陶貴周 毛慧子

臨床指南作為目前醫(yī)療界診療工作的重要參考，其作用不言而喻。大量的醫(yī)生和臨床專家在制定、應用指南中存在現(xiàn)實與理論的差距。這絕不僅僅是使用執(zhí)行中的差距，更重要的是對指南的深度思考缺乏現(xiàn)實的對應。指南的價值在于科學有效地診療疾病，是對疾病合理化的思考、判斷的章程，而在應用過程中，患者是不會根據(jù)指南的條件患病的?；颊叩幕疾”憩F(xiàn)存在特異性，也就是不同程度的個體化。如果千篇一律地、教條地、機械地照搬照抄，那對醫(yī)療的后果可能是一場災難，如何去理解臨床診療指南與患者個體化的關系、二者執(zhí)行過程中的張力，這是臨床醫(yī)生不得不思考的問題。

1 指南應用中的現(xiàn)實考量

1.1 指南的個體化意義

臨床指南是指導醫(yī)生臨床實踐和決策的重要文件，有助于改善患者預后。指南的制定是建立在大量循證醫(yī)學證據(jù)基礎上的，隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，或基于RCT的系統(tǒng)綜述，或Meta分析被認為是最高級別的證據(jù)，也是國際臨床指南[如美國心臟病學院(American College of Cardiology,ACC)/美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)指南]中的A級證據(jù)。目前ACC/AHA指南中僅有不超過10.0%的推薦有高質量的A級證據(jù)支持，就算是在歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC)指南中也僅有不到15.0%的推薦被劃分為A級證據(jù)[1-2]。在中國，以中華醫(yī)學會為主的相關學會也制定了相應的指南，針對中國心血管領域的指南，目前尚缺乏充分的研究報告其證據(jù)水平分布情況。所以，怎樣正確理解指南，如何使知識或最佳證據(jù)個體化，使之適應臨床實際情況和個體患者的需要，使臨床實踐指南的普遍性與個體患者的特殊性有機結合起來，平衡利弊，達到每個患者的利益最大化，成為每一個醫(yī)生必須面臨的重大問題。例如，一個60歲男性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者冠狀動脈造影提示前降支100%閉塞，回旋支99%狹窄，回旋支比較粗大，血流緩慢。按照“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)”只處理梗塞相關血管，患者在術后第三天大便時突發(fā)心臟驟停，搶救無效死亡。遇到同樣情形的患者在處理前降支血管的基礎上，回旋支也給予血管重建術，術后恢復很快，無心血管事件發(fā)生。這足以看出結合患者的實際情況進行個體化處理是事關患者生死存亡的大事。

1.2 從方法看目標：指南制定的過程

1.2.1 全過程指南制定方法

收集證據(jù)并對原始數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)評價寫出技術報告或綜述,在此基礎上提出各種建議,即常見的對證據(jù)和推薦強度進行評價定級的指南。此種指南的制定過程相對復雜，完成一般需要1年～2年的時間。而專家共識形成的時間可以相對縮短。

1.2.2 次生指南制定方法

主要參考既往制定過的循證指南,綜合考慮這些指南的證據(jù)基礎和最新發(fā)表的試驗數(shù)據(jù),然后經眾多的專家討論形成建議。

1.2.3 組織結構

指南的制定過程往往由官方政府機構(如政府的衛(wèi)生部門)或學術組織(如醫(yī)學會、醫(yī)師協(xié)會等)組成指南小組，指南小組應該包含三個方面：指南指導委員會、指南制定工作組、指南編寫委員會。指南編寫委員會成員包括指南中涉及的相關專業(yè)多名公認的知名專家，具有廣泛代表性。

1.2.4 內容和目標人群

指南編寫的主要內容可以是綜合方面的大指南，如“中國心血管病一級預防指南”“AHA/ASA卒中一級預防指南”；也可以是一類疾病方面的指南，如“2020 年歐洲心臟病學會非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南”“2020 NICE指南：急性冠脈綜合征”“2020年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南”；較多見的是某一種疾病的診治指南，如“心房顫動基層診療指南(2019年)”“中國高血壓防治指南 2018年修訂版”“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)”“中國心力衰竭診斷和治療指南2018”等；為了體現(xiàn)指南中的個體化原則，針對某一種診斷治療方法或診斷治療環(huán)節(jié)形成指南，如“2018AHA/ACC膽固醇臨床實踐指南”“中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)”“2018歐洲聯(lián)合共識聲明：房顫合并急性冠脈綜合征和/或接受經皮心血管介入治療患者的抗栓治療管理”。

指南編寫的主要目標人群可以是適用于全世界(國際指南)，也可以是適用于一個國家、一個地區(qū)、一個民族，主要取決于指南中采納循證醫(yī)學證據(jù)中的人群所屬地。由于專家共識主要是以專家經驗及循證醫(yī)學為主的學術建議，時效性很強，個體化原則體現(xiàn)較充分，在我國醫(yī)生基本上也將其看作指南來參考。本文也是如此。

1.2.5 證據(jù)檢索和系統(tǒng)評價

指南編寫委員會在廣泛征集專家意見和多輪討論后，編寫組專家首先對指南中的主要內容和核心問題進行系統(tǒng)文獻檢索。需根據(jù)制定的檢索策略進行系統(tǒng)文獻檢索，并采用Newcastle-Ottawa量表和Cochrane協(xié)作網偏倚風險評價工具分別對觀察性研究和RCT進行研究質量評價。目前國內外通用的指南推薦類別及證據(jù)級別見表1和表2[3-4]。

表1 指南推薦類別

表2 指南證據(jù)級別

2 個體化治療是指南的現(xiàn)實補充

指南是基于學界共識，以生物、醫(yī)療界眾多科學的研究成果及數(shù)據(jù)分析為基礎，所以指南本身有科學的基本面為其背書，信任也就隨之產生，這是后續(xù)各種操作的基礎。但是科學不是全面，還需要個體化為其進行補充，因此個體化的重要性毋庸贅言。

就指南而言，臨床醫(yī)務人員對指南的迷信般應用，很容易放大指南的醫(yī)療作用，并對此帶來的負面作用不知所措，結果很容易事與愿違。從技術角度分析，指南確實帶來了臨床診療的便利，特別是在指導新入職醫(yī)生臨床工作中的作用方面確實是不可比擬的，但是面對龐雜的醫(yī)療問題、復雜的人體變化，單單依靠指南的內容就太過盲目、草率了。如何在指南優(yōu)勢的影響下還能更高效拓展醫(yī)療行為，這可能需要醫(yī)者將眼光延伸至個體化的問題。

就個體化而言，應該是臨床指南的現(xiàn)實補充及其內涵的伸展、落地。指南不可能將臨床所有的情況都包羅進去，而且在實施過程中的動態(tài)變化也會根據(jù)不同情況而決定。指南的時間性和空間性限制都需要個體化的應用進行補充。在個體化中，不僅要思考時間空間的關系，還要將二者的動態(tài)性考慮進去。

2.1 指南應用中的個體化治療

指南的產生是以相同疾病患者的大數(shù)據(jù)為基礎，經過一定的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、試驗誕生的專家共識，而很多臨床治療矛盾是指南中并沒有包括進去的。以心血管疾病為例，所有的冠心病包括穩(wěn)定型冠心病和急性冠脈綜合征[不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)、STEMI]都要進行抗栓治療，這是矛盾的普遍性。但指南又要考慮冠心病的類型不同，分別提出了穩(wěn)定型冠心病患者抗栓治療指南、急性STEMI診斷和治療指南、急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議、ESC心肌血運重建指南、高齡患者抗血小板治療中國專家建議、溶栓治療患者抗血小板治療中國專家建議，在心肌血運重建指南基礎上又提出了非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation-acute coronary syndrome,NSTE-ACS)和STEMI行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)后抗血小板治療方案，在抗凝治療中又提出了冠心病合并房顫PCI術后抗栓治療方案與瓣膜病合并冠心病PCI術后抗栓治療方案，并提出了不同抗凝藥物的應用。在“急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議”中分別提出了高齡患者的抗血小板治療、溶栓治療患者的抗血小板治療、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療、肺栓塞(或靜脈血栓栓塞癥)患者的抗血小板治療、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者抗血小板治療、近期消化道出血病史患者的抗血小板治療、糖尿病患者的抗血小板治療、合并腎功能不全患者的抗血小板治療、合并痛風/高尿酸血癥患者的抗血小板治療、缺鐵性貧血患者的抗血小板治療、低血小板計數(shù)患者的抗血小板治療、冠狀動脈旁路移植術及非心臟外科手術圍術期患者的抗血小板治療，其中在近期消化道出血病史患者的抗血小板治療專家建議中雙聯(lián)抗血小板治療(double antiplatelet therapy,DAPT)期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎上，應權衡出血和缺血風險后決定是否停用抗血小板治療及何時恢復抗血小板治療。輕度出血無需停用DAPT，如有明顯出血(血紅蛋白下降>3g或需要住院治療，但未引起血流動力學紊亂)，可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復抗血小板治療，一般3天～5天后恢復氯吡格雷，5天～7天后恢復阿司匹林。服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12受體抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷[5]。

盡管有以上指南規(guī)定，但是個體差異也很大。有一位STEMI的PCI術后的患者正在進行DAPT治療期間，由于突發(fā)牙痛，藥物治療無效需拔牙治療，遵醫(yī)囑要求該患者停用阿司匹林及氯吡格雷，沒有住院進行個體化出血與凝血的評估，在停藥第三天準備拔牙手術前一天，患者在家中睡眠的過程中突發(fā)急性心肌梗死死亡，雖然相關指南以及相關外科手術提出了不停用、減量或停用抗血小板治療的時間及方案，但這僅僅是對大多數(shù)而言的普遍性，每個人有其特殊性，包括年齡、性別、體重、臟器功能(尤其是肝腎功能)以及藥物間的相互作用，結合這些特殊性進行出血和凝血評分，根據(jù)每個個體評分來綜合考慮術前抗栓藥物的不停用、減量或停用和術后的恢復應用時間、劑量、種類，判斷整個過程的連續(xù)性和重要性?；剡^頭來看如何對這個患者制定個體化診療方案，首先應該對該患者的出血風險可能性進行評估，可應用的是CRUSADE評分和出血風險評級[6],見表3和表4。

表3 CRUSADE評分

表4 出血風險評級

同時，也要對該患者進行臨床缺血高危因素的評估，見表5；對在抗栓治療中合并出血的預測因素評估，見表6。

表5 臨床缺血高危因素

表6 抗栓治療合并出血的預測因素評估

在對上述出血、凝血風險充分評估后，選擇個體治療方案：口腔外科醫(yī)生與心內科醫(yī)生以及血液科醫(yī)生共同制定圍手術期治療方案，建議患者住院根據(jù)危險評分來決定抗栓藥物的應用，拔牙這種出血量少的手術絕大多數(shù)專家認為可以不停用抗血小板藥物，這樣就可以避免上述悲劇的發(fā)生。

2.2 指南完善中的治療方案個體化

科學發(fā)現(xiàn)是隨著時間及研究深入不斷深化的，也就是說醫(yī)者或是醫(yī)學科研人員會對某些醫(yī)療情況存在一定的空窗期。這個空窗期也是醫(yī)者進行個體化治療的的原因。

“2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”在溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3h～24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療(Ⅱa，B)。而在臨床實踐過程中，不斷有循證醫(yī)學發(fā)現(xiàn)溶栓再通后左主干嚴重狹窄的病變不進行血管造影，容易在住院期間造成心力衰竭、心源性休克、心臟驟停，因此，在“2019年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”中提出溶栓成功的患者應在溶栓后2h～24h內常規(guī)行直接PCI策略，即急診冠狀動脈造影后，根據(jù)病變特點決定是否干預梗死相關血管(Ⅰ，A)[7-8]。根據(jù)新出現(xiàn)的臨床循證醫(yī)學證據(jù)溶栓成功者于3h～24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療由(Ⅱa，B)變成(Ⅰ，A)。

“2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”中提出，綜合分析臨床因素和實驗室測定結果，有利于檢出直接PCI時發(fā)生無復流的高?；颊遊9]。應用血栓抽吸導管(Ⅱa，B)、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(Ⅱb，B)有助于預防或減輕無復流[10-12]。對于嚴重無復流患者，主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation,IABP)有助于穩(wěn)定血液動力學[13]。

“2019年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”中提出，冠狀動脈內血栓負荷大時可考慮應用血栓抽吸(Ⅱb，C)。STEMI直接PCI時易發(fā)生慢血流或無復流，應避免支架置入后過度擴張；冠狀動脈內注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉或腺苷等藥物有助于預防或減輕慢血流或無復流(Ⅱa，B)。嚴重無復流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學[14]。

不難看出，由于臨床經驗以及臨床研究的證據(jù)不斷出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)常規(guī)血栓抽吸導管并不能改變STEMI患者的遠期預后，因此，“2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”中應用血栓抽吸導管由原來的(Ⅱa，B)改成(Ⅱb，C)?！?015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”中冠脈內注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物有助于預防或減輕無復流(Ⅱb，B)，通過后來的循證醫(yī)學和臨床研究，在2019年提出“動脈內注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉或腺苷等藥物有助于預防或減輕慢血流或無復流(Ⅱa，B)”。

2.3 與指南標準不一樣的治療目標

隨著我國進入老齡化社會(60歲以上的人數(shù)占總人口超過15%，65歲以上的人數(shù)占總人口超過10%)，老年心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，那么老年心血管病的診斷和治療也有其特殊性，以高血壓防治指南來說，老年人與其他成年人在指南中的共性(普遍性)是血壓的綜合管理其措施是一致的，包括低脂低鹽低糖飲食，心理平衡，選擇Ⅰ類降壓藥物，依從性要好，動態(tài)監(jiān)測，控制心血管病其他危險因素，包括血糖、血脂、肥胖、吸煙等[15]。但老年人高血壓有其特點(特殊性)，多見于收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動大、直立性低血壓，常合并餐后低血壓、血壓晝夜節(jié)律異常，常與多種疾病并存，并發(fā)癥多，白大衣高血壓、繼發(fā)性高血壓容易漏診，因此，在治療上要根據(jù)其特殊性進行個體化治療，在降壓目標上成年人在140/90mmHg以下，老年人可以適當放寬到150/90mmHg以下，在血糖控制上糖化血紅蛋白也可以適當?shù)胤艑捴?.0%以下。

一位體重100多公斤的男性高血壓患者，血壓持續(xù)在160～180mmHg/110～120mmHg，引起頭疼、頭迷、乏力，按照“中國高血壓防治指南2018年修訂版”[15]，應用一線降壓藥物，鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體拮抗劑聯(lián)合應用1個月以上，也是堅持指南指導的普遍性，血壓降低幅度較小，仍在150～170mmHg/100～110mmHg，頭迷、乏力不見明顯緩解，到醫(yī)院就診后仔細詢問病史、查體及相關輔助檢查，發(fā)現(xiàn)這個高血壓患者有嚴重的睡眠呼吸暫停綜合征，這可能是其高血壓藥物治療不見明顯效果的主要原因，也就是這名患者的特殊性。囑患者堅持運動及飲食控制，綜合減肥措施，半年后體重下降30公斤，血壓也控制到140/90mmHg以下。

還有一位瘦小的高血壓患者，按照高血壓指南選擇三個一線降壓藥物聯(lián)合降壓，一個月后降壓目標沒有達到140/90mmHg以下，患者來醫(yī)院就診，仔細詢問病史、查體、輔助檢查以及24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，并進行廣泛焦慮問卷7項[16]，發(fā)現(xiàn)該患者夜間血壓偏高及重度焦慮癥，查頸椎正側、雙斜位X線片發(fā)現(xiàn)嚴重頸椎病，這個患者按照指南治療血壓不降的個體原因是頸椎病及焦慮癥，醫(yī)生在按照指南降壓的基礎上著重囑咐患者口服頸復康、低枕臥位、游泳、床上抬頭運動及頸部保健操，3個月后頸椎病癥狀減輕，并按照指南治療其焦慮癥，因為頸椎病緩解也有利于焦慮癥的治療，半年后血壓也達到130/80mmHg以下。

2.4 正確處理指南中未明確的個體化治療方案

心力衰竭是多種原因導致心臟結構和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征。China-HF研究[17]顯示，住院心力衰竭患者的病死率為4.1%。冠心病是引起心力衰竭的主要原因，尤其在合并房顫時，更容易發(fā)生心力衰竭，二者常同時存在，互為因果。在新發(fā)房顫患者中超過1/3患有心力衰竭，二者同時存在時死亡風險更高。筆者在臨床中遇到一位57歲冠心病患者，持續(xù)性房顫反復誘發(fā)心力衰竭到門診就診，診斷冠心病、持續(xù)性房顫、紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅱ級，按照“中國心力衰竭診斷和治療指南2018”，口服β受體阻滯劑，加用胺碘酮(Ⅱb,C)[18]，效果并不明顯，在追問病史過程中發(fā)現(xiàn)該患1年前陣發(fā)性房顫時自述口服穩(wěn)心顆粒曾經長時間控制過房顫發(fā)作，那么中藥穩(wěn)心顆粒對這個患者的房顫有一定的療效就是這個患者的特殊性，因此，在充分抗凝的基礎上就選用穩(wěn)心顆粒加上胺碘酮，進行24小時心電圖監(jiān)測隨訪，結果用藥1個月左右房顫轉為竇性心律，繼續(xù)減量維持加抗凝治療4個多月，房顫再也沒有發(fā)作，房顫不發(fā)作患者就沒有心力衰竭，病情穩(wěn)定后冠狀動脈造影顯示前降支狹窄60%～70%，選擇藥物保守治療包括戒煙限酒生活方式、低脂低糖低鹽飲食、適度運動，保持樂觀心態(tài)，堅持抗血小板治療、他汀藥物治療、β受體阻滯劑治療，隨訪3年至今正常工作和生活。

2.5 與指南基本條件不一致的人群治療

隨年齡的增長，老年人無功能脂肪組織增加、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)受體減少、肝臟膽固醇儲量增加等導致體內脂肪分解加速，為肝臟合成極低密度脂蛋白提供更多游離脂肪酸，引發(fā)高三酰甘油(triglyceride，TG)血癥、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)降低和小而密低密度脂蛋白增多，后者更易于轉化為氧化低密度脂蛋白，具有更強的致動脈粥樣硬化作用[19]。所以在高齡老年人中，血脂代謝異常與能量攝入增加的相關性較小，更多的是與能量消耗的減少有關[20]。并且高齡患者大多存在共病狀態(tài)，如糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺功能減低等多種疾病，這些疾病均可導致血脂代謝異常。

老年人在選擇他汀類藥物時首先要了解：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均具有脂溶性，是通過被動彌散進入肝細胞及非肝細胞。普伐他汀和瑞舒伐他汀具有水溶性，在有機陰離子轉運多肽協(xié)助下進入肝細胞，少量進入非肝細胞。老年人的他汀類首選親水性他汀類藥物(普伐他汀、瑞舒伐他汀等)以減少對肝臟和肌肉可能的影響[17]。其次，對于≥75 歲老年患者，不推薦常規(guī)應用他汀類藥物進行一級預防治療；但是，如果 75 歲患者以前具有一級預防的指征并已使用他汀類藥物，在年齡≥75 歲后視共病、營養(yǎng)狀態(tài)和不良反應等情況繼續(xù)或減量使用他汀類藥物。對于需要二級預防的≥75 歲患者，應將他汀類藥物作為二級預防的首選藥物，老年患者應從小劑量開始，逐漸合理調整劑量，定期復查轉氨酶及肌酸激酶水平。選擇性膽固醇吸收抑制劑的代表藥物為依折麥布，SHARP 研究[20]，≥70歲老年患者二級預防中應用依折麥布獲益更多，且耐受性好。一位82歲急性心肌梗死合并糖尿病的老年男性患者行PCI后，住院期間LDL 4.6mmol/L，總膽固醇(cholesterol,CHOL)6.7mmol/L,TG 2.2mmol/L，肝功能正常，根據(jù)上述指南及專家共識，術后醫(yī)生首選了瑞舒伐他汀鈣片降脂、穩(wěn)定斑塊治療?；颊?個月后門診復查，谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶均有3倍左右升高，且空腹血糖明顯升高，LDL 3.8mmol/L，CHOL 5.4mmol/L,TG 1.8mmol/L。雖然該患者的血脂水平呈下降趨勢，瑞舒伐他汀鈣片降脂有效，但患者出現(xiàn)服藥后肝酶升高3倍(肝酶主要是谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶)及血糖較前明顯升高，所以根據(jù)個體化情況，醫(yī)生將瑞舒伐他汀更換為依折麥布聯(lián)合血脂康按說明書口服降脂，同時給予口服保肝藥物。3個月后門診復查患者的血脂水平：LDL 2.8mmol/L，CHOL 4.6mmol/L,TG 1.7mmol/L，肝功能正常，血糖較前下降了1mmol/L，由此，醫(yī)生選擇繼續(xù)應用依折麥布及血脂康聯(lián)合降脂治療，目前患者血脂達標，血糖控制尚可，肝功能正常，無不良反應發(fā)生。

3 關于個體化的幾個問題

3.1 破解指南與實踐的差異

作為醫(yī)生在面臨患者時不但要了解、熟悉和掌握患者的大體診治目標和方向，更要了解、熟悉和掌握個體差異，包括患者的年齡、性別、體重、種族、遺傳、基因、居住地、家庭及社會背景、煙酒嗜好、飲食習慣、心理心態(tài)、運動、睡眠，患者入院時的癥狀、體征、各項輔助檢查以及既往史、藥物過敏史，同一類疾病在不同患者的表現(xiàn)不盡相同，抓住每個患者的個體特點進行針對性治療才能手到病除、立竿見影。

3.2 專業(yè)化與個體化并行不悖

無論是指南的共性，還是個體化的個性，最終都將方向集中在治療的安全性和有效性，治療的安全性與有效性不是醫(yī)療的全部，但卻是最重要的診療目標，是臨床工作者不能繞開的存在，面對臨床患者的實際問題與指南不符的時候，怎樣去盡責地完成救治工作實現(xiàn)安全和有效，這是臨床工作者不能回避的問題。

3.3 治療安全與有效是醫(yī)務工作主要目標

一位90歲老年女性患者，體重47.5kg，在靜息狀態(tài)下頻繁發(fā)作心絞痛，含各種藥物效果也不明顯，嚴重影響睡眠及日常生活，頻發(fā)心絞痛來醫(yī)院。根據(jù)癥狀、體征和輔助檢查被臨床診斷為NSTEMI，立即進行冠脈造影，造影提示左主干70%左右狹窄，嚴重鈣化，右冠狀動脈開口99%狹窄，右冠狀動脈粗大，前降支50%～60%彌漫性狹窄，伴有鈣化病變，回旋支60%～70%狹窄，伴有鈣化病變，根據(jù)病變情況SYNTAX評分大于34分。按照“高齡老年(≥75 歲)急性冠狀動脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識”應選擇心外科搭橋手術[21]，但是該患者高齡、女性、瘦小，嚴重心絞痛的“罪犯”血管是開口狹窄99%的右冠狀動脈，右冠狀動脈粗大，如果我們作為醫(yī)生考慮到把“罪犯”血管右冠狀動脈解決，其他血管均是鈣化穩(wěn)定型病變，可能就解決了90歲老人的主要供血問題。所以醫(yī)生決定結合患者的意愿和醫(yī)院心外科的水平綜合考慮，最后做急診PCI治療，按照“中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)”首先干預“罪犯”血管右冠開口及近端病變，置入支架術后右冠狀動脈開通[22]，患者心絞痛立刻消失，考慮左主干病變及前降支和回旋支病變都是嚴重鈣化病變、纖維化病變、穩(wěn)定性病變，狹窄程度沒有超過75%，選擇觀察療效后再決定是否干預，結果患者堅持戒煙限酒的良好生活方式，平衡的心理狀態(tài)，適度的運動，合理的膳食，聽從醫(yī)生的醫(yī)囑服用藥物，隨訪3年無心絞痛再發(fā)，左冠狀動脈并沒有按指南要求進行介入治療，這也是一個參考指南結合患者具體情況綜合考慮，平衡利弊以達到患者最大受益的又一個例子。

一位100歲的老年男性患者，陣發(fā)性心前區(qū)悶痛半年，持續(xù)性胸痛6小時，到某三甲醫(yī)院就診，診斷為冠心病、急性ST段抬高型下壁右室梗死，按照“高齡老年(≥75歲)急性冠狀動脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識”，該患者應該做急診PCI，但其一般狀態(tài)尚可，無血液動力學障礙，ST段雖然持續(xù)抬高6小時，但胸痛已經明顯緩解，既往無吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素，心臟彩超提示雖有下壁心室運動減弱但心功能正常，年齡超高齡，結合家屬和本人意愿，根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查綜合判斷，發(fā)病已超過6小時，無明顯胸痛，雖有ST段抬高，沒有按照指南要求做急診PCI，而是結合患者的個體情況綜合利弊，讓其進行藥物保守治療，在抗血小板、抗凝治療以及改善心肌供血，防止并發(fā)癥發(fā)生的基礎治療上，從心理、飲食、護理以及康復加上藥物對癥治療，患者度過急性期，并進行家庭康復治療，現(xiàn)已隨訪半年，無心絞痛發(fā)作以及并發(fā)癥發(fā)生，能夠進行日常的自理生活活動。具體問題具體分析，參照指南但不照搬指南，以患者的具體情況制定個體化治療方案，得到了最佳結果。

4 結語

臨床醫(yī)生根據(jù)循證醫(yī)學原則,對檢索得到的文獻進行評估分級,然后依據(jù)不同級別文獻的結論給出適當?shù)耐扑]意見。臨床指南應當是臨床問題的最佳醫(yī)療實踐的總結,理應成為臨床醫(yī)生實際工作的重要指導。臨床指南只有不斷總結、更新,才能真正起到作用。指南實質是大綜述，一種源于最新研究成果的總結給臨床醫(yī)生的大綜述。指南只是提供了一個框架性的建議，不可能包羅萬象，更值得注意的是，應該根據(jù)患者的個體化具體問題具體分析，擬定個體化治療措施，才能做到有的放矢、精準治療，避免醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故發(fā)生，指南在臨床實踐過程中具有指導性和參考性，患者的個體化治療更是醫(yī)生在臨床實踐工作中的重點。