立，凃晉文，黃 敏，張雪意

(1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015;2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

急性腦梗死是導(dǎo)致患者死亡和長期殘疾的主要原因,目前已知有多種因素影響卒中的預(yù)后，包括心血管的危險(xiǎn)因素(高血壓、心力衰竭等)、代謝性疾病(糖尿病、高血脂癥等)和其他人口學(xué)變量(年齡、性別等)[1-3]。急性腦梗死的主要特點(diǎn)為腦血栓形成, 腦血栓形成的最常見原因是動脈粥樣硬化，而高血脂癥被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，因此，急性腦梗死的預(yù)后與血黏度和血脂水平密切相關(guān)。急性腦梗死患者一般血黏度明顯增高，尤其是小動脈閉塞型腦梗死患者的血黏度高于其他卒中亞型，血黏度可能在小動脈閉塞型腦梗死發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[4]。因此本研究選取急性腦梗死TOAST分型屬于小動脈閉塞患者進(jìn)行研究。腦梗死屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，在急性期以內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀最為常見[5]，因此早期治療應(yīng)以息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)為主。活血化痰通絡(luò)方由半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減而來，具有息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)的作用，是全國名老中醫(yī)凃晉文教授治療急性腦梗死的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)急性毒理實(shí)驗(yàn)證明安全有效，在臨床應(yīng)用取得較好療效。本研究采取臨床隨機(jī)對照方法，觀察基于活血化痰通絡(luò)方的中西醫(yī)結(jié)合策略治療急性小動脈閉塞型腦梗死的臨床療效，以期為腦梗死中西醫(yī)臨床協(xié)作方案提供參考。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損，癥狀或體征持續(xù)時間不限(當(dāng)影像學(xué)檢查顯示有責(zé)任缺血性病灶時)或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時)，排除非血管性病因，腦CT/MRI檢查排除腦出血。急性期分期標(biāo)準(zhǔn)：腦血管事件發(fā)生的事件距就診日期在7 d以內(nèi)。腦梗死中醫(yī)風(fēng)痰瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥：突然偏身麻木，肌膚不仁，口舌歪斜，言語不利，甚則半身不遂，舌強(qiáng)言蹇或不語；次癥：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。兼具2個主癥以上,或1個主癥2個次癥,綜合舌象、脈象可確診。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合腦梗死急性期的分期標(biāo)準(zhǔn)；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分5～20分；④符合中醫(yī)腦梗死風(fēng)痰瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤患者或家屬知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 接受溶栓治療者；顱內(nèi)外大動脈閉塞>50%者；既往有房顫史者；腦出血或者蛛網(wǎng)膜下腔出血者；嚴(yán)重昏迷(GCS評分≤4分)者；入院即腦疝形成者；有嚴(yán)重并發(fā)癥者；伴嚴(yán)重心、肝腎功能損害者；急性缺血中風(fēng)發(fā)病后發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激性潰瘍者；精神病患者；有結(jié)締組織病等代謝免疫性疾病或接受免疫抑制劑治療者。

1.4剔除、脫落和中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①入選后發(fā)現(xiàn)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②癥狀惡化，必須采取緊急措施者；③出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)者；④不能堅(jiān)持治療者、自動提出退出試驗(yàn)者或失訪者；⑤加用其他同類中藥或中成藥者。

1.5一般資料 收集2018年8月1日—2019年9月30日在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部住院的急性腦梗死患者240例，按隨機(jī)數(shù)表法，以1：1比例分為治療組和對照組各120例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[(2015)倫審【科】第(007)號]。

1.6治療方法 對照組按《中國急性缺血性腦卒中防治指南2014》[6]給予西醫(yī)治療：拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078) 100 mg/(次·d)口服抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093819)每晚20 mg/次口服調(diào)脂抗動脈粥樣硬化，依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有效公司，國藥準(zhǔn)字H20050280)30mg/(次·d)靜脈滴注清除自由基及奧拉西坦注射液(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060070)4 g/(次·d)靜脈滴注腦保護(hù)；同時根據(jù)病情對癥處理，保持血壓、血糖、電解質(zhì)等在正常范圍。治療組西藥治療同對照組，在此基礎(chǔ)上給予活血化痰通絡(luò)方治療，組方：法半夏10 g、炒白術(shù)10 g 、天麻15 g、桃仁10 g、紅花10 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍15 g、丹參15 g、茯苓15 g、化橘紅10 g、全蝎6 g?；偌t購自國藥控股湖北有限公司，余中藥飲片購自武漢市漢口國藥有限公司。中藥湯劑由湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房十功能自動煎藥機(jī) (北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，型號YJD20D-GL)煎制包裝。1劑/d，早晚飯前半小時各服用200mL，連續(xù)服用2周。

表1 2組風(fēng)痰瘀阻證急性小動脈閉塞型腦梗死患者一般資料比較

1.7觀察指標(biāo) 觀察2組入院時及治療2周后神經(jīng)功能(隨訪3個月后再次評估)、中醫(yī)證候要素積分、血黏度、血脂指標(biāo)，分析NIHSS評分、血黏度及血脂水平與中醫(yī)證候要素的相關(guān)性，統(tǒng)計(jì)2組治療2周后臨床療效及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況(根據(jù)患者血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，心電圖評價(jià))。

1.7.1神經(jīng)功能 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、mRS評分及Barthel指數(shù)(BI)評價(jià)神經(jīng)功能。

1.7.2中醫(yī)證候要素積分 ①“內(nèi)風(fēng)”“血瘀”評定參考《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》[8]，內(nèi)風(fēng)：48 h內(nèi)急性起病10分，48 h內(nèi)病情加重或波動10分，頭暈?zāi)垦?0分，目偏不瞬10分，手足或下頜顫動10分，肢體強(qiáng)直10分，肢體拘急10分，抽搐10分，舌短縮10分，舌顫10分；血瘀：面色晦暗或黧黑9分，口唇紫暗或暗紅8分，皮膚粗糙4分，痛有定處5分，紫舌或暗舌10分，舌有瘀斑瘀點(diǎn)10分，舌下脈絡(luò)青紫10分，舌下脈絡(luò)曲張8分，澀脈8分，結(jié)脈或代脈1分。②“痰濕”評定參考《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]和文獻(xiàn)[10]：口多黏涎2分，咳痰或嘔吐痰涎4分，痰多而粘6分，鼻奸痰鳴8分；舌苔膩或水滑6分，厚膩8分；舌體胖大4分，胖大多齒痕6分；表情淡漠或寡言少語2分，神情呆滯或反應(yīng)遲鈍或嗜睡3分；脈象滑或濡3分；頭昏沉1分；體胖臃腫1分。

1.7.3血黏度、血脂指標(biāo) 晨起8:00前空腹采靜脈血，用血液流變學(xué)分析儀常規(guī)測定血漿黏度、全血黏度、纖維蛋白原(FIB)水平，采用甲醇硅酸變色酸法、酶法、磷鎢酸鎂測定法、聚乙烯硫酸法檢測三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.7.4臨床療效 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[11]，按 NIHSS 評分的分值減少程度判斷療效。功能缺損評分減少91%～100%為基本痊愈，功能缺損評分減少46%～90%為顯著進(jìn)步，功能缺損評分減少18%～45%為進(jìn)步，功能缺損評分減少17%左右為無變化，功能缺損評分減少或增多18%以上為惡化，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分) /治療前積分×100%。

2 結(jié) 果

2.12組神經(jīng)功能比較 與治療前比較，2組治療2周后及治療3個月后NIHSS評分、MRS評分均顯著降低(P均<0.05),BI均顯著升高(P均<0.05)；且2組治療3個月后 NIHSS、MRS評分明顯低于治療2周后(P均<0.05)， BI明顯高于治療2周后(P均<0.05)；與對照組比較，治療組治療2周后及治療3個月后NIHSS評分、MRS評分更低(P均<0.05),BI更高(P均<0.05)。見表2。

表2 2組風(fēng)痰瘀阻證急性小動脈閉塞型腦梗死患者治療前后神經(jīng)功能比較分)

2.22組中醫(yī)證候要素積分比較 與治療前比較，2組治療后治內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀積分及總積分均顯著降低(P均<0.05)；與對照比較，治療組治療后內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀積分及總積分均更低(P均<0.05)。見表3。

表3 2組風(fēng)痰瘀阻證急性小動脈閉塞型腦梗死患者治療前后中醫(yī)證候要素積分比較分)

2.32組血黏度及血脂指標(biāo)比較 與治療前比較，2組治療后血漿黏度、全血黏度、FIB水平及TC、TG、LDL-C水平均顯著降低(P均<0.05)，且治療組HDL-C水平顯著升高(P<0.05)；與對照組比較，治療組治療后血漿黏度、全血黏度、FIB水平及TC、TG、LDL-C水平均更低(P均<0.05)，HDL-C水平更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組風(fēng)痰瘀阻證急性小動脈閉塞型腦梗死患者治療前后血黏度、血脂水平比較

2.4NIHSS評分、血黏度及血脂水平與中醫(yī)證候要素相關(guān)性 NIHSS評分、全血黏度均與內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀積分及總積分呈正相關(guān)(P均<0.05)，血漿黏度與痰濕、血瘀積分及總積分呈正相關(guān)(P均<0.05)，TC與痰濕積分呈正相關(guān)(P<0.05),HDL-C與內(nèi)風(fēng)、痰濕積分及總積分呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)。見表5。

表5 中醫(yī)證候要素積分與NIHSS評分、血黏度、血脂水平的相關(guān)性

2.52組臨床療效比較 治療2周后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組風(fēng)痰瘀阻證急性小動脈閉塞型腦梗死患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況 所有患者治療期間血尿便常規(guī)、肝腎功能均未見明顯異常，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為腦梗死病機(jī)以風(fēng)、火、痰、瘀、虛為主。血瘀證是腦梗死急性期主要的證候要素，瘀+痰證、瘀+痰+風(fēng)證是缺血性中風(fēng)病急性期主要的證候組合形式[12]。中風(fēng)的“風(fēng)”是中風(fēng)特點(diǎn)的總體概括，“風(fēng)”本身難以成為獨(dú)立的辨證要素，而“痰瘀”是貫穿中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展全過程的基本因素。因此本研究使用活血化痰通絡(luò)方治療，方中君以法半夏燥濕化痰，天麻平肝息風(fēng)，兩者合用息風(fēng)化痰；臣以炒白術(shù)、茯苓、化橘紅健脾祛濕，以治療生痰之源；佐以桃仁、紅花、生地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)；全蝎平肝息風(fēng)通絡(luò)；以上諸藥共奏息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之功。

根據(jù)文獻(xiàn)[10]，本研究對急性腦梗死患者風(fēng)痰瘀阻證中“內(nèi)風(fēng)”“血瘀”證候要素使用《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》，“痰濕”使用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行采集研究，對腦梗死病情嚴(yán)重程度使用NIHSS評分、MRS評分、BI進(jìn)行評定。本研究結(jié)果顯示，治療2周后及治療3個月后治療組NIHSS評分、MRS評分及中醫(yī)證候要素積分均明顯低于對照組，BI明顯高于對照組，提示活血化痰通絡(luò)方輔助治療可有效減輕急性小動脈閉塞腦梗死患者中醫(yī)癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，并且遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于單純西藥治療。既往研究表明，缺血性卒中患者的中醫(yī)證候可以從60%的程度上解釋神經(jīng)功能缺損評分分值的變化[13]。本研究分析了腦梗死急性期常見的風(fēng)痰瘀不同證候要素與NIHSS評分的相關(guān)性，結(jié)果顯示NIHSS評分與內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀積分及總積分呈正相關(guān)，表明根據(jù)校正后使用量表評價(jià)內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀證候要素積分可較好反映神經(jīng)功能損傷程度。 中醫(yī)證候的變化與人體內(nèi)環(huán)境的改變密切相關(guān)[14]，高血黏度可以引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心肺腦等血供不足。有研究發(fā)現(xiàn),血黏度增高的主要原因是高血脂癥[15],因此 ,高黏血癥、高血脂癥均被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。血黏度指標(biāo)中血漿黏度、全血黏度、FIB為各種心腦血管事件的危險(xiǎn)因素或預(yù)測因素，血漿黏度增加一個標(biāo)準(zhǔn)偏差可導(dǎo)致血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[16]，并且血漿黏度增高與小動脈閉塞型腦梗死密切相關(guān)[17]。在本研究中，急性小動脈閉塞型腦梗死患者血漿黏度、全血黏度均高于正常值，治療后均降低，且治療組更低，提示活血化痰通絡(luò)方輔助治療可明顯降低血黏度；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血漿黏度和全血黏度與痰濕、血瘀證候要素顯著相關(guān)，全血黏度還與風(fēng)證證候要素相關(guān)，表明血漿黏度和全血黏度對中醫(yī)風(fēng)、痰濕、血瘀證證候要素具有影響，尤以痰濕、血瘀更為顯著，提示血漿黏度和全血黏度變化可作為痰濕、血瘀證證候要素的參考。

腦梗死患者較為常見低HDL-C血癥，經(jīng)典的流行病學(xué)研究表明HDL-C水平與心血管事件(包括缺血性中風(fēng))風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，急性腦缺血溶栓患者3個月病死率的獨(dú)立預(yù)測因子為較低的HDL-C和TG水平[19]。但最近的一項(xiàng)研究證實(shí)了TC的u型曲線關(guān)系，對TC<5.5 mmol/L的患者，其較低的缺血性卒中發(fā)生頻率與入院時較高的TC水平有關(guān),而對TC>5.5 mmol/L的患者，TC可能是一把雙刃劍[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，小動脈閉塞型腦梗死患者TG水平較正常偏高，HDL-C水平較正常偏低，治療后對照組HDL-C水平未見明顯變化，治療組HDL-C水平明顯高于治療前及對照組，提示活血化痰通絡(luò)方輔助治療急性腦梗死，在改善血脂代謝方面具有一定優(yōu)勢。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，HDL-C與內(nèi)風(fēng)、痰濕成負(fù)相關(guān)，TC與痰濕呈正相關(guān)，提示HDL-C、TC可作為痰濕證的重要參考，HDL-C水平則可作為內(nèi)風(fēng)證的參考。

綜上所述，急性小動脈閉塞型腦梗死患者NIHSS評分、血黏度及血脂與中醫(yī)證候要素相關(guān)，活血化痰通絡(luò)方可有效減輕中醫(yī)癥狀，降低血黏度，調(diào)節(jié)血脂代謝，改善患者神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。