田 輝 張晴晴

急診搶救室的患者具有發(fā)病突然、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點。患者及家屬往往無心理準(zhǔn)備，容易遭受心理上的打擊，引發(fā)焦慮恐慌等不良情緒。因此，在醫(yī)護(hù)過程中，應(yīng)當(dāng)注重人文關(guān)懷，即除了滿足患者醫(yī)療服務(wù)外，還要滿足患者精神、情感上的需求。近年來，隨著先進(jìn)診療技術(shù)的應(yīng)用人文關(guān)懷逐漸被冰冷的儀器所取代，給緊張的醫(yī)患關(guān)系留下隱患[1]。

1 急診搶救工作的特殊性

1.1 患者群復(fù)雜，醫(yī)護(hù)工作繁重

急診科作為24小時開診的科室面臨著更多的患者，輕重緩急不同病情的患者混雜在一起，患者之間本身就容易感染緊張恐懼、急躁易怒、悲觀絕望的不良情緒。同時醫(yī)護(hù)工作繁重，往往集中精力于搶救室危重患者，每天面對大量帶有不良情緒的輕癥患者及患者家屬訴求，容易產(chǎn)生麻痹心理，留下安全隱患。

1.2 醫(yī)患心理壓力大

“搶救”這個詞無論對于患者、家屬，還是一個健康人來講，本身就可以產(chǎn)生心理上的沖擊。高度緊張的搶救人員、求醫(yī)心切的家屬、恐懼焦慮的患者同處于搶救室時，不良的情緒可想而知。

2 不同危重患者的人文關(guān)懷策略

搶救室危重患者依病因可大致分為車禍外傷、慢性病急性發(fā)作、酗酒斗毆、自殺四大類。較普通患者，危重患者常表現(xiàn)出一些特殊的心理反應(yīng)，緊張、焦慮、躁動、恐慌、淡漠等[2]。

2.1 車禍外傷患者

近年來，隨著社會的發(fā)展車禍外傷以多發(fā)傷、群體傷多見，病情嚴(yán)重，事發(fā)突然，易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理打擊。某市高速公路曾發(fā)生多車首尾相撞的重大交通事故，部分車輛起火，十余人不同程度受傷。到處是斑斑血跡、散落的汽車配件，場面極其慘烈。因多數(shù)患者首次經(jīng)歷重大交通事故，鮮血直流的視覺沖擊、劇烈疼痛的嘶喊、緊急嘈雜的救援無不加重患者的驚慌和恐懼。呼嘯疾馳的120帶著十余名傷者陸續(xù)到達(dá)急診搶救區(qū)。筆者所在醫(yī)院急診醫(yī)護(hù)人員及時啟動應(yīng)急機制，呼叫支援，做到每位患者都有明確的責(zé)任醫(yī)護(hù)。

案例1：患者王某，女，既往高血壓病史。初步診斷為腦挫裂傷，頜面外傷，多發(fā)肋骨骨折。患者來診時極其恐慌不安，不停地呼喊“大夫、護(hù)士，我不會死吧，快救救我，求求你了，我不行了……”在處置室給予緊急清創(chuàng)縫合，肋骨帶固定治療的同時，醫(yī)護(hù)給予心理上的安撫，患者不安的情緒略緩解。隨后轉(zhuǎn)入搶救室密切觀察。陌生的封閉環(huán)境，離開家人的陪伴，患者再發(fā)恐懼焦慮，急促地呼叫大夫、護(hù)士。監(jiān)護(hù)儀可見心率大于150次/分，血壓升致200/130mmHg，極易誘發(fā)心律失常、心衰、心腦血管意外等?；颊咝穆?、血壓變化與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，需要馬上調(diào)整患者心態(tài)，避免焦慮、煩躁的不良情緒。緊急情況下給予降壓及鎮(zhèn)靜藥物后，患者情緒逐漸平穩(wěn)，血壓心率亦趨于正常。

老年患者基礎(chǔ)疾病多，抗壓能力差，來到醫(yī)院、搶救室的特殊環(huán)境中，往往產(chǎn)生陌生、恐懼、焦慮的不良情緒，對醫(yī)護(hù)人員依賴、求助，對每一句話都很敏感。因此，要做好解釋工作，耐心疏導(dǎo)，要把握好治療的分寸，處置操作規(guī)范輕柔，采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[3]。同患者多交談，緩解患者的恐懼焦慮，從而保持患者病情平穩(wěn)。

案例2：患者李某，男，系案例1患者王某的兒子，車禍司機。由于安全帶及氣囊的保護(hù)，患者頭面胸部未見明顯外傷?；颊咴V膝蓋疼痛，小腹部碰到方向盤下方。患者來院時煩躁不安，一名年輕的護(hù)士給予了積極的心理安撫，患者很快平靜下來。同時這位護(hù)士認(rèn)真負(fù)責(zé)地將這一情況告訴了高年資的大夫。大夫立即跑步到患者床旁，對患者腹部查體，發(fā)現(xiàn)了腹腔積液。立即將其送入手術(shù)室，最后診斷肝破裂出血。

患者煩躁不安是失血性休克早期表現(xiàn)，如果沒有豐富的臨床經(jīng)驗不能早期識別，工作上不能積極認(rèn)真，該患者很有可能會延誤病情，釀成無法挽回的后果。耐心細(xì)致的人文關(guān)懷彌補了年輕護(hù)士經(jīng)驗上的不足，高年資的大夫認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，立刻判斷出病因所在，避免了悲劇的發(fā)生。

案例3：患者劉某，女，系案例2患者李某的妻子，副駕駛位置。由于駕駛室玻璃爆碎，患者面部多發(fā)傷口。雖無生命危險，但患者極其痛苦。

個體化人性化的醫(yī)療服務(wù)能提高患者的就醫(yī)感受?；颊呤悄贻p女性，考慮其日后工作及生活中的需要，及時請美容科進(jìn)行協(xié)助治療，通過采用可吸收縫線，新型膠布粘合傷口，無針孔內(nèi)縫合等技術(shù)，保住患者的面容。患者心存感激，出院后再次來院表示感謝。個性化的治療結(jié)合先進(jìn)的技術(shù)能更好地促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

案例4：患者張某，男，這次車禍的另一位患者，一位進(jìn)城返鄉(xiāng)的農(nóng)民?；颊哂覀?cè)股骨開放性骨折，堅決拒絕手術(shù)治療。醫(yī)護(hù)人員及時了解到患者常年務(wù)農(nóng)，經(jīng)濟困難的情況后，申請綠色通道給予治療?；颊唠x院時，堅決要簽下欠條，三年后患者還清欠款并送來了“救死扶傷”的錦旗。

近年來，雖然醫(yī)療保險、合作醫(yī)療的推進(jìn)實施，減輕了部分患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但面對危重病時仍會碰到超出患者承受能力的情況，因此，急診科都設(shè)有綠色通道，先搶救治療后付費。人文關(guān)懷不單純是語言上的安撫，需要真正地以患者為中心，挽救生命，解決患者的困難。

患者家屬是搶救過程中的重要組成部分，協(xié)助轉(zhuǎn)運傷員、提供病史、繳費、取報告等工作。同樣存在煩躁焦慮的問題，尤其有些年輕的家屬剛到搶救室時異常激動，經(jīng)常會出現(xiàn)抓搶正在工作中的醫(yī)護(hù)的情況，甚至有威脅醫(yī)護(hù)的過激行為，“搶救成功謝謝你，搶救失敗就要你償命”。對這種情況一定要積極做好溝通，學(xué)會尊重家屬的合理訴求，及時給予安撫及疏解，制定針對性的治療方案，有序處理，從而避免矛盾激化[4]。

2.2 慢性病急性發(fā)作患者

慢性病急性發(fā)作的患者及家屬多有反復(fù)多次搶救的經(jīng)歷，恐懼、惶恐情緒反而較輕?；颊咄憩F(xiàn)出相當(dāng)?shù)哪褪芰?，不適主訴較首次搶救患者明顯減少。家屬表現(xiàn)似乎有些淡漠，反而與醫(yī)護(hù)的緊張形成對比。家屬通常告知醫(yī)護(hù)，患者的病情與平時差不多，今天略顯加重，表現(xiàn)出簡單處理下他們就離院的想法。

案例5：患者王某，男，高血壓病史30余年，依從性差，不按規(guī)律服藥，曾因高血壓危象多次于搶救室治療。本次以高血壓頭痛來診，測血壓210/130mmHg，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心高血壓急癥的發(fā)生。讓患者靜臥休息，不可亂動?；颊邊s四處活動，全無驚恐之意，“我好幾次這樣了，沒事，吃了你們這么多年的藥，花了我那么多錢，也沒治好我的病，再吃藥我的肝就壞了，能不吃就不吃?！被颊哒J(rèn)為不能根治高血壓的治療就是無效的，這是患者不能配合治療的根源。對治療上的抵觸，血壓控制不佳產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，或血壓控制良好，突發(fā)精神刺激停服、減服藥物，都可導(dǎo)致危象的發(fā)生。

對疾病認(rèn)識的偏差，長期服藥的經(jīng)濟壓力，每天吃藥的厭煩，甚至擔(dān)心吃藥的不良后果導(dǎo)致患者依從性差。在目前醫(yī)學(xué)尚不能根治高血壓的情況下，醫(yī)護(hù)亟需對患者進(jìn)行心理的疏導(dǎo)，提高患者對疾病的認(rèn)知，避免精神刺激，提高患者的用藥依從性[5]。

尿毒癥透析患者是另一個反復(fù)就診的慢性病群體。每周三次透析，控制飲食、飲水、活動受限、水腫、胸悶呼吸困難、皮膚瘙癢等長期病痛折磨構(gòu)成了他們的生活。對于危急值的化驗結(jié)果、不適的生活都表現(xiàn)出出奇的平靜。

案例6：患者張某，男，尿毒癥透析12年。一天白班要下班時，患者因胸悶來院。當(dāng)班大夫立即安排完善相關(guān)檢查并和夜班交接班后下班?；丶衣飞贤蝗皇謾C收到危急值，血鉀6.5mmol/L，高鉀血癥意味著隨時有心臟驟停的風(fēng)險。大夫立即返回醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)患者安靜地在候診區(qū)等待化驗報告?？吹郊奔泵γΨ祷蒯t(yī)院的大夫時，患者家屬都很驚訝地說，“謝謝你啊大夫，下班了還趕回來，沒事你放心吧，我好幾次高鉀了，都沒死，有一次比這還高，不太想去搶救室”。大夫耐心反復(fù)地告知高鉀的危害，最終將其送入搶救室監(jiān)護(hù)，降鉀治療，待其病情平穩(wěn)后才囑其離院。經(jīng)年累月的治療耗盡他們的精力及財力，也許看慣了太多的生死，很多的病友陸續(xù)離開人世，患者及家屬看著有些冷漠，治療上有些消極。年輕醫(yī)護(hù)往往感嘆世態(tài)炎涼?！斑@個家屬真差勁，就不能給患者好好治治嗎？”

作為醫(yī)護(hù)工作者我們要充分考慮到疾病背后的人及家庭，他們也需要一個有質(zhì)量的生活，切不可從道德的角度綁架甚至鄙視家屬，需要設(shè)身處地為患者及家庭著想[6]。

2.3 酗酒斗毆患者

案例7：患者王某，男，和朋友酒吧醉酒后與他人發(fā)生群毆，被酒瓶打傷頭部，鮮血直流來院。入院后醫(yī)護(hù)立即給予包扎止血，檢查治療?；颊咄槔钅匙砭茽顟B(tài)下對醫(yī)護(hù)人員指指點點，污言穢語，拒不服從醫(yī)護(hù)安排，場面極其混亂，干擾正常的醫(yī)療秩序。醫(yī)院安保人員進(jìn)行勸阻無效。此時另一群斗毆者追到醫(yī)院，兩伙人再次大打出手。醫(yī)護(hù)人員及時躲避，搶救室很多重要設(shè)備被損壞。警察及時趕到現(xiàn)場對他們進(jìn)行治安處罰。

酗酒及斗毆的患者往往煩躁、易怒、有攻擊傾向、容易發(fā)生暴力行為。近年來雖然法制逐漸健全，但勸酒、灌酒的現(xiàn)象仍然存在。醉酒者、斗毆者往往污言穢語，極易被激惹，稍有不滿意就謾罵、打砸、言語恐嚇，甚至動手攻擊醫(yī)護(hù)人員，搶救區(qū)發(fā)生攻擊事件風(fēng)險較高，攻擊類型多樣[7]。近年來傷醫(yī)、辱醫(yī)事件時有發(fā)生，對醫(yī)護(hù)人員造成心理應(yīng)激，上班時擔(dān)心受到攻擊和傷害、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。近來平安醫(yī)院的建設(shè)逐步推開，筆者所在醫(yī)院急診區(qū)開設(shè)了警務(wù)室常駐警務(wù)人員，法制宣傳教育也逐漸普及，不法行為明顯減少。

2.4 自殺患者

自殺患者以服藥多見。該類患者多有慢性病史、精神病史或急性的精神刺激。長期折磨耗盡了患者生活的信心和希望。

案例8：患者王某，女，21歲，1型糖尿病18年。從幼兒開始進(jìn)行胰島素治療，長期皮下注射、代謝異常造成腹部皮膚板結(jié)及面容肢體的發(fā)育異常，沒有正常的生活，沒有正常的容顏。該患曾因糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥反復(fù)多次入搶救室治療。每每就診都要問及目前糖尿病治療的新進(jìn)展。患者對健康充滿了渴望，希望能有一個正常人的生活。每次醫(yī)生都鼓勵她、安慰她、告訴她要堅信醫(yī)療技術(shù)一定會有突破，根治糖尿病，還她一個健康的生活。但不幸的是，在她21歲的一個夜晚，她服藥自殺了，120將其送到搶救室。醫(yī)生沒能挽救她的生命，最后一次的治療沒有一句話，沒有她的一點聲音……

如果醫(yī)生不能治療她軀體的疾病，至少可以從精神上安慰她、幫助她，軀體之外的精神也需要醫(yī)護(hù)的呵護(hù)。特魯多醫(yī)生的墓志銘也許就是為了幫助這樣的患者：“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”[8]。

案例9：患者李某，女，30歲。因口服各類藥物50余片來院。無明顯的有毒藥品，來院及時，給予催吐洗胃后，沒造成大的傷害。當(dāng)問及病史是否結(jié)婚懷孕時?；颊邩O其傷感，告訴醫(yī)生說，“該結(jié)婚的年齡卻沒有結(jié)婚，陪我來醫(yī)院的是我男朋友，離開醫(yī)院我們就要分手了”。患者很傷感、淡漠，就診時間短暫，一時不知道如何進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

精神治療是個長期的過程，學(xué)會情緒管理，增加心理咨詢、心理指導(dǎo)的社會服務(wù)，多方面協(xié)同配合爭取早期治愈自殺傾向的患者。

3 討論

人文關(guān)懷、以人為本,體現(xiàn)的是對人、人類社會生存發(fā)展的關(guān)心[9]。人文關(guān)懷要以患者為中心，幫助患者、尊重患者、鼓勵患者、滿足患者各方面的需求。搶救室工作壓力高、強度大，環(huán)境封閉壓抑，而且還要面對焦慮煩躁的家屬，醫(yī)護(hù)人員同樣存在心理問題，也需要人文關(guān)懷的干預(yù)[10]。改善醫(yī)療環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，改善患者的就醫(yī)體驗，讓醫(yī)患共同面對疾患的伊始就有一個好的心理狀態(tài)。