陳青平，李超雄

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122；2.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的39%，對(duì)于需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的踝部骨折患者，其手術(shù)方式及技巧已經(jīng)成熟，但累及Chaput骨折的成人踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，如果對(duì)其損傷不夠重視及治療不當(dāng)，則易造成術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳［1］。我科采用術(shù)前、術(shù)后中藥外治及內(nèi)服治療，術(shù)中切開(kāi)復(fù)位鋼板加螺釘內(nèi)固定，療效較顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》［2］：① 有明確的外傷史；② 踝部明顯腫脹，瘀斑，畸形伴活動(dòng)障礙；③ 骨折局部有壓痛、叩擊痛，可聞及骨擦音或有骨擦感；④ X線或CT檢查可明確骨折的部位、形態(tài)和類型（AO／OTA分型）。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］中外傷性骨折氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。骨折未連，局部瘀腫，疼痛拒按，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔薄黃，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡18～55歲，神志清楚；③ 閉合性單側(cè)下肢骨折，受傷時(shí)間在1周內(nèi)；④ 根據(jù)AO（OTA）分型，屬于B、C型的踝部骨折；⑤ 無(wú)手術(shù)禁忌證；⑥ 自愿參加本研究并簽署知情同意書，能按期復(fù)查且觀察資料完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 其他原因?qū)е碌牟±硇怨钦刍颊?；?開(kāi)放性骨折或合并神經(jīng)、血管損傷患者；③ 局部皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重張力性水泡，軟組織壞死的患者；④ 對(duì)中藥過(guò)敏或不接受中藥治療的患者；⑤ 合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能等原發(fā)性疾病者。

1.5 一般資料 選取2016年7月—2018年7月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科收治的累及Chaput骨折的成人踝關(guān)節(jié)骨折24例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各12例。觀察組男9例，女3例；年齡 21～54歲，平均（30.2±1.2）歲。 對(duì)照組男 8例，女 4例；年齡 19～52歲，平均（31.4±0.8）歲。2組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者入院后常規(guī)拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT三維重建協(xié)助診斷，了解骨折塊移位情況，確定分型及手術(shù)方式。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定聯(lián)合Chaput骨折螺釘固定。手術(shù)方法：① 患者全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯成功后取平臥位，大腿根部綁扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，止血帶充氣至50 kPa。②以踝部骨折為中心，于小腿前外側(cè)取縱行弧形切口，切開(kāi)長(zhǎng)12 cm，逐層切開(kāi)暴露斷端，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)背側(cè)皮支，將第三腓骨肌和趾長(zhǎng)伸肌向內(nèi)側(cè)輕輕拉開(kāi)，即可暴露Chaput骨塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛腓前韌帶部分撕裂，下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［4］。③ 清除骨折斷端血凝塊和嵌入軟組織，直視下手法牽引加復(fù)位鉗夾持骨折塊解剖復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定，Chaput骨折塊選直徑2.5 mm空心螺釘（廈門大博公司）內(nèi)固定，進(jìn)一步修復(fù)脛腓前韌帶。④ 腓骨骨折選擇鎖定鋼板及螺釘內(nèi)固定，其中以一枚螺釘垂直骨折線對(duì)骨折端行加壓固定。透視見(jiàn)外踝、Chaput骨塊均已復(fù)位，內(nèi)踝骨折亦已復(fù)位，經(jīng)皮克氏針臨時(shí)固定內(nèi)踝骨折，沿克氏針擰入一枚4.5 mm空心加壓螺釘（廈門大博公司）行斷端加壓固定。⑤C臂機(jī)透視見(jiàn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定。⑥ 電刀徹底止血，沖洗傷口，檢查傷口無(wú)活動(dòng)性出血，留置一條橡皮片，清點(diǎn)紗布及器械無(wú)誤，逐層修補(bǔ)縫合傷口。術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及維持電解質(zhì)平衡，抬高患肢及進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉等。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外敷、內(nèi)服治療。

術(shù)前內(nèi)服桃紅四物湯，組成：桃仁15 g，紅花15 g，熟地黃 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 15 g，白芍 15 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。外敷本院研制的“川黃乙”，組成：黃芩10 g，大黃10 g。取自制川黃乙20 g，按比例加入白醋調(diào)勻，涂抹患處，早晚各1次。術(shù)前1 d停用外敷中藥，局部清潔干凈。

術(shù)后內(nèi)服和營(yíng)止痛湯，組成：赤芍9 g，當(dāng)歸尾9 g，烏藥 9 g，川芎 6 g，蘇木 6 g，陳皮 6 g，桃仁 6 g，乳香 6 g，沒(méi)藥 6 g，木通 6 g，續(xù)斷 12 g，甘草 6 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。當(dāng)手術(shù)切口拆線達(dá)到Ⅰ期愈合，用本院中藥洗劑“骨與關(guān)節(jié)扭挫傷洗劑”熏洗，組成：桂枝10 g，海桐皮10 g，寬筋藤10 g，當(dāng)歸尾 10 g，艾葉 10 g，王不留行 10 g，路路通 10 g，骨碎補(bǔ) 10 g，花椒 10 g，紅花 10 g。 中藥加水煎煮20 min后，利用其產(chǎn)生的水蒸氣對(duì)患處進(jìn)行熏蒸，待其水溫下降至40℃時(shí)，將足踝浸入水中30 min。每日2次，可連續(xù)2周。

2.2 觀察治標(biāo)及方法

2.2.1 量表評(píng)分 比較2組術(shù)前、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［5］和踝與后足功能評(píng)分（ankle-hindfoot scale，AOFAS）［6］。

2.2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 比較2組住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間。出院指標(biāo)：手術(shù)切口干燥，愈合良好（已拆線）。愈合指標(biāo)：X線顯示內(nèi)固定在位，骨折解剖或接近解剖復(fù)位；有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，功能完全或基本恢復(fù)。

2.2.3 滿意度評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］，計(jì)算手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下 VAS評(píng)分的變化值（改善指數(shù)），比較2組門診隨訪滿意度。改善指數(shù)≥75%，非常滿意；75%＞改善指數(shù)≥50%，滿意；改善指數(shù)＜50%，不滿意。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s） 分

表1 2組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s） 分

注：與術(shù)前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 1 2 1 2術(shù)前7.0 0±0.5 0 6.8 0±0.8 0術(shù)后第2天5.4 0±0.3 0 4.5 0±0.5 0術(shù)后第2周4.1 0±0.2 0 1）3.8 0±0.4 0 1）2）術(shù)后第4周3.2 0±0.5 0 1）2.8 0±0.8 0 1）2）

3.2 2組術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分比較（±s） 分

注：與術(shù)前比較，1） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 1 2 1 2術(shù)前2 0.0 0±5.0 0 1 9.5 0±3.8 0術(shù)后第4周7 2.4 0±4.3 0 1）7 8.5 0±6.5 0 1）

3.3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）d

表3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）d

注：與對(duì)照組比較，1） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 1 2 1 2術(shù)前住院時(shí)間6.4 0±2.1 0 4.5 0±1.7 0 1）總住院時(shí)間2 0.4 0±9.1 0 1 7.3 0±8.7 0 1）臨床愈合時(shí)間9 0.9 0±2 1.7 0 7 8.7 0±2 0.3 0 1）

3.4 2組滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 2組滿意度比較（n，%）

4 討 論

Chaput骨折發(fā)生在脛骨干骺端的前外側(cè)部分，這是緣于脛骨干骺端從中部開(kāi)始融合，首先向內(nèi)側(cè)，然后向外側(cè)（女性為12～14歲，男性為15～18歲）［7］。 因此，在青少年年齡段，Chaput骨折很常見(jiàn)，因?yàn)槊劰沁h(yuǎn)端的外側(cè)即將融合，這使得脛骨遠(yuǎn)端脛腓韌帶（通常比骨骼強(qiáng)）無(wú)法在外旋轉(zhuǎn)損傷中破裂時(shí)被撕脫。因此，成人脛骨前下部分撕脫性骨折（而不是韌帶斷裂）成為罕見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)（Chaput骨折）［8］。

旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折很常見(jiàn)。它通常由骨質(zhì)和韌帶破裂組成，即外踝骨折，內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂和遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合破壞。后者通過(guò)后踝骨折或Chaput結(jié)節(jié)或下脛腓韌帶斷裂（后下脛腓韌帶，前下脛腓韌帶，骨間韌帶和骨間膜）發(fā)生［9］。在解剖學(xué)上固定韌帶聯(lián)合環(huán)是至關(guān)重要的，以避免在下脛腓聯(lián)合失調(diào)后出現(xiàn)不穩(wěn)定，慢性疼痛和關(guān)節(jié)炎的潛在后遺癥［10］。準(zhǔn)確的韌帶聯(lián)合固定是踝關(guān)節(jié)骨折良好功能預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

Chaput骨折常合并內(nèi)外踝骨折，均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨折面移位大于2 mm即行手術(shù)治療。手術(shù)切口的選擇常根據(jù)受傷情況而定，單一的Chaput骨折可選用前外入路，涉及雙踝、三踝甚至復(fù)雜的pilon骨折時(shí)，往往需要2個(gè)或3個(gè)切口，此時(shí)可酌情再選擇內(nèi)側(cè)切口、正中直行切口、踝后外側(cè)切口，解決踝關(guān)節(jié)的三柱問(wèn)題，術(shù)中不可忽略切口間的皮橋?qū)挾取ｕ钻P(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋少，皮膚延展性差，損傷后組織張力高，容易形成水泡或血泡，術(shù)后容易發(fā)生皮膚感染或壞死等問(wèn)題［11］。

治療旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折，解剖學(xué)方法強(qiáng)調(diào)通過(guò)碎片特異性固定和修復(fù)韌帶斷裂來(lái)恢復(fù)所有受傷部件，換句話說(shuō)，外科醫(yī)生“直接修復(fù)被破壞的東西并直接修復(fù)被撕裂的東西”［12］。通過(guò)這種方法，根據(jù)慣例固定外側(cè)和內(nèi)側(cè)踝骨折以恢復(fù)踝部解剖結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)方法的重點(diǎn)是通過(guò)內(nèi)踝、后踝和Chaput骨折的解剖固定實(shí)現(xiàn)的韌帶聯(lián)合的直接穩(wěn)定，以及如果三角韌帶破裂則修復(fù)三角韌帶［13］。在維持踝關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定中下脛腓聯(lián)合前韌帶的張力和完整性起著重要作用，研究表明Chaput骨塊常因下脛腓前韌帶的牽拉而移位［14］。我們認(rèn)為，損傷修復(fù)的決策、手術(shù)方法、固定順序和植入物的選擇取決于每個(gè)特定病例的骨折模式和軟組織狀況。最重要的原則是碎片特異性固定和修復(fù)韌帶斷裂，直接穩(wěn)定韌帶聯(lián)合，所以恢復(fù)Chaput骨折塊及下脛腓前韌帶的正常解剖對(duì)位在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上具有重要意義［15］。

骨折、軟組織扭挫傷屬中醫(yī)“骨折”“筋傷”范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫脹、疼痛是由于人體某部位受外力強(qiáng)烈作用，累及氣血經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致。正如《雜病源流犀濁》載：“跌仆閃挫，卒然身受，氣血俱傷病也”?；颊吖钦劬植繗庋軗p，瘀血停滯于經(jīng)絡(luò)，造成皮下瘀斑，張力性水泡，此時(shí)，患處皮膚條件差，過(guò)早的切開(kāi)手術(shù)治療會(huì)大大增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此延遲了手術(shù)時(shí)間。對(duì)此我們充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，通過(guò)中藥內(nèi)服外治，活血祛瘀，舒經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)軟組織腫脹消退［16］。

術(shù)前觀察組外敷“川黃乙”，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；大黃攻積滯、祛瘀涼血，共奏清熱、涼血、消瘀之功。內(nèi)服中藥湯劑桃紅四物湯是活血化瘀的經(jīng)典代表方劑，在骨折臨床中被廣泛使用。貫徹內(nèi)外兼治的原則，為骨折創(chuàng)造良好的軟組織條件，縮短手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后為進(jìn)一步減輕疼痛，消除腫脹，治以調(diào)和氣血、祛瘀生新、接骨續(xù)筋之法。配合中藥熏洗法，通過(guò)藥與熱的協(xié)調(diào)作用，使藥物直達(dá)病所，活血化瘀，理氣止痛，解痙消腫；熱能疏松腠理，增加和加快藥物的吸取，提高藥效。現(xiàn)代研究表明，中藥熏洗可通過(guò)溫?zé)岽碳ぃ纳蒲号c淋巴液的循環(huán)，利于血腫和滲出液的消散和吸收，起到止痛、消腫、解痙，減少粘連和促進(jìn)愈合的作用［17］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周和4周時(shí)，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后4周時(shí)，觀察組及對(duì)照患者的AOFAS評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，觀察組術(shù)前等待時(shí)間、總的住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間均低于對(duì)照組。結(jié)果表明：累及Chaput骨折的成人踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中修復(fù)Chaput骨折具有較顯著的臨床療效，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用內(nèi)服外治可縮短術(shù)前、術(shù)后患處腫脹時(shí)間，縮短術(shù)前等待時(shí)間，術(shù)后減輕患者疼痛癥狀，促進(jìn)早期踝部功能鍛煉，提高患者滿意度。