蒯會(huì)芬，黃碧玲，全斌，侯為順，張強(qiáng)

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染科，安徽 蕪湖 241001

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS)俗稱“蜱蟲病”，系2010年我國(guó)首次發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)的具有重要公共衛(wèi)生意義的新發(fā)蜱媒傳染病，其病原體被命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome virus,SFTSV)，又稱新型布尼亞病毒[1]。SFTS潛伏期尚不十分明確，可能為1～2周。一般急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫多在38 ℃以上)、疲勞、乏力、惡心、肌痛等癥狀。重癥患者會(huì)出現(xiàn)多臟器功能損害，危重患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、結(jié)膜充血、休克、呼吸衰竭等，最終因身體多臟器功能衰竭而死亡[1-3]。該病具有一定的傳染性，部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。急性期病人及尸體血液和血性分泌物具傳染性，直接接觸可致感染。如果不能及時(shí)治療，不僅會(huì)危害患者的生命安全，更會(huì)帶來社會(huì)恐慌。在SFTS的臨床治療中，全面的綜合護(hù)理工作十分重要[4]。本院通過對(duì)SFTS患者進(jìn)行綜合護(hù)理取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 患者基本情況

以2017年5月—2020年10月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科住院治療的35例SFTS患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合SFTS確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中普通型20例，危重型15例。35例患者主要為皖南地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民，其中男性14例，女性患者21例，年齡26～84歲，平均年齡(61.37±14.37)歲。發(fā)病至入院時(shí)間(7.79±3.07)d。28例患者發(fā)病前一周內(nèi)曾在草叢或山間野外工作，其中17例患者有明確蜱蟲叮咬史?；颊呷朐簳r(shí)最常見的臨床癥狀為發(fā)熱，常38 ℃以上，有9例患者體溫為39 ℃以上，同時(shí)伴有頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、乏力等癥狀。4例患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、抽搐等。35例患者入院時(shí)血清血小板計(jì)數(shù)均有下降，其中1例患者血小板低至6×109/L。重癥SFTS患者多種臟器實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均不同程度升高，尤其以肝臟、心肌以及胰腺損傷為主。

2 綜合護(hù)理措施

2.1隔離與防護(hù)

2.1.1病房準(zhǔn)備對(duì)于疑似病例、確診重癥患者應(yīng)單間隔離，確診輕癥患者可同住一間病房。

2.1.2家屬管理 隔離病房禁止家屬陪護(hù)，危重患者的生活護(hù)理由護(hù)士完成；家屬可以分批次在規(guī)定探視時(shí)間(9:00-10:00)內(nèi)戴口罩在病區(qū)外走廊探視。

2.1.3工作人員防護(hù)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，穿隔離衣，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套進(jìn)入病房，對(duì)危重患者進(jìn)行侵襲性操作及搶救時(shí)可著防護(hù)服，加戴防護(hù)面罩。

2.1.4消毒隔離病房每日用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭物體表面及噴灑空調(diào)出風(fēng)口、地面兩次；患者的生活用品單獨(dú)使用，餐食具必須經(jīng)過消毒后方可帶出病房；患者外出檢查時(shí)戴口罩，陪檢及檢查人員做好二級(jí)防護(hù)，所用輪椅、平車及時(shí)用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒；患者的血、大小便標(biāo)本用專用標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱轉(zhuǎn)運(yùn)至檢驗(yàn)科。病人的血液、體液、排泄物用專用的容器盛放，按1∶4比例加入含有效氯10 000～20 000 mg/L的消毒液并放置2 h后再倒入專用下水道。

2.1.5垃圾處置 隔離病房的所有垃圾均用黃色醫(yī)療垃圾袋雙層密封包扎，并注“SFTS醫(yī)療垃圾”標(biāo)識(shí)，及時(shí)送往醫(yī)院垃圾中轉(zhuǎn)站，當(dāng)面交接并放在指定位置集中處理。

2.1.6終末處置患者出院后，使用1 000 mg/L含氯消毒液徹底消毒后清潔打掃病房，再用紫外線照射1 h；患者生活用品消毒后帶出病房；患者死亡后，尸體用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑，消毒棉球填塞所有腔道后用雙層裹尸袋密封，聯(lián)系本地殯儀館及時(shí)運(yùn)走尸體并火化，患者的貴重物品消毒后交于家屬，其他生活用品作為醫(yī)療垃圾處置。

2.1.7出院后管理患者治愈出院后需與患者所屬地方衛(wèi)生健康部門交接，妥善做好患者出院后的隨訪工作。

2.2心理護(hù)理 SFTS起病急且沒有特效藥，患者自入院后予以單間隔離、家屬嚴(yán)禁探視，因此患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒[5]。針對(duì)此類心理問題，采取主要措施為：①護(hù)士多傾聽安慰、多溝通鼓勵(lì)，告知患者其他地區(qū)治愈的案例，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，并適當(dāng)利用肢體語言，如握住病人的手等，為其傳播溫暖、傳遞力量；②讓家屬通過手機(jī)語音、視頻等與患者多聯(lián)系，讓患者感受到親人的關(guān)愛，緩解其孤獨(dú)感；③科室醫(yī)護(hù)人員建立微信群，患者可掃碼進(jìn)群，醫(yī)護(hù)人員在微信群里及時(shí)解答患者的各種疑問，病友也可以在群內(nèi)相互交流、傾訴以及分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，此舉不僅能夠有效地減輕醫(yī)患之間陌生感，還能提升患者的康復(fù)信心[6]。

2.3出血的臨床護(hù)理 SFTS最顯著的臨床表現(xiàn)是血小板計(jì)數(shù)的減少，部分病人會(huì)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻腔出血、便血，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血。因此對(duì)于這類患者，護(hù)士須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏的變化，留意觀察患者皮膚、牙齦有無出血點(diǎn)，大便顏色以及瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)出血要及時(shí)采取治療措施。對(duì)于部分危重癥咳血性痰患者，應(yīng)早期開放氣道，并積極引流痰液，防止患者咳嗽后污染周圍環(huán)境，同時(shí)還能減少繼發(fā)感染。叮囑患者絕對(duì)臥床休息，使用留置針，減少靜脈穿刺次數(shù)，拔針后需延長(zhǎng)按壓時(shí)間。口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，以防損傷口腔黏膜，同時(shí)叮囑不要吃堅(jiān)硬食物以免引起口腔黏膜和食道的出血。每次進(jìn)食后用5%碳酸氫鈉漱口，防止口腔感染。

2.4保護(hù)重要臟器的護(hù)理措施 重癥SFTS患者會(huì)出現(xiàn)多臟器功能的損害，因此要積極協(xié)助醫(yī)師留取各種血標(biāo)本，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)?；颊叱霈F(xiàn)心肌功能損傷時(shí)，予心電監(jiān)護(hù)，囑患者絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物；患者出現(xiàn)胰腺功能損傷時(shí)，囑禁食，每日口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑泵入抑制胰液分泌的藥物，嚴(yán)格控制泵入速度，并記錄24 h的出入量；患者出現(xiàn)腎功能損傷時(shí)，要嚴(yán)格記錄尿量和觀察小便性狀，及時(shí)復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，必要時(shí)行血液凈化治療；患者出現(xiàn)肺功能損傷時(shí)，予以吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治觯匾獣r(shí)行經(jīng)鼻高流量氧療。

2.5生活護(hù)理 所有生活護(hù)理均由護(hù)士完成。及時(shí)予日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(activity of daily living，ADL)，對(duì)評(píng)分低的患者，囑絕對(duì)臥床休息，床上大小便，予每日2次口腔護(hù)理、會(huì)陰清潔，每日1次床上擦浴。臥床患者需q2h翻身拍背，并鼓勵(lì)患者自己翻身咳嗽和床上踝泵運(yùn)動(dòng)，同時(shí)為患者做肢體按摩及功能鍛煉，以防長(zhǎng)時(shí)間臥床發(fā)生肌萎縮。

2.6出院指導(dǎo)及延續(xù)護(hù)理 針對(duì)疾病特點(diǎn)向患者做好出院指導(dǎo)，定期電話或上門延續(xù)護(hù)理，囑定期門診隨診，如有不適隨時(shí)就診。根據(jù)國(guó)家防治指南[3],出院指導(dǎo)內(nèi)容主要包括：①盡量避免在蜱類主要棲息環(huán)境(如草地、樹林等)中長(zhǎng)時(shí)間坐臥。如需進(jìn)入此類地區(qū)，應(yīng)當(dāng)注意做好個(gè)人防護(hù)。比如：盡可能穿長(zhǎng)袖衣服；扎緊褲腿或把褲腿塞進(jìn)襪子或鞋子里；穿淺色衣服(便于查找有無蜱蟲附著)；針織衣物表面應(yīng)當(dāng)盡量光滑，這樣蜱不易黏附；不要穿涼鞋。②一旦發(fā)現(xiàn)有蜱已叮咬皮膚，可用酒精涂在蜱身上，使蜱頭部放松或死亡，再用尖頭鑷子取下蜱，或用煙頭、香頭輕輕燙蜱露在體外的部分，使其頭部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽傷皮膚，或?qū)Ⅱ绲念^部留在皮膚內(nèi)。取出后，再用碘酒或酒精做局部消毒處理，并隨時(shí)觀察身體狀況。③有蜱叮咬史或野外活動(dòng)史者，一旦出現(xiàn)發(fā)熱等疑似癥狀或體征，應(yīng)當(dāng)及早就醫(yī)，并告知醫(yī)生相關(guān)暴露史。即使未發(fā)現(xiàn)被蜱叮咬，從疫區(qū)旅行回來的人員也應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察身體狀況。

3 治療措施及轉(zhuǎn)歸

35例患者的主要藥物治療措施為利巴韋林抗病毒、丙種球蛋白免疫支持、烏司他汀抑制炎癥因子、保護(hù)重要臟器功能以及必要的抗菌藥物等，對(duì)白細(xì)胞及血小板大幅減少的患者采取升白細(xì)胞、輸注血小板等對(duì)癥支持治療。經(jīng)過積極的綜合護(hù)理及藥物治療后，共有29例患者治愈，6例死亡，病死率17.14%，死亡組均為60歲以上患者，平均年齡(70.50±7.97)歲，死亡原因均為多器官功能障礙綜合征。未發(fā)生人傳人或院內(nèi)感染情況。

4 討 論

2010年9月，我國(guó)遼寧、山東、安徽、江蘇等地出現(xiàn)了SFTS病例，感染后患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞減少、血小板減少等癥狀，病死率較高[1,3]。本病目前沒有特效治療藥物[3]，因此對(duì)所有臨床疑似病例應(yīng)盡早完善血清SFTSV核酸檢測(cè)，對(duì)確診后的SFTS尤其是危重型患者除了要及時(shí)藥物支持對(duì)癥治療外，全方位的綜合護(hù)理工作也十分重要。

SFTSV感染人體后可導(dǎo)致多系統(tǒng)受累，病情進(jìn)展速度快[7-8]，而傳統(tǒng)護(hù)理模式難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)SFTS患者的病情變化及患者自我需求，針對(duì)這類情況，綜合護(hù)理的應(yīng)用對(duì)患者起到了更為積極的作用。從患者的心理、飲食、生活、康復(fù)性治療以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等層面進(jìn)行全方位的護(hù)理，既增加了患者的依從性，減少患者在治療過程中的不安和恐懼，又提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[9-10]。針對(duì)該病，護(hù)理人員首先應(yīng)做好隔離與防護(hù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，采取單間隔離；其次應(yīng)加強(qiáng)對(duì)所有SFTS患者出血的護(hù)理，減少再出血、交叉感染和繼發(fā)性感染的發(fā)生率；此外，SFTS發(fā)生時(shí)各器官極易在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生功能障礙，需要做好多系統(tǒng)的臨床病情監(jiān)測(cè)。老年人因高齡、各臟器功能低下、免疫功能障礙且多合并基礎(chǔ)病，病死率高[7,11]，因此護(hù)理中尤其需要加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)病多且有出血傾向的老年患者的監(jiān)測(cè)。此外，護(hù)理人員還需做好患者家屬的思想工作，取得家屬的信任與配合，減輕患者的焦慮，以積極樂觀的心態(tài)參與到治療中來。最后，加強(qiáng)對(duì)SFTS患者出院后指導(dǎo)及延續(xù)護(hù)理等亦具有重要意義，根據(jù)此類疾病特點(diǎn)給出針對(duì)性的建議，宣教了蜱媒傳染病的防護(hù)知識(shí)，有效地保障了人民健康。

綜上所述，綜合護(hù)理是更為全面細(xì)致的護(hù)理模式，不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理SFTS患者病情的變化，更能夠充分滿足患者心理、生理等多方面的護(hù)理需求。因此，對(duì)于SFTS的患者實(shí)施行之有效的綜合護(hù)理，可促進(jìn)患者良性預(yù)后，具有很好的臨床運(yùn)用價(jià)值。