史文松 胡玉綴 常國(guó)濤 楊志強(qiáng) 楊玉倫 趙曉剛

隨著環(huán)境污染、食品問(wèn)題泛濫、生活節(jié)奏加快等,近些年癌癥的發(fā)病率和死亡率逐漸升高,社會(huì)對(duì)腫瘤的關(guān)注度明顯提高,世界范圍內(nèi),肺癌仍然是導(dǎo)致癌癥高發(fā)病率和高死亡率的主要原因。2018年,新增210萬(wàn)肺癌病例(占總癌癥病例的11.6%)，180萬(wàn)死亡的癌癥病例中,接近1/5(18.4%)死于肺癌[1]。肺癌篩查越來(lái)越被重視、人們健康體檢意識(shí)的日益增強(qiáng)、低劑量薄層CT體檢的廣泛應(yīng)用、人工智能的影像篩查應(yīng)用等因素作用下,臨床發(fā)現(xiàn)了越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)患者。

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)這個(gè)概念在1984年由O'Brien首先提出,雖篩查出的肺結(jié)節(jié)患者中約96.4%是良性的[2],但絕大多數(shù)中晚期肺癌都起源于肺結(jié)節(jié)。在肺結(jié)節(jié)階段鑒別診斷出是否為早期肺癌顯得尤為重要。肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別屬臨床難題,很多肺結(jié)節(jié)患者需要長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪,方可診斷明確。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后的焦慮心理、CT篩查的放射性損傷、人們對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不足等方面均是肺結(jié)節(jié)隨訪過(guò)程中面臨的困惑。

1 肺結(jié)節(jié)患者隨訪過(guò)程中的心理問(wèn)題

當(dāng)醫(yī)師對(duì)肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別困難或遇見“惰性腫瘤”時(shí),患者常會(huì)陷入“復(fù)查-無(wú)變化-再次復(fù)查”的隨訪循環(huán)中,當(dāng)肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)變化需要臨床干預(yù)時(shí),治療方案也會(huì)面臨選擇問(wèn)題,患者大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理問(wèn)題。

1.1 良惡性診斷焦慮：“我的肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性”

盡管發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)人群中僅不到4%是惡性的,但發(fā)現(xiàn)后的心情都是比較讓人糾結(jié)的,肺結(jié)節(jié)已然成為患者情緒困擾的常見原因之一。Koroscil等[3]對(duì)101名肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，有60.4%(61/101)每月至少擔(dān)心一次肺結(jié)節(jié),17.8%(18/101)每天都擔(dān)心其結(jié)節(jié)。Li等[4]對(duì)201例初次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者的情緒進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，59.3%(108/182)肺結(jié)節(jié)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮癥,呼吁醫(yī)生加強(qiáng)與患者的溝通,盡可能減輕患者的不良情緒。肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷是臨床難題,目前一般是以胸部薄層CT的影像學(xué)特征及隨診對(duì)比變化進(jìn)行評(píng)估為主,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography computer tomography,PET-CT)、人工智能輔助診斷、血清抗體、腫瘤標(biāo)志物、循環(huán)腫瘤細(xì)胞等為輔。當(dāng)肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別困難時(shí),不同醫(yī)生的臨床診斷往往更有差異性,也更易引起患者焦慮。

對(duì)我國(guó)城市居民假設(shè)本人或直系親屬被確診為癌前病變/癌癥的治療態(tài)度的研究發(fā)現(xiàn),90%以上的受訪者選擇積極治療,尤其是擁有較好的職業(yè)和家庭年收入的人群腫瘤早治療意識(shí)更高[5]。筆者之前研究表明:對(duì)于患者<65歲、吸煙、男性、原發(fā)腫瘤直徑>1cm、雙肺下葉的中央型腫瘤、非純磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodules,GGN)(實(shí)性成分>50%/實(shí)性成分>0.5cm)、非鱗癌患者、術(shù)前癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)升高、病理提示微乳頭成分時(shí),均需要注意其易轉(zhuǎn)移的傾向,在術(shù)前評(píng)估和外科干預(yù)時(shí),更廣泛的評(píng)估和更“激進(jìn)”的治療促進(jìn)此類患者獲得更佳的預(yù)后[6]。但積極治療的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)另一個(gè)弊端:某些患者更容易出現(xiàn)過(guò)度焦慮！

案例1:男性,30歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)1月”就診,1個(gè)月前單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié),呈實(shí)性結(jié)節(jié),大小約8mm,邊界尚清,呈三角形。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師不能排除腫瘤性病變,攜帶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院影像光盤來(lái)診,醫(yī)院根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和三維重建結(jié)果考慮肺內(nèi)淋巴結(jié)。需注意的是臨床溝通時(shí)一般沒(méi)有取得病理學(xué)診斷,均是以影像學(xué)特征和臨床經(jīng)驗(yàn)為主,沒(méi)有醫(yī)生會(huì)確定100%良性病變,所以有些患者仍存在過(guò)度焦慮。

綜上,筆者建議:(1)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)該到正規(guī)三甲醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估、隨訪,留存好初始的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(digital imaging and communications in medicine,DICOM)格式原始圖像資料,方便后期復(fù)查對(duì)比觀察;(2)應(yīng)認(rèn)識(shí)到大多數(shù)肺部GGN發(fā)展緩慢、腫瘤性肺部實(shí)性結(jié)節(jié)發(fā)展較快；(3)良惡性鑒別困難時(shí)給肺結(jié)節(jié)一定時(shí)間的隨訪來(lái)動(dòng)態(tài)觀察變化,進(jìn)一步看清其真面目,并不會(huì)耽誤病情,無(wú)需過(guò)度焦慮。

1.2 隨訪時(shí)間焦慮：“我的肺結(jié)節(jié)需要多久復(fù)查”

當(dāng)初次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí),除非典型的惡性結(jié)節(jié),臨床醫(yī)師一般是根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、CT值、影像學(xué)特征等評(píng)估后決定隨訪時(shí)間,如3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月或1年復(fù)查等。需注意的是臨床指南要求隨訪的時(shí)間略有差異,以孤立性純GGN為例,如美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南(2020.V6)建議<6mm無(wú)需做進(jìn)一步檢查,≥6mm建議6個(gè)月～9個(gè)月進(jìn)行CT檢查,未發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)或?qū)嵭猿煞值母淖?后每2年進(jìn)行CT檢查，共5年。2019版《肺癌篩查與管理中國(guó)專家共識(shí)》建議≤5mm時(shí)6個(gè)月影像隨訪,>5mm且≤10mm時(shí)3個(gè)月影像隨訪,>10mm時(shí)活檢或外科切除。另臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)知不同可能導(dǎo)致其對(duì)同一個(gè)肺結(jié)節(jié)的判斷不一致,更易出現(xiàn)臨床決策沖突,患者或因過(guò)度焦慮自行增加隨訪頻率。

目前來(lái)講,各大指南對(duì)肺結(jié)節(jié)的隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為5年,基于Lee等[7]研究發(fā)現(xiàn)直徑<6mm且穩(wěn)定5年以上的GGN仍然有惡變的可能,建議隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至10年,未來(lái)需要探究的因素還很多。

案例2:女性,46歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)1月余”就診,1月余前因外傷碰撞后胸痛行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺上葉6mm純GGN,CT值約-460Hu,建議3個(gè)月后復(fù)查,但患者因過(guò)度焦慮1個(gè)月后復(fù)查,攜帶2次CT就診,查看資料后未見明顯變化,考慮肺原位癌可能性大,兩次CT間隔時(shí)間太短,參考價(jià)值有限,給出6個(gè)月后再次復(fù)查的建議。

綜上,筆者建議:針對(duì)肺結(jié)節(jié)隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短,臨床指南推薦及臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)雖有差異,但在其基礎(chǔ)上隨訪一般是安全可行的,患者切勿因焦慮自行增加隨訪頻率。過(guò)于頻繁的CT隨訪對(duì)身體弊大于利。

1.3 圍治療期焦慮：“我的肺結(jié)節(jié)怎么治療”

肺結(jié)節(jié)僅是影像學(xué)診斷,導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的疾病有很多:肺炎、結(jié)核、出血、炭末沉積、腫瘤等。大多良性肺結(jié)節(jié)不需要特殊治療,對(duì)于考慮腫瘤性病變的肺結(jié)節(jié)治療方案有很多:藥物治療、手術(shù)、立體定位放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)、射頻/微波/激光消融等。目前公認(rèn)的仍以手術(shù)切除為主,但心肺功能差無(wú)法耐受手術(shù)的患者,其他手段亦有其優(yōu)勢(shì),個(gè)體化選擇更為重要。

案例3:女性,75歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)1月”入院,其中右肺上葉18mm×10mm部分實(shí)性結(jié)節(jié)和左肺下葉15mm×10mm結(jié)節(jié)均考慮早期腫瘤性病變?；颊呷朐壕C合評(píng)估后提示:肺功能偏差,經(jīng)鍛煉、霧化改善氣道情況后稍改善,其中右肺上葉結(jié)節(jié)行手術(shù)治療,術(shù)后病理提示浸潤(rùn)性腺癌;3個(gè)月復(fù)查時(shí)患者肺功能基本恢復(fù),但綜合考慮二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,與家屬商議共同決策后左肺下葉結(jié)節(jié)行射頻消融治療,恢復(fù)良好后出院。

圍治療期焦慮已然成為影響患者恢復(fù)的重要因素之一,文獻(xiàn)顯示影響肺結(jié)節(jié)患者術(shù)前焦慮抑郁的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)臺(tái)次、房間規(guī)格、經(jīng)濟(jì)情況、教育水平、糖尿病、關(guān)節(jié)炎[8]。研究表明，肺結(jié)節(jié)圍術(shù)期積極心理干預(yù),可降低患者術(shù)后焦慮,提高患者對(duì)疾病治愈的信心;使患者的心理預(yù)期與現(xiàn)實(shí)所能達(dá)到的最佳效果相一致,引導(dǎo)患者達(dá)到最好的心理狀態(tài)[9]。Koroscil等[3]對(duì)101名肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行分析還發(fā)現(xiàn):若就診之前提供肺結(jié)節(jié)相關(guān)資料供肺結(jié)節(jié)患者學(xué)習(xí)了解,有83.2%的患者焦慮得到改善；有95.0%的患者對(duì)其健康狀況的了解有所提高,理解度增加了1倍。因此,無(wú)論是醫(yī)生還是患者,醫(yī)患共同進(jìn)行商討、科普、溝通,從而進(jìn)行是否手術(shù)的決策至關(guān)重要。需注意盡量避免因焦慮而采取激進(jìn)的治療方案。

案例4:男性,46歲,因車禍致胸部外傷,住院期間檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉實(shí)性結(jié)節(jié),似見毛刺影、大小約13mm,邊界尚清,不排除腫瘤。患者過(guò)度焦慮要求手術(shù)治療,外傷基本穩(wěn)定后行手術(shù)治療,病理提示肉芽腫性炎。此類患者如果暫不手術(shù),短期復(fù)查結(jié)節(jié)可能消失、縮小,從而避免手術(shù)帶來(lái)的損傷。

綜上,筆者建議:(1)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,治療方案的選擇也越來(lái)越多,對(duì)此,患者和醫(yī)生的選擇要遵循有理、有利、有節(jié)的原則,求同存異,以患者利益為首要出發(fā)點(diǎn)。(2)腫瘤性肺結(jié)節(jié)以手術(shù)為首選,同時(shí)也需根據(jù)患者的個(gè)體化情況綜合評(píng)估,在醫(yī)患信息對(duì)等的前提下共同決策治療方案。

2 肺結(jié)節(jié)篩查隨訪過(guò)程中的放射性損傷

不同工種,不同人群,哪些人需要肺結(jié)節(jié)篩查？臨床上有普通CT、低劑量CT、薄層CT、高分辨CT、增強(qiáng)CT和PET-CT等,從廠家分有通用電氣公司、西門子、飛利浦、國(guó)產(chǎn)東軟和賽諾威盛等,隨訪時(shí)使用何種CT更合適呢?

2.1 肺結(jié)節(jié)篩查的利和弊：“我需要做肺癌篩查嗎”

我國(guó)肺癌防治聯(lián)盟根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況,將肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者:(1)吸煙≥400年支(或20包年),或曾經(jīng)吸煙≥400年支(或20包年),戒煙時(shí)間<15年;(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者);(3)合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者;(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者,尤其一級(jí)親屬家族史[10]。此外,還需考慮被動(dòng)吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。2011年,美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)[2]證明,經(jīng)低劑量螺旋CT(low-dose spiral computed tomography,LDCT)篩查后肺癌高危人群相關(guān)病死率下降20%。LDCT逐漸代替胸片作為肺癌早期篩查的方法成為人們的共識(shí),中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟也推薦對(duì)肺癌高危人群應(yīng)用LDCT進(jìn)行篩查[10]。2018年版《中國(guó)肺癌低劑量螺旋CT篩查指南》[11]建議篩查時(shí)采用螺旋CT容積掃描技術(shù),依據(jù)受試者體重,管電壓采用100KVp～140KVp;管電流<60mAs：總輻射暴露劑量≤5mSv。雖然可以通過(guò)降低管電壓、管電流、縮短曝光時(shí)間和使用迭代算法等方法降低輻射劑量,但仍然不能忽視CT帶來(lái)的放射性損傷的問(wèn)題。McCunney等[12]評(píng)估了長(zhǎng)期肺癌篩查計(jì)劃相關(guān)的放射線致肺癌的風(fēng)險(xiǎn)表明，長(zhǎng)期(20年～30年)的LDCT篩查可能會(huì)因累積輻射暴露而獨(dú)立增加除吸煙之外的肺癌風(fēng)險(xiǎn)。Brenner[13]研究表明，每年行LDCT的輻射暴露可導(dǎo)致肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加5.5%,因此，對(duì)于原本預(yù)計(jì)的肺癌低危人群不建議行肺癌篩查。流行病學(xué)研究表明，關(guān)于兒童暴露于CT掃描導(dǎo)致其白血病和腦部腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加的結(jié)果是一致的,并與掃描數(shù)量增加呈正比[14]。

綜上,筆者建議嚴(yán)格按照中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟制定的肺癌高危人群進(jìn)行篩查,盡量避免肺結(jié)節(jié)過(guò)度篩查及CT隨訪帶來(lái)的放射性損傷。

2.2 肺結(jié)節(jié)篩查隨訪中CT選擇：“什么CT最合適”

LDCT作為推薦被用于肺結(jié)節(jié)篩查,但肥胖患者行LDCT獲得的圖像無(wú)法分辨肺結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)特征而飽受詬病。此時(shí),分辨率更強(qiáng)、可看清肺結(jié)節(jié)細(xì)小結(jié)構(gòu)的高分辨CT便體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。大多數(shù)平掃CT就足以判斷肺結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu),但當(dāng)需要區(qū)分肺結(jié)節(jié)的血供及是否攝取造影劑時(shí)可行增強(qiáng)CT進(jìn)一步評(píng)估。PET-CT可評(píng)估肺結(jié)節(jié)的代謝情況,其最大化標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value,SUVmax)對(duì)非純GGN良惡性鑒別有一定幫助。因薄層CT(1mm)比普通CT(5mm)獲得更多的信息而作為臨床推薦用于肺結(jié)節(jié)篩查及隨訪,但需要獲取越薄的圖像也會(huì)帶來(lái)更多的放射性損傷,1mm左右多已可滿足臨床需求。

現(xiàn)實(shí)世界中,肺結(jié)節(jié)患者鮮有考慮到篩查CT機(jī)器、設(shè)置及使用維護(hù)等導(dǎo)致的放射性損傷。王莉等[15]對(duì)比了國(guó)產(chǎn)東軟與國(guó)際主流CT設(shè)備胸部平掃影像質(zhì)量與輻射劑量,發(fā)現(xiàn)東軟128層螺旋CT對(duì)GGN邊界的勾畫能力次于雙源CT,但GGN的實(shí)性成分、分葉、毛刺、空泡、血管集束征及胸膜凹陷征的顯示能力相當(dāng),東軟CT輻射劑量低于東芝128層CT,高于雙源64層CT和通用電氣公司128層CT。這提醒CT設(shè)備和設(shè)置的差別也會(huì)帶來(lái)一定程度的放射性差異,國(guó)產(chǎn)CT也未必差于進(jìn)口CT。

綜上,筆者建議:(1)低劑量薄層1mm左右CT可用于肺結(jié)節(jié)篩查,但尚需根據(jù)患者體形及肺結(jié)節(jié)的情況個(gè)體化選擇;(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注意篩查CT機(jī)器的定期維護(hù)及低劑量篩查時(shí)機(jī)器設(shè)置的更新,盡量避免CT機(jī)器帶來(lái)的放射性損傷。

3 肺結(jié)節(jié)隨訪變化問(wèn)題：“我的肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)大了嗎”

在肺結(jié)節(jié)隨訪復(fù)查期間,肺結(jié)節(jié)的大小、CT值、行增強(qiáng)CT檢查時(shí)強(qiáng)化程度等變化,尤其是其大小變化的有或無(wú)是臨床醫(yī)師決定是否結(jié)束隨訪、采取干預(yù)措施的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)。可目前臨床大多采取手工測(cè)量的方式進(jìn)行評(píng)估,但手工測(cè)量不免存在一定程度的誤差。有研究表明，在肺實(shí)性結(jié)節(jié)中人工直徑測(cè)量的平均誤差為1.73mm,在GGN中為1.72mm,機(jī)器輔助半自動(dòng)測(cè)量為2.1mm[16-18]。目前，臨床大多采用以下標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷GGN是否生長(zhǎng):(1)結(jié)節(jié)直徑或?qū)嵭圆糠种睆皆黾映^(guò)2mm;(2)結(jié)節(jié)中出現(xiàn)新的實(shí)性成分[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人工智能代替手工測(cè)量時(shí),精準(zhǔn)評(píng)估肺結(jié)節(jié)的同時(shí)可減少不同觀察者之間測(cè)量肺結(jié)節(jié)直徑的手工測(cè)量差異[20]。隨著人工智能被用于肺結(jié)節(jié)的篩查和協(xié)助診斷等領(lǐng)域,肺結(jié)節(jié)評(píng)估的精準(zhǔn)性也越來(lái)越高,臨床醫(yī)師或可獲得更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)來(lái)支持臨床決策。但無(wú)論測(cè)量方法如何改進(jìn),患者每次行CT檢查時(shí)囑深吸氣,屏住氣行CT掃描時(shí)吸入氣體量的多少也對(duì)肺結(jié)節(jié)圖像的形成和其測(cè)量有一定影響,也要根據(jù)患者的體型、肺結(jié)節(jié)的位置采取高分辨率CT、不同體位掃描等個(gè)性化掃描的方式為臨床醫(yī)師提供更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。

案例5：男性,43歲,教師,以“體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)半年”就診于醫(yī)院門診,半年前體檢首次發(fā)現(xiàn)時(shí)胸部CT描述：右肺上葉前段可見一個(gè)7.6mm左右磨玻璃樣結(jié)節(jié)影,可見一血管穿行,CT值約為-560Hu；近期外院復(fù)查胸部CT描述：右肺上葉前段GGN,大小約8.7mm,與血管關(guān)系密切,CT值約-550Hu。根據(jù)結(jié)果考慮結(jié)節(jié)有所變化,因心情焦慮就診。詳細(xì)與患者溝通手工測(cè)量誤差的問(wèn)題后,考慮結(jié)節(jié)暫處于穩(wěn)定狀態(tài),建議9個(gè)月后復(fù)查。

案例6：女性,58歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉結(jié)節(jié)4年”入院,患者自發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后每年復(fù)查,此次就診時(shí)攜帶3張光盤就診,對(duì)比近期2次影像考慮變化不大,建議繼續(xù)隨訪。但對(duì)比最近一次影像和初次發(fā)現(xiàn)時(shí)的影像資料發(fā)現(xiàn),最初檢查為2mm層厚CT,近期復(fù)查為1mm層厚,雖有一定差異,但從CT上評(píng)估大小約增大3.6mm,CT值由-570Hu上升到-450Hu左右,考慮肺結(jié)節(jié)發(fā)生變化,建議外科干預(yù)。

綜上,筆者建議:(1)第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的影像資料尤為重要,需要留存好方便后期隨訪對(duì)比;(2)隨訪期間<2mm的變化基本可以忽略不計(jì);(3)短時(shí)間隨訪期間細(xì)微變化容易被人忽略,需與首次發(fā)現(xiàn)時(shí)影像對(duì)比變化;(4)人工智能應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)領(lǐng)域和肺結(jié)節(jié)的個(gè)性化掃描或可提供更精準(zhǔn)數(shù)據(jù)來(lái)支持臨床決策,值得臨床應(yīng)用。

4 肺結(jié)節(jié)診療過(guò)程中的藥物濫用問(wèn)題

臨床上經(jīng)?？梢姷?，對(duì)于肺結(jié)節(jié)良惡性難以鑒別時(shí),采用抗生素應(yīng)用2周,再間隔2周后復(fù)查,或療程口服中藥或者中成藥后復(fù)查的策略。各種指南也建議消炎無(wú)效的情況下對(duì)10mm以上的肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或者手術(shù)。因此，對(duì)于肺結(jié)節(jié)的診斷中采取試驗(yàn)性消炎用藥治療來(lái)判斷肺結(jié)節(jié)良惡性可行嗎？

4.1 抗生素濫用

抗生素是指由微生物(包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬)或高等動(dòng)植物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類次級(jí)代謝產(chǎn)物,能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。1928年Fleming首次發(fā)現(xiàn)了第一種抗生素(青霉素)以來(lái),隨著人類的進(jìn)一步探索研究,時(shí)至今日,全世界已發(fā)現(xiàn)了4 000多種抗生素。其中100多種在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有一定使用價(jià)值,挽救了無(wú)數(shù)患者的生命。但隨著人們對(duì)其濫用,又導(dǎo)致了更大問(wèn)題的出現(xiàn):抗生素耐藥,且細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重。2011年，世界衛(wèi)生組織呼吁“抗生素耐藥性,今天不采取行動(dòng),明天就無(wú)藥可用”,人類將面臨進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”的危險(xiǎn)。

對(duì)于肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷確實(shí)是臨床難題:對(duì)于GGN,很多疾病均可導(dǎo)致這樣的影像改變。細(xì)菌、病毒感染導(dǎo)致的炎性滲出是肺磨玻璃樣變最常見的原因。如發(fā)現(xiàn)肺GGN需結(jié)合病史及相關(guān)檢查,綜合評(píng)估對(duì)其進(jìn)行鑒別,臨床主要依靠結(jié)節(jié)的邊界是否清晰來(lái)判斷結(jié)節(jié)是否考慮局限性炎性可能。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié),良性可能性大于惡性,但一旦是惡性,往往已屬浸潤(rùn)性癌,且生長(zhǎng)較快。

臨床確實(shí)有個(gè)別患者使用藥物后結(jié)節(jié)消失的案例存在,所以當(dāng)對(duì)肺結(jié)節(jié)鑒別診斷困難時(shí),很多醫(yī)生和患者也會(huì)抱著試一試的態(tài)度去用抗生素。免疫力正常的健康人偶然體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是否需要抗生素的介入值得我們深思。試驗(yàn)性用藥也許會(huì)使得一部分感染性肺結(jié)節(jié)縮小、消散,但也潛在帶來(lái)抗生素濫用的危害。

案例7:女性,45歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)2周”為主訴就診于門診,胸部薄層CT提示右肺下葉結(jié)節(jié),大小約6cm,邊緣較清晰,已自行口服左氧氟沙星膠囊1周,現(xiàn)為復(fù)診來(lái)醫(yī)院,消炎無(wú)效。

Khokhar等[21]于2010年對(duì)293個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行了143次評(píng)估,發(fā)現(xiàn)在接受抗生素治療的患者中,結(jié)節(jié)得到改善的比例為33%,未接受抗生素的則為27%,二者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖提示我們使用抗生素治療后結(jié)節(jié)外觀有可能有所改善,但這些數(shù)據(jù)并不支持對(duì)肺結(jié)節(jié)患者使用抗生素,并且抗生素濫用帶來(lái)的危害可能會(huì)更大。

綜上,筆者建議:(1)肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷需要多學(xué)科會(huì)診,對(duì)于高度懷疑腫瘤性的病灶,權(quán)衡利弊,考慮是否手術(shù)活檢；(2)對(duì)于鑒別困難,難以辨別感染性與腫瘤性病變者,建議動(dòng)態(tài)隨訪為主,慎重考慮抗生素治療,需警惕肺結(jié)節(jié)診療過(guò)程中抗生素濫用的問(wèn)題；(3)有感染征象,具備各種血液檢驗(yàn)指標(biāo)異常的肺結(jié)節(jié)患者,可以考慮應(yīng)用抗生素。

4.2 中藥或中成藥濫用

臨床上可見很多如清肺散結(jié)湯、腫節(jié)風(fēng)等中藥或者中成藥用于治療肺結(jié)節(jié),從中醫(yī)的角度講,腫瘤的形成屬“痰、瘀、毒、虛”,因無(wú)形之正氣虛損,有形之實(shí)邪內(nèi)生而成,即以虛為本、以實(shí)為標(biāo)。許海柱等[22]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病位在肺,與肝、脾密切相關(guān),病機(jī)特點(diǎn)為肺經(jīng)郁熱,脾虛濕蘊(yùn),肝郁氣滯,痰毒內(nèi)結(jié),臨證重視調(diào)理脾胃及疏肝理氣。張曉梅等[23]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病因?qū)儆谕庑蚌捕倦[襲犯肺,其病機(jī)屬于氣滯、濕滯、痰瘀內(nèi)阻、肺氣虧虛、氣滯瘀痰膠結(jié)日益加重化毒則形成肺癌。治療上以益肺、化痰、散瘀、通絡(luò)為原則。

誠(chéng)然,中醫(yī)藥是中國(guó)傳統(tǒng)文化,屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),有著自身的一套理論體系和治療方法,在臨床工作中也有很大的應(yīng)用空間,對(duì)肺結(jié)節(jié)的診療也有其獨(dú)到之處,但不容忽視的是中藥的濫用在臨床中亦很常見,多數(shù)人認(rèn)為中藥取自天然,對(duì)人體無(wú)害、無(wú)殘留而忽略了藥害問(wèn)題,從而使中藥的不合理應(yīng)用現(xiàn)象日益嚴(yán)重,嚴(yán)重威脅到用藥安全。

眾多學(xué)者表示，中藥湯劑出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因有藥物因素、配伍不當(dāng)、藥物劑量過(guò)大、體質(zhì)差異、擅自用藥、療程過(guò)長(zhǎng)及其他因素, 呼吁臨床醫(yī)師在選用正確品種藥物并進(jìn)行規(guī)范炮制的基礎(chǔ)上,對(duì)不同體質(zhì)、不同疾病表現(xiàn)的患者進(jìn)行辨證施治,予以適當(dāng)劑量的藥物,進(jìn)行合理配伍,并嚴(yán)格遵守藥物特殊煎煮方法,中病即止。避免療程過(guò)長(zhǎng),勿過(guò)量服用,加強(qiáng)藥物使用不良反應(yīng)上報(bào)制度,與中成藥加工生產(chǎn)質(zhì)量可靠廠家建立長(zhǎng)期合作關(guān)系等方面，注意避免其毒副作用，以便更好地運(yùn)用于臨床疾病的治療[24-26]。

綜上,中藥或中成藥在肺結(jié)節(jié)診療中的有效性有待更多的研究證實(shí),臨床需避免過(guò)度濫用。

5 結(jié)語(yǔ)

肺癌篩查的普及,定會(huì)發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)患者。肺結(jié)節(jié)診療過(guò)程中醫(yī)患雙方也會(huì)面臨越來(lái)越多的挑戰(zhàn),患者也會(huì)面對(duì)更多的困惑。希望本文得到更多肺結(jié)節(jié)相關(guān)臨床一線工作人員和患者的認(rèn)同，理性認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)，加強(qiáng)肺結(jié)節(jié)相關(guān)知識(shí)及藥物應(yīng)用知識(shí)的學(xué)習(xí)、改善肺結(jié)節(jié)患者焦慮心理、嚴(yán)格按照高危人群進(jìn)行肺結(jié)節(jié)篩查、正確認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)及藥物的應(yīng)用。期望在臨床決策困難時(shí),在醫(yī)患信息對(duì)等的前提下,將醫(yī)患共同決策[27]應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)隨訪、診療的臨床實(shí)踐。