楊麗玫

（南京市紅十字醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210001）

2型糖尿病屬于常見的慢性代謝性疾病，此疾病的發(fā)生原因主要在于胰島素抵抗或者發(fā)生相對性胰島素分泌不足，導(dǎo)致患者機(jī)體對于葡萄糖的攝取、利用減少，使機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，長期處于高血糖狀態(tài)會使機(jī)體其他組織器官受到損傷，影響患者生命健康[1]。此外，2型糖尿病可誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器功能損害，其中心力衰竭屬于嚴(yán)重并發(fā)癥。二甲雙胍與達(dá)格列凈都屬于治療糖尿病的常用藥物。二甲雙胍屬于臨床常用降糖藥物，可以通過減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收，從而降低血糖，減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，但長期應(yīng)用該藥物治療易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。達(dá)格列凈是鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，通過降低腎臟對于葡萄糖的重吸收，進(jìn)而增加尿葡萄糖的排泄，控制血糖水平，與二甲雙胍聯(lián)用，可提高降糖效果，從而有效減少因高血糖導(dǎo)致的血管病變，緩解患者心力衰竭癥狀，改善病情[2]。本研究旨在探討2型糖尿病合并心力衰竭患者治療期間聯(lián)合應(yīng)用達(dá)格列凈和二甲雙胍的臨床效果及對其C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腦肭肽（BNP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年4月至2020年12月南京市紅十字醫(yī)院收治的60例2型糖尿病合并心力衰竭患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男、女患者分別為19例、11例；年齡49~78歲，平均（63.19±3.56）歲；糖尿病病程為1~15年，平均（7.61±0.42）年；心功能分級[3]：Ⅰ級7例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例。觀察組中男、女患者分別為18例、12例；年齡48~78歲，平均（63.04±3.47）歲；糖尿病病程為1~14年，平均（7.59±0.38）年；心功能分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]與《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床醫(yī)生診斷確診者；空腹血糖（FBG）水平≥ 7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PBG）水平≥ 11.1 mmol/L者；合并發(fā)生心力衰竭者；未接受過激素、胰島素治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥者；伴有肝、腎等功能性障礙疾病者；有嚴(yán)重高血脂、高血壓者；免疫功能障礙者；具有精神疾病史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者于入院以后均遵照醫(yī)囑控制飲食，控制能量攝入的同時均衡營養(yǎng)，加強(qiáng)日常運(yùn)動鍛煉，控制血糖水平和體質(zhì)量，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果預(yù)測病情，調(diào)整用藥方案。對照組患者使用鹽酸二甲雙胍片（江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021625，規(guī)格0.25 g/片）治療，早晚飯后口服用藥，0.5 g/次，2次/d，后期用藥劑量根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行酌情增減，最大用藥劑量≤ 2 g/d。在對照組的基礎(chǔ)上觀察組患者使用達(dá)格列凈片（AstraZeneca Pharmaceuticals LP，注冊證號J20170040，規(guī)格：10 mg/片）口服治療，早餐前用藥，10 mg/次，1次/d。兩組患者治療周期均為3個月，并隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中2型糖尿病和心力衰竭的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后FBG水平控制于3.8~6.2 mmol/L，心功能分級處于Ⅰ級；有效：治療后FBG水平有所降低，心功能分級有所改善；無效：治療后FBG水平及心功能未見明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。②血糖水平。取兩組患者治療前后空腹與餐后2 h指尖血，采用血糖儀檢測FBG及2 h PBG水平；采用高效液相離子交換層析法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。③CRP和BNP水平。取兩組患者空腹靜脈血5 mL，其中2 mL經(jīng)抗凝處理，均以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分別分離血清與血漿，血清CRP水平采用免疫比濁法檢測；血漿BNP水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測。④再入院、不良反應(yīng)及死亡情況。隨訪期間記錄兩組患者再入院、不良反應(yīng)及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、（±s）表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 血糖水平 與治療前比，治療后兩組患者FBG、2 h PBG及HbA1c水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖水平比較（±s）

表2 兩組患者血糖水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；2 h PBG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

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2.3 CRP和BNP水平 與治療前比，治療后兩組患者CRP和BNP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CRP和BNP水平比較（±s）

表3 兩組患者CRP和BNP水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；BNP：腦肭肽。

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2.4 再入院、不良反應(yīng)及死亡情況 隨訪期間，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者再入院率、死亡率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者再入院、不良反應(yīng)及死亡情況比較[ 例(%)]

3 討論

心力衰竭屬于器質(zhì)性心血管疾病，2型糖尿病患者的高血糖狀態(tài)，易引起冠脈血管內(nèi)皮的損害，導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的形成，且會導(dǎo)致血管病變，從而引起心力衰竭的發(fā)生。二甲雙胍屬于2型糖尿病治療的一線類藥物，可以降低血小板聚集性，抑制動脈壁平滑肌細(xì)胞的增殖，降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率，但是其無法阻止胰島β細(xì)胞的受損，且二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，大劑量使用時會使患者出現(xiàn)厭食、腹瀉、乳酸中毒等不良反應(yīng)[7]。

達(dá)格列凈可改善患者的胰島分泌功能，增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感度，達(dá)到降低血糖、血脂水平的目的；同時可增加水、鈉及尿酸的排泄，具有滲透性利尿、減重及降低收縮壓的作用，從而可改善患者心力衰竭的臨床癥狀[8]。達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療，在提高治療效果的同時減少了二甲雙胍的用量，因此患者的不良反應(yīng)可相對減少[9]。本研究中，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，血糖水平與不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，提示達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍用于2型糖尿病合并心力衰竭的治療可有效提高臨床總有效率，降低機(jī)體血糖水平，且安全性較高。

炎性因子參與糖尿病合并心力衰竭病變發(fā)展過程，而CRP對炎癥介質(zhì)的釋放具有促進(jìn)作用，其水平高低與體內(nèi)炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)緊密[10]；BNP主要來源于心室，具有調(diào)節(jié)血壓、舒張血管、利鈉、利尿的作用，患者心功能不全程度越嚴(yán)重，BNP水平則會隨之異常升高，故可用于評估患者的心功能[11]。達(dá)格列凈屬于目前常用的鈉 - 葡萄糖2型轉(zhuǎn)運(yùn)體（SGLT2）抑制劑，可減少腎小管上皮細(xì)胞葡萄糖重吸收，其降糖作用并不依賴于胰島素機(jī)制，對于改善機(jī)體高血糖狀態(tài)具有積極意義，從而可減少冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，降低對心血管的損傷，保護(hù)患者的心功能[12]。本研究中，觀察組患者BNP與CRP水平均顯著低于對照組，提示達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病合并心力衰竭可有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者心功能。

綜上，2型糖尿病合并心力衰竭患者治療期間聯(lián)合應(yīng)用達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍進(jìn)行治療可有效提高患者臨床治療效果，降低血糖、炎癥因子及BNP水平，改善患者心功能，有效控制病情進(jìn)展，建議臨床借鑒推廣。