張 樂，曹偉靖，王軍強

(延安大學附屬醫(yī)院口腔醫(yī)院，陜西 延安 716000)

年輕恒牙[1]是指恒牙已萌出，在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上尚未完全形成的恒牙。由于年輕恒牙尚處于不斷萌出中，故臨床牙冠的高度低，牙根尚未形成，髓腔寬大，根管壁薄，所以年輕恒牙牙髓治療應(yīng)盡量保存活髓組織，如不能保留全部活髓組織，也應(yīng)盡量保存根部活髓，以使牙根能正常發(fā)育。臨床治療中常選擇活髓切斷術(shù)[1]，即切除炎癥牙髓組織，用蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織。

活髓切斷術(shù)成功與否與蓋髓劑[2]的選取密切相關(guān)，選擇何種蓋髓劑是臨床醫(yī)生需要考慮的重要問題。氫氧化鈣曾被認為是活髓切斷術(shù)的“黃金標準”蓋髓劑材料，在臨床中被長期普遍應(yīng)用。近年來新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus因具有良好的生物學特性在臨床治療中逐漸受到關(guān)注。本研究將分別采用iRoot BP Plus和氫氧化鈣兩種蓋髓劑材料應(yīng)用于年輕恒前牙活髓切斷術(shù)，術(shù)后6個月隨診觀察比較2種蓋髓劑的療效，以指導臨床蓋髓劑的材料選用，提高活髓切斷術(shù)的保髓成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2020年8月延安大學附屬醫(yī)院口腔科60例由于機械性或外傷性露髓，需要行活髓切斷術(shù)的年輕恒前牙，患兒年齡在6～13歲，均無全身系統(tǒng)疾病、無抗生素過敏史、依從性好、身體健康、患兒及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。60例患者用隨機數(shù)字表法分為2組，實驗組30例，男16例，女14例，對照組30例，男13例，女17例。2組的基線資料具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前拍X線片檢查 所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝根尖X線片，檢查確定牙根長度，根尖孔閉合情況。

1.2.2 活髓切斷術(shù) 2組均行活髓切斷術(shù)，具體操作方法為：首先對患牙行局部麻醉，用橡皮障隔離患牙，于顯微鏡下去盡齲壞、揭髓室頂，使用高速球鉆或銳利挖勺切除冠髓，生理鹽水沖洗，沖洗速度由快到慢。于顯微鏡下觀察牙髓斷面顏色及出血狀態(tài)，輕壓止血5 min，待斷面牙髓止血后，放置蓋髓劑。對照組采用朗力生物醫(yī)藥(武漢)有限公司生產(chǎn)的蓋髓，將氫氧化鈣粉底液調(diào)成糊劑，在顯微鏡下用垂直加壓器輕壓于牙髓斷面，厚度約為2 mm，輕壓使其密合貼于斷面牙髓，玻璃離子(3M ESPE，美國)暫封窩洞；實驗組采用iRoot BP Plus(加拿大Innovative Biocermix Inc)蓋髓，在顯微鏡下用垂直加壓器將iRoot BP Plus輕壓于牙髓斷面，厚度約為2 mm，清理多余的材料后，玻璃離子(3M ESPE，美國)暫封窩洞。如患者保存自體折斷的牙冠，則用自體冠行斷冠再接技術(shù)。

1.2.3 術(shù)后X線片檢查 去除橡皮障后拍攝根尖X片檢查蓋髓劑放置的位置、厚度及密實度。3個月后復診，詢問患者主觀癥狀并行臨床檢查，如無異常癥狀，去除冠方部分3M玻璃離子暫封物，流動樹脂墊底(3M ESPE，美國)，膏狀樹脂(3M 350XT ESPE，美國)永久充填恢復冠外形，調(diào)合，拋光，常規(guī)醫(yī)囑。

1.2.4 定期復診 復查時間為術(shù)后3、6、12、18、24個月，定期監(jiān)測牙髓活力，并拍攝根尖片觀察記錄牙根管壁及根尖孔情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果 ①有效：患牙無自覺癥狀，監(jiān)測牙髓活力反應(yīng)正常，術(shù)后6個月經(jīng)X線片復查發(fā)現(xiàn)根管腔出現(xiàn)縮小，且牙根管壁增厚，根尖周組織無異常、無變化或有內(nèi)吸收。②無效：患者的患牙癥狀和X線片顯示牙根內(nèi)根尖周組織發(fā)生病變，有自覺不適[1]。

1.3.2 患牙牙根管壁厚度 2組均于術(shù)前和術(shù)后使用X線根尖片檢測觀察患牙牙根管壁厚度的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效對比

術(shù)后6個月復診觀察，實驗組30例患兒共治愈28例，無效2例；對照組30例患兒共治愈21例，無效9例。實驗組有效率為93.33%(28/30)，明顯高于對照組患兒的70.00%(21/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.455，P<0.05，表1)。

表1 2組臨床療效對比[n(%)]

2.2 2組患牙術(shù)前和術(shù)后根管壁厚度對比

術(shù)前，2組患者年輕恒牙患牙的根管壁厚度無明顯的差異(t=00.223，P>0.05)，術(shù)后6個月隨診觀察，對照組和實驗組患牙的根管壁厚度均明顯高于術(shù)前的根管壁厚度(對照組t=-2.647，P<0.05；實驗組t=-0.5864，P<0.05)，且實驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.242，P<0.05，表2)。

表2 2組患牙根管壁厚度術(shù)前和術(shù)后的對比

2.3 典型病例

患兒，男，10歲，11、21牙外傷冠折露髓1 d后，活髓切斷術(shù)采用iROOT BP Plus蓋髓，隨后使用自體冠行斷冠再接術(shù)修復?？趦?nèi)檢查患者無不適，可見冠密封完整;X線根尖片示髓腔內(nèi)高密度充填物，牙髓斷面有一薄層鈣化橋形成，根尖閉合，根管壁增厚，根尖周組織正常；術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后6個月隨訪X線根尖片見圖1；術(shù)前術(shù)后口內(nèi)照見圖2。

圖1 前牙外傷后iROOT BP Plus活髓切斷術(shù)前后不同時間根尖X線片

圖2 前牙外傷后術(shù)前及術(shù)后口內(nèi)照

3 討論

活髓切斷術(shù)可以消除感染，保存活髓，維護牙髓功能，從而促進牙根繼續(xù)發(fā)育和牙本質(zhì)的形成，是年輕恒牙首選的治療方式。蓋髓劑在活髓切斷術(shù)中的作用是促進牙髓組織的愈合，形成組織屏障避免微滲漏造成再感染。目前臨床上常用的蓋髓劑有氫氧化鈣、無機三氧化合物聚合物(mineral trioxide aggregate,MTA)、iRoot BP Plus、富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)、激光等。

氫氧化鈣[3]具有抗菌、促進礦化，形成牙本質(zhì)橋，防止細菌入侵等功能，曾長期作為蓋髓劑廣泛運用于臨床。MTA[4]為無機三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性，封閉性好，能有效防止微滲漏，它還有一定的組織誘導性，誘導修復性牙本質(zhì)的形成。但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)MTA臨床操作困難，后期易使牙冠變色[5]，影響美觀。因為本次研究對象均為前牙，所以沒有選擇MTA作為蓋髓劑研究。iRoot BP Plus[6]是一種新型納米生物陶瓷材料，具有與MTA相似的生物活性、抗菌性、邊緣封閉性，并可刺激牙髓細胞向成牙本質(zhì)細胞分化。與MTA相比，它可更早形成修復性牙本質(zhì)[7]，并且臨床操作簡單省時，牙冠后期不易出現(xiàn)變色情況。

研究發(fā)現(xiàn)PRF是良好的蓋髓劑，可單獨作為生物蓋髓材料，也可與其他蓋髓材料聯(lián)用發(fā)揮屏障緩沖作用，減少其他蓋髓材料的刺激性，促進牙髓斷面愈合[8]。還有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用激光照射切髓斷面，能有效起到止血、殺菌的作用，并促進牙本質(zhì)橋的形成[9]。但因二者成本昂貴，技術(shù)敏感性高，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究中分別采用iRoot BP Plus和氫氧化鈣兩種蓋髓劑應(yīng)用于年輕恒前牙活髓切斷術(shù)，其中生物陶瓷類材料iRoot BP Plus作為實驗組，氫氧化鈣作為對照組，在橡皮障[2]和口腔顯微鏡[10]的雙重保駕護航下，避免了很多干擾活髓切斷術(shù)成功的影響因素，從而使本研究中蓋髓劑作用的對比結(jié)果更加客觀準確。

本研究中，術(shù)后6個月活髓切斷術(shù)的成功率：實驗組明顯高于對照組，表明iRoot BP Plus作為蓋髓劑在活髓切斷術(shù)中應(yīng)用的療效明顯優(yōu)于氫氧化鈣。分析其原因為，氫氧化鈣覆蓋牙髓后可在牙髓斷面下方形成組織壞死層，誘導牙髓所產(chǎn)生的牙本質(zhì)橋也不完整，易產(chǎn)生微滲漏，致活髓切斷手術(shù)失敗。與國外學者Liu等[6]研究和國內(nèi)學者雷金霞等[11]人的研究結(jié)果相似，都發(fā)現(xiàn)氫氧化鈣遠期成功率會降低。而iRoot BP Plus促生殖能力更強，誘導產(chǎn)生的牙本質(zhì)橋也明顯厚于氫氧化鈣誘導產(chǎn)生的牙本質(zhì)橋，且很少成多孔狀，其下方很少產(chǎn)生牙髓炎癥及壞死層。同時，iRoot組患牙術(shù)后的根管壁厚度均明顯高于氫氧化鈣組，說明iRoot BP Plus可使牙髓繼續(xù)存活，促進牙管壁增厚，患牙遠期療效好，穩(wěn)定的狀態(tài)及增厚的根管壁使患牙遠期抗折性能增強[12]。

綜上所述，iRoot BP Plus作為蓋髓劑應(yīng)用年輕恒牙活髓切斷術(shù)中的療效明顯優(yōu)于氫氧化鈣，活髓切斷術(shù)成功率高，能明顯增加患牙牙根管壁的厚度有助于恒牙的再發(fā)育，在臨床治療中可作為首選的蓋髓劑。